Patogenesi dell'insufficienza renale cronica

È stato stabilito che nella maggior parte dei pazienti con SCF pari o inferiore a circa 25 ml/min, si verifica inevitabilmente un'insufficienza renale cronica terminale, indipendentemente dalla natura della patologia. Esiste una risposta adattativa dell'emodinamica intrarenale alla perdita di massa dei nefroni funzionanti: una diminuzione delle resistenze nelle arteriole afferenti (più pronunciate) ed efferenti dei nefroni funzionanti, che porta a un aumento della velocità del flusso plasmatico intraglomerulare, ovvero a un'iperperfusione dei glomeruli e a un aumento della pressione idraulica nei loro capillari. Ciò si traduce in iperfiltrazione e, successivamente, glomerulosclerosi. La disfunzione dell'epitelio tubulare (principalmente prossimale) è strettamente associata allo sviluppo di fibrosi tubulointerstiziale. L'epitelio tubulare è in grado di sintetizzare un'ampia gamma di citochine e fattori di crescita. In risposta a lesioni o sovraccarico, aumenta l'espressione di molecole di adesione, la sintesi di endotelina e altre citochine che promuovono l'infiammazione tubulointerstiziale e la sclerosi. In caso di ipertensione arteriosa concomitante, in condizioni di alterata autoregolazione dell'emodinamica intrarenale, la pressione arteriosa sistemica influisce sui capillari glomerulari, aggravando l'iperperfusione e aumentando la pressione idraulica intraglomerulare. La tensione della parete capillare porta alla rottura dell'integrità e della permeabilità della membrana basale e, successivamente, allo stravaso di molecole proteiche nel mesangio. Le lesioni meccaniche sono accompagnate da disfunzione delle cellule glomerulari con rilascio di citochine e fattori di crescita, la cui azione stimola la proliferazione del mesangio, la sintesi e l'espansione della matrice mesangiale e, infine, porta alla glomerulosclerosi. Qualsiasi danno alla parete vasale stimola l'aggregazione piastrinica con il rilascio di trombossano, un potente vasocostrittore che svolge un ruolo fondamentale nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa. L'aumento della reattività e dell'aggregazione piastrinica è stimolato dall'iperlipidemia, la cui combinazione con l'ipertensione arteriosa è accompagnata da alterazioni ancora più pronunciate nei glomeruli.

Il substrato morfologico dell'insufficienza renale cronica è la glomerulosclerosi, caratterizzata, indipendentemente dalla patologia renale primaria, da deplezione glomerulare, sclerosi mesangiale ed espansione della matrice extracellulare, che include laminina, fibronectina, proteoglicano eparan solfato, collagene di tipo IV e collagene interstiziale (normalmente assente dai glomeruli). L'aumento della matrice extracellulare che sostituisce il tessuto funzionalmente attivo è un processo complesso che coinvolge vari fattori di crescita, citochine e proteine da shock termico.

Fattori di progressione dell'insufficienza renale cronica: ipertensione arteriosa, riduzione della massa dei nefroni funzionanti di oltre il 50%, formazione di fibrina nel glomerulo, iperlipidemia, sindrome nefrosica persistente. Nell'insufficienza renale cronica, si verifica una violazione della regolazione osmotica e del volume, della composizione ionica del sangue e dell'equilibrio acido-base. Allo stesso tempo, l'escrezione dei prodotti finali del metabolismo azotato, delle sostanze estranee, del metabolismo di proteine, carboidrati e lipidi viene interrotta e aumenta la secrezione di sostanze organiche in eccesso e di sostanze biologicamente attive.

Una riduzione della filtrazione glomerulare nell'insufficienza renale cronica a 30-20 ml/min porta a una violazione dell'acidoammoniogenesi e alla deplezione della riserva alcalina. A causa di una riduzione del rilascio di ioni idrogeno sotto forma di ammonio in condizioni di preservata capacità di acidificare l'urina, si sviluppano acidosi e una violazione dei processi di riassorbimento dei bicarbonati nell'apparato tubulare renale. Le alterazioni dell'equilibrio acido-base contribuiscono allo sviluppo di osteopatia, iperkaliemia e anoressia. Il deterioramento della funzionalità renale è accompagnato da iperfosfatemia e ipocalcemia, un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e ipersecrezione di ormone paratiroideo da parte delle ghiandole paratiroidi.

Con il deterioramento della funzionalità renale, la produzione di metaboliti attivi della vitamina D diminuisce. Di conseguenza, l'assorbimento di calcio nell'intestino e il riassorbimento renale diminuiscono, con conseguente sviluppo di ipocalcemia. È stata osservata una correlazione diretta tra il deterioramento della funzionalità renale e una diminuzione della concentrazione di 1,25(OH) ₂ vitamina D3 _nel sangue.

In alte concentrazioni, il fosfato agisce come una tossina uremica, determinando una prognosi sfavorevole. L'iperfosfatemia contribuisce inoltre allo sviluppo di ipocalcemia, iperparatiroidismo secondario, osteoporosi, ipertensione arteriosa e aterosclerosi. L'iperparatiroidismo, in combinazione con una ridotta produzione del metabolita attivo della vitamina D [1,25(OH) ₂ vitamina D3 _], contribuisce ad aumentare l'attività degli osteoclasti nelle ossa, che porta alla lisciviazione del calcio da esse e allo sviluppo di osteodistrofia renale.

I reni sono la fonte di eritropoietina endogena (circa il 90%), quindi l'insufficienza renale cronica porta a una carenza patogeneticamente significativa di eritropoietina renale. In questo caso, la formazione di eritroblasti e la sintesi di globina vengono interrotte e si sviluppa anemia. È stata riscontrata una relazione diretta tra i livelli di creatinina ed emoglobina nel sangue. Negli adulti, l'anemia si verifica in fasi più avanzate dell'insufficienza renale cronica rispetto ai bambini. Inoltre, questi ultimi presentano spesso ritardo della crescita e, quanto prima si verifica l'insufficienza renale cronica, tanto più pronunciata è. Le deviazioni più significative nello sviluppo fisico si osservano nei bambini con patologie congenite dell'apparato urinario.

La patogenesi dei disturbi della crescita non è completamente compresa. Le sue possibili cause nell'insufficienza renale cronica sono:

• endogena (malattia o sindrome renale);
• mancanza di proteine o diminuzione del valore energetico degli alimenti;
• squilibrio idrico-elettrolitico;
• acidosi;
• osteodistrofia renale;
• anemia renale;
• disturbi ormonali.

È stato dimostrato che il ritardo di crescita nell'insufficienza renale cronica nei bambini non è associato a una diminuzione della secrezione dell'ormone della crescita o a una carenza del fattore di crescita insulino-simile-1. Si presume che sia dovuto a un aumento del contenuto di proteine che legano quest'ultimo a causa di una diminuzione della filtrazione glomerulare, che a sua volta porta a una diminuzione dell'attività biologica del fattore di crescita insulino-simile-1.

Pubertà ritardata e ipogonadismo si riscontrano nel 50% dei bambini in età puberale con insufficienza renale cronica. L'uremia che si verifica prima e durante la pubertà causa alterazioni più pronunciate della funzione testicolare esocrina rispetto all'insufficienza renale cronica che si sviluppa dopo la maturazione gonadica.

Un'alimentazione scorretta nei bambini porta rapidamente allo sviluppo di una carenza proteico-energetica, che di solito è accompagnata da segni di osteodistrofia.

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