Patogenesi della nefrite interstiziale

La varietà di fattori eziologici rende ambigua la patogenesi della nefrite tubulointerstiziale.

Lo sviluppo della nefrite tubulointerstiziale postinfettiva è associato all'effetto delle tossine di microrganismi e dei loro antigeni sull'endotelio dell'interstizio capillare e sulla membrana basale dei tubuli. Ciò porta a danni diretti alle cellule, aumento della permeabilità capillare, inclusione di fattori di infiammazione non specifici. Oltre agli effetti tossici diretti, si sviluppano danni immunologicamente mediati all'endotelio e ai tubuli.

Sostanze chimiche, sali di metalli pesanti, droghe, bordi reni possono anche avere un effetto dannoso diretto sull'epitelio tubulare. Tuttavia, l'importanza principale per lo sviluppo e il mantenimento dell'infiammazione, specialmente con la nefrite tubulointerstiziale, sarà lo sviluppo di reazioni immunitarie in cui i farmaci svolgono il ruolo di allergeni o apteni.

Quando le nefropatie dizmetabolicheskih primarie e secondarie, principalmente nel metabolismo delle purine e c'era cristalli di acido ossalico vengono accumulati nelle cellule dei tubuli e nell'interstizio, vengano danneggiati a causa di sali ad azione meccanica diretta, attivazione e fagocitosi da parte dei macrofagi e neutrofili rilascio di mediatori infiammatori. Sviluppando ulteriormente la sensibilizzazione cellulare per pennello antigeni epitelio di confine di tubuli e interstizio, nonché agli antigeni di membrana basale glomerulare.

Lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale a dizembriogeneza tessuto renale associata immaturità e struttura tubolare compromessa, disturbi emodinamici, specificità possibile proteine strutturali cellule tubulari deteriorati e loro membrane basali, da un lato, e le malattie immunitarie parziali, dall'altro.

Espresse circolazione sanguigna e linfatica disturbi, sviluppando sia acuti (collasso shock, DIC et al.) E cronica (con differenti anomalie) Patologie urodinamica promuoveranno ipossico distrofia e atrofia dei tubuli e cellule endoteliali vascolari, l'attivazione dei macrofagi e fibroblasti, che porta allo sviluppo di processi autoimmuni.

Pertanto, per tutta la varietà di ragioni alla base della nefrite tubulointerstiziale, il coinvolgimento di meccanismi immunitari, disturbi circolatori e processi membranopatologici è indubbiamente nella sua patogenesi.

Nello sviluppo delle reazioni immunitarie con nefrite tubulointerstiziale si possono distinguere quattro meccanismi:

1. Meccanismo citotossico. Danni alla membrana basale dei tubuli a causa di vari fattori (agenti infettivi, tossine e altri composti chimici.) Porta al rilascio di autoantigeni, penetrazione del sangue con un'ulteriore elaborazione di autoanticorpi (meccanismo autoimmune). Inoltre, vari farmaci, tossine e altri composti chimici possono agire da apteni ed essendo fissata alla membrana basale dei tubuli dare nuove proprietà antigeniche, causando la produzione e la deposizione di anticorpi (citotossicità mediata immunologicamente). Inoltre, è possibile la formazione di anticorpi contro gli antigeni incrociati di microrganismi e la membrana basale dei tubuli. Anticorpo derivato (IgG) linearmente posato lungo la membrana basale dei tubuli e interstizio, provocando l'attivazione del sistema del complemento e danni cellulari, con lo sviluppo di infiltrazione di cellule ed edema interstiziale.
2. Meccanismo immunocomplesso. La formazione di immunocomplessi può avvenire sia nel letto circolatorio che in situ. In questo caso, i complessi immunitari circolanti contengono spesso antigeni extrarenali (ad esempio, microbici) e complessi immuni in situ sono spesso formati con antigeni tubulari. Di conseguenza, la deposizione di immunocomplessi può verificarsi non solo lungo la membrana basale del tubulo, ma anche perivascolarmente e nell'interstizio. La deposizione di complessi immuni porterebbe alla attivazione del sistema del complemento, tubuli distruzione cellulare e endoteliale vascolare permeazione linfoistiocitaria cambiare la membrana basale della fibrosi tubuli.
3. Meccanismo di Reaginovy. Lo sviluppo dell'infiammazione in questo meccanismo è dovuto all'aumentata produzione di IgE dovuta all'atopia. In questo caso, il rene agisce come un "organo d'urto". Di norma, con questo meccanismo, ci sono altre manifestazioni di atopia (rash, eosinofilia). L'interstizio di infiltrazione si sviluppa principalmente a causa degli eosinofili.
4. Meccanismo cellulare Questo meccanismo si basa sull'accumulo di un pool di tossicodipendenti T-linfociti sensibilizzati agli antigeni, sull'infiltrazione di interstizio e sullo sviluppo di una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato. Spesso viene rilevata una violazione del rapporto T-helper / T-soppressore.

Sostanze che causano lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale allergica (IgE-mediata)

Penicilline semisintetiche Sulfamidici Rifampicina Diuretici (specialmente tiazidici, furosemide) Allopurinolo

Azatioprina Antipyrine Anticonvulsivi (in particolare fenitonina) Oro Fenilbutazon

Infiammazione Immune porta ad un aumento della permeabilità vascolare, la stasi del sangue, lo sviluppo edema interstiziale che porterà alla compressione dei tubuli renali e dei vasi sanguigni. Il risultato è una maggiore pressione vnutrikanaltsevoy, esacerbata da disturbi emodinamici. Quando i disturbi emodinamici espressi ridotta velocità di filtrazione glomerulare, aumento della creatinina sierica e di urea nel sangue. Tubuli compressione e instabilità emodinamica comporterebbero funzioni epiteliale distrofia e disturbo tubuli principalmente per ridurre il riassorbimento dell'acqua dal poliuria sviluppo e gipostenurii, e in seguito - a disturbi elettrolitici, acidosi tubulare, ecc In ischemia grave possono sviluppare necrosi papillare con. Ematuria massiccia.

Morfologicamente, nei sintomi nefrite tubulo-interstiziali acute sono più pronunciati infiammazione essudativa: edema interstiziale, focale o linfoistiocitaria diffusa, plazmotsitarnaya o infiltrazione eosinofila. L'infiltrato perivascolare cellulare inizialmente sistemarsi, penetra e distrugge mezhkanaltsevye nephrocytes spazio. Oltre a segni di necrosi tubuli distrofia: epitelio appiattimento fino a completo atrofia, ispessimento della membrana basale è talvolta Turbofan, discontinuità della membrana basale. I glomeruli nella nefrite tubulointerstitial acuta, di regola, sono intatti.

Nella nefrite tubulo-interstiziale cronica nel quadro morfologico nei segni primo piano di proliferazione del tessuto connettivo sullo sfondo di atrofia tubulare con lo sviluppo della fibrosi peritubulari e ispessimento delle membrane basali dei tubuli, sclerosi perivascolare, sclerosi delle papille renali, glomeruli ialinizzazione. L'infiltrazione cellulare è rappresentata principalmente da linfociti e macrofagi attivati.

Dinamica dei cambiamenti morfologici nella nefrite interstiziale

Giorni di malattia	Cambiamenti morfologici
1 ° giorno	Edema di interstizio, infiltrati cellulari con plasmacellule ed eosinofili che fagocitano complessi immunitari contenenti IgE
2 ° giorno	Intorno ai tubuli della zona corticale, si infiltrano con grandi cellule mononucleate e si rivelano zosinofili. Le cellule epiteliali dei tubuli contengono molti vacuoli
5 ° giorno	Edema aumentato e diffusione di infiltrati nell'interstizio. Cambiamenti distrofici significativi nei tubuli, specialmente nel distale
10 ° giorno	I cambiamenti morfologici massimi sono rilevati dal decimo giorno. Cellulare si infiltra in grandi quantità non solo nell'interstizio, ma anche nella sostanza corticale. Nei glomeruli - leucociti. I tubuli sono ingranditi, con inclusioni proteiche e cristalli di ossalato. Membrana basale con contorni sfocati, danneggiati
11-120 giorni	Lo sviluppo inverso dei cambiamenti morfologici

Esame immunofluorescenza rivela sulla membrana basale dei tubuli lineare (anticorpo) o granulare (immunocomplesso) depositi di immunoglobuline (IgG, IgE, nella nefrite acuta tubulointerstitial - IgM) e completare componente C3.

I fenomeni di instabilità delle membrane cellulari e attivare processi cytomembranes perossidazione lipidica espressa in gradi diversi con nefrite tubulointerstiziale qualsiasi genesi. Tuttavia, acquisiscono la massima importanza con la nefrite tubulointerstiziale, che si è sviluppata a seguito di disturbi metabolici. Nella maggior parte dei casi, è l'instabilità primaria della membrana dell'epitelio tubulare che è una delle cause della cristalluria. A causa di predisposizione genetica o perossidazione lipidica tossici e ipossia violato con la produzione di radicali liberi, specie di ossigeno tossiche, con conseguente accumulo di prodotti secondari tossici di perossidazione lipidica, come malondialdeide. In parallelo l'attivazione della perossidazione lipidica nefrite tubulointerstiziale marcata riduzione dell'attività degli enzimi sistemi di difesa antiossidante, tra superossido dismutasi, la cui attività può essere ridotta di quattro volte. Attivo per reazioni dei radicali liberi sulle membrane cellulari in condizioni di riduzione difese antiossidanti porta alle membranopatii tubolari, distruzione delle cellule, cristalluria secondario.

Una considerazione speciale è il coinvolgimento del tessuto tubulointerstitial nel processo patologico in altre nefropatie, in primo luogo, la componente tubulo-interstiziale (TEC) con glomerulonefrite. Molti autori studio dimostra che glomerulonefrite predizione (disturbi funzionali renali, resistenza alla terapia patogeni) dipende largamente fibrosi interstiziale rispetto alla gravità dei cambiamenti morfologici glomeruli.

Tra i meccanismi di coinvolgimento dell'apparato tubulointerstitial nel processo patologico nella glomerulonefrite primaria sono considerati: violazioni del flusso sanguigno di tubuli e stroma; migrazione di cellule infiammatorie, ammissione di mediatori infiammatori. Il danno all'epitelio tubulare può essere il risultato di un processo immunologico. La componente tubulointerstitial è possibile per tutti i tipi morfologici di glomerulonefrite. Per localizzazione e prevalenza, si possono distinguere tre tipi di questi cambiamenti: cambiamenti nell'epitelio tubulare (distrofia tubulare) che si verificano in tutti i pazienti; cambiamento nell'epitelio tubulare in combinazione con l'interstizio focale; cambiamenti nell'epitelio tubulare in combinazione con cambiamenti diffusi nello stroma. I cambiamenti interstiziali non si verificano senza un cambiamento nell'apparato tubolare. Le modifiche precedenti sono rappresentate da due tipi:

1. infiltrazione cellulare con edema dello stroma;
2. infiltrazione cellulare con sclerosi.

Molto spesso si combinano infiltrazione infiammatoria e sclerosi multipla. Pertanto, il carattere dei cambiamenti tubulointerstitial nello sviluppo di varie forme morfologiche di glomerulonefrite è rappresentato dalla distrofia tubulare; cambiamenti focali e diffusi tubulointerstitia.

Nelle prime fasi di sviluppo di nefrite tubulo-interstiziale in vari tipi di glomerulonefrite, tali modifiche non sono particolarmente identificati, ma con l'aumento della gravità del danno tubulo-interstiziale glomerulopathy crescere. Nefrite tubulointerstiziale come variazioni diffuse più pronunciati in pazienti con glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite a proliferazione mesangiale (MzPGN) glomerulonefrite mesangiocapillare (uH), glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS) e Fibroplastic realizzazione glomerulonefrite.

Con la glomerulonefrite con nefrite tubulointerstiziale, si rivelano disturbi selettivi delle funzioni tubulari o una diminuzione combinata delle funzioni tubulari e della filtrazione glomerulare. Come si diffonde la nefrite tubulointerstiziale, la funzione della concentrazione osmotica diminuisce, aumentano gli enzimi e la secrezione con l'urina della fibronectina.

La sclerosi del tessuto renale è determinata dall'accumulo di fibronectina, collagene di tipo 1 e di tipo 3 nell'interstizio del rene. Insieme al tessuto non è esclusa la partecipazione della fibronectina plasmatica allo sclerosaggio del tessuto renale. Inoltre, le cellule mesangiali dei glomeruli producono collagene interstiziale del terzo tipo con forme progressive di glomerulonefrite. In un rene sano, il collagene di tipo 1 e il tipo 3 si trovano solo nell'interstizio, mentre in alcuni pazienti con MZPGN e MCGN con TEC è anche rilevato nel mesangio. La deposizione diffusa di collagene interstiziale di tipo 1 e di tipo 3 nello spazio interstiziale attorno al glomerulo, alla capsula del glomerulo e al mesangio porta alla progressione della sclerosi.

Nella stragrande maggioranza dei pazienti, il numero di linfociti citotossici soppressori (CD8 +) supera il numero di helper-inducers (CD4 +). Lo sviluppo di TEC in casi di GN è principalmente determinato dalle risposte immunitarie cellulari, che è confermata dalla presenza di linfociti T nell'interstizio del rene.

Pertanto, i TEC di diverso grado di intensità accompagnano tutti i tipi morfologici di glomerulonefrite e influenzano significativamente la prognosi della glomerulonefrite.

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