Patologia del torace alla TAC

Cambiamenti nei linfonodi

I linfonodi ascellari normali sono solitamente di forma ovale e raggiungono dimensioni fino a 1 cm. Spesso presentano un'area a bassa densità al centro o sul bordo (aspetto a ferro di cavallo), nota come "segno portale". I vasi entrano nei linfonodi attraverso il portale adiposo ipodenso. Molti linfonodi alterati perdono il loro contorno normale e acquisiscono una forma rotonda o irregolare. In questo caso, vengono identificati come una struttura solida senza il segno del portale adiposo.

I linfonodi metastatici ingrossati di solito non hanno margini netti e si fondono con il tessuto adiposo circostante. Spesso presentano una zona necrotica al centro e sono difficili da distinguere da un ascesso con carie. Se il linfonodo interessato da metastasi è stato rimosso o è stata eseguita una radioterapia, la data e la natura del trattamento devono essere annotate nella richiesta per i successivi esami TC. Il processo di guarigione e cicatrizzazione dopo l'intervento chirurgico modifica la struttura del linfonodo, che diventa simile a quello alterato patologicamente. Pertanto, la mancanza di informazioni cliniche complica significativamente il processo diagnostico per il radiologo.

Seno

La struttura normale del parenchima mammario femminile è caratterizzata da un contorno molto irregolare e da sottili protrusioni digitiformi nel tessuto adiposo circostante. Spesso si possono osservare i suoi contorni bizzarri. Nel carcinoma mammario, si riscontra una formazione solida di forma irregolare. La neoplasia cresce attraverso i foglietti fasciali e infiltra la parete toracica del lato interessato. Una TC eseguita immediatamente dopo la mastectomia dovrebbe aiutare a identificare chiaramente la recidiva tumorale. La diagnosi di recidiva tumorale è notevolmente complicata dalla presenza di alterazioni fibrose dopo radioterapia, cicatrici postoperatorie e dall'assenza di tessuto adiposo circostante. Pertanto, è necessario prestare particolare attenzione ai linfonodi regionali e alle ossa per non trascurare metastasi alla colonna vertebrale. A tal fine, è necessario utilizzare una finestra ossea.

Scheletro osseo del torace

I focolai di osteolisi si trovano spesso nelle ossa del torace. Di solito si formano a seguito di lesioni metastatiche o mieloma.

Tumori

Nel mediastino anteriore, dopo terapia con glucocorticoidi, si sviluppa talvolta un ingrossamento benigno del tessuto adiposo. Se la natura della lesione è incerta, è necessario misurarne la densità (densitometria). La diagnosi differenziale di tali neoplasie deve essere effettuata con il gozzo retrosternale e il timoma. Nell'esempio presentato, il valore medio della densità all'interno dell'area di interesse indica la presenza di tessuto adiposo: 89,3 HU, con una deviazione standard di 20 HU. La dimensione della finestra dell'area di interesse può essere selezionata in modo indipendente (in cm² ⁾.

Nei bambini e nei giovani, la densità del timo è di circa +45 HU. A causa dell'involuzione legata all'età, la sua densità diminuisce e dopo 20 anni diventa uguale alla densità del tessuto adiposo (-90 HU). Spesso, il lobo sinistro del timo è più grande del destro e può raggiungere la finestra aortopolmonare. Negli adulti, le dimensioni del lobo non dovrebbero superare 1,3 cm, mentre 1,8 cm sono considerati normali fino all'età di 20 anni.

L'ispessimento della parete esofagea dovuto a neoplasia maligna deve essere differenziato dalla protrusione gastrica dopo un intervento chirurgico esofageo. Le successive TC devono escludere un possibile ingrossamento dei linfonodi in prossimità dello stomaco. Le clip metalliche residue dopo l'intervento chirurgico causano artefatti che complicano la valutazione del mediastino. Dopo la resezione esofagea, una sezione del colon può essere visualizzata nel mediastino anteriore. L'analisi delle sezioni adiacenti mostra che non si tratta di una bolla enfisematosa, ma del lume di un organo a struttura tubulare.

Linfonodi ingrossati

I linfonodi normali sono spesso visualizzati a livello della finestra aortopolmonare. Sono solitamente di forma ovale o irregolare, con un diametro fino a 10 mm e ben demarcati dal tessuto mediastinico. La presenza di linfonodi in quest'area di solito non desta sospetto finché le loro dimensioni non superano 1,5 cm di diametro. La rilevazione del "segno dell'ilo grasso" non è obbligatoria per i linfonodi normali, ma ne conferma sempre la natura benigna.

Se vengono rilevati più di 3 linfonodi nella finestra aortopolmonare o se un singolo linfonodo è ingrossato in modo patologico, la diagnosi differenziale include non solo le metastasi del cancro polmonare, ma anche il linfoma.

L'ingrossamento dei linfonodi mediastinici, soprattutto nell'area delle radici polmonari, è caratteristico della sarcoidosi (malattia di Beck). I linfonodi mediastinici patologicamente alterati si trovano prevalentemente davanti all'arco aortico, sotto la biforcazione tracheale e paraaortica (retrocrurale).

Cambiamenti patologici nei vasi sanguigni

La miscelazione parziale di KB con il sangue deve essere distinta da possibili trombi nel lume della vena brachiocefalica. Talvolta i trombi possono essere fissati al catetere venoso centrale.

Le placche aterosclerotiche nell'aorta sono spesso accompagnate dalla formazione di trombi. Esse causano l'allungamento e la dilatazione dell'aorta e possono infine portare allo sviluppo di un aneurisma. Se il lume del vaso è superiore a 4 cm, la dilatazione dell'aorta toracica è considerata aneurismatica. La registrazione dei dati misurati su tomogrammi semplifica la valutazione delle dimensioni di queste strutture durante i successivi esami TC. È importante determinare il coinvolgimento di grandi arterie nel processo e i segni di dissezione (dissezione parietale). A seconda delle dimensioni del lembo distaccato, si distinguono tre tipi di dissezione (secondo de Bakey).

Gli aneurismi veri e propri hanno un diametro superiore a 6 cm e il loro lume è solitamente sacculare, fusiforme o di forma irregolare. Tendono a rompersi, causando ematoma mediastinico, emotorace o tamponamento cardiaco.

Dissezione degli aneurismi aortici (secondo de Bakey)

• Tipo I (circa 50%) La dissezione si estende dall'aorta ascendente alle sezioni rimanenti fino alla biforcazione.
• Tipo II (circa 15%) La dissezione è determinata solo nell'aorta ascendente fino al tronco brachiocefalico.
• Tipo III (circa 25%) L'intima è danneggiata e staccata distalmente dall'arteria succlavia sinistra.

Embolia polmonare

Se un embolo di grandi dimensioni si stacca da un trombo in una vena profonda dell'arto inferiore ed entra nell'arteria polmonare, dopo l'iniezione di contrasto verrà visualizzato come una zona a bassa densità nell'arteria corrispondente. In questo caso, i segmenti o i lobi interessati iniziano solitamente a essere scarsamente ventilati e si verifica atelettasia. La deplezione del pattern vascolare polmonare è evidente anche con una radiografia del torace tradizionale. Con l'angio-TC, un embolo viene visualizzato nell'arteria polmonare.

Cuore

L'esame TC identifica chiaramente sia l'espansione delle cavità dovuta a insufficienza valvolare o cardiomiopatia, sia i difetti di riempimento delle stesse. Dopo l'introduzione della TC, diventano visibili i trombi nell'atrio o nell'aneurisma ventricolare.

Il liquido nella cavità pericardica è presente in caso di infezioni virali, insufficienza renale cronica, malattie sistemiche del tessuto connettivo, infarto esteso, tubercolosi e molte altre patologie. Nelle sezioni TC, appare come un anello che espande il contorno esterno del cuore con una bassa densità del liquido (tra 10 e 40 HU). Il sangue fresco ha una densità maggiore. Una grande quantità di liquido nella cavità pericardica non solo comprime il tessuto polmonare circostante, ma limita anche la funzione cardiaca.

Il versamento pericardico può portare a fibrosi o calcificazione del pericardio, con conseguente pericardite costrittiva. Si noti che in questo caso, la vena cava, la vena azygos e persino gli atri sono significativamente dilatati, segno di insufficienza cardiaca.

Le lesioni aterosclerotiche delle arterie coronarie sono solitamente accompagnate dalla calcificazione delle stesse, che si manifesta sotto forma di sottili linee di maggiore densità nel tessuto epicardico. Tuttavia, l'esame angiografico è necessario per una valutazione completa del grado di stenosi.

Polmoni

Lesioni polmonari focali

Metastasi polmonari multiple sono visibili anche su un topogramma. Appaiono come formazioni rotonde di dimensioni variabili, a seconda di quanto tempo fa sono comparse e di quanto sono vascolarizzate. Più irregolare è il contorno della formazione patologica (ad esempio, a forma di stella o aghiforme), maggiore è la probabilità che sia maligna. Tuttavia, se si tratta di una singola formazione con calcificazione al centro (aspetto a popcorn) o alla periferia, è molto probabile che si tratti di un amartoma o di un granuloma benigno.

Le metastasi polmonari non sono visibili su una radiografia tradizionale fino a quando il loro diametro non raggiunge i 5-6 mm. Nelle immagini TC, sono visibili anche a una dimensione di 1-2 mm. Quando le metastasi sono localizzate nelle parti periferiche dei polmoni, sono facilmente distinguibili dalle sezioni trasversali dei vasi, e più ci si avvicina alle radici, più è difficile. In situazioni che richiedono un'analisi più dettagliata, si dovrebbe utilizzare la VRCT.

È fondamentale scegliere la finestra corretta per la visualizzazione delle immagini. Piccole lesioni focali nei polmoni non sono visibili nella finestra dei tessuti molli o possono essere scambiate per vasi normali. La finestra polmonare deve essere sempre utilizzata per valutare il tessuto polmonare.

L'incidenza del cancro al polmone, soprattutto tra le donne e i giovani, è in aumento. I fattori prognostici più importanti sono il tipo istologico, lo stadio e la sede. Il cancro al polmone periferico di dimensioni significative è quasi sempre visibile con una radiografia del torace convenzionale. Il cancro al polmone inoperabile si verifica solitamente quando

Progressione di una neoplasia a localizzazione centrale. La crescita tumorale porta all'ostruzione del lume bronchiale con sviluppo di collasso della porzione distale del polmone.

La carcinomatosi polmonare linfogena si diffonde dalle radici o dalla pleura viscerale al tessuto interstiziale del polmone lungo i vasi linfatici. Il riempimento di questi vasi con cellule tumorali porta all'interruzione del flusso linfatico. Inizialmente, il lobo superiore rimane trasparente, ma con il progredire della malattia, si manifesta la sua infiltrazione. Gradualmente, i grandi vasi linfatici e i linfonodi vengono colpiti da metastasi.

Sarcoidosi

Le alterazioni polmonari nella sarcoidosi devono essere differenziate dalle metastasi polmonari multiple. I granulomi epiteliali nella sarcoidosi di solito interessano i linfonodi delle radici su entrambi i lati. In caso di progressione del processo, si diffondono nel tessuto perivascolare e lungo i vasi linfatici fino alla periferia dei polmoni. Nella LOM, si visualizzano piccole formazioni focali multiple e alterazioni fibrose nel tessuto interstiziale di varia gravità.

Tubercolosi

Se sulla sezione si riscontra una formazione di grandi dimensioni con cavità, è necessario differenziare il cancro polmonare con carie centrale dalla forma cavitaria della tubercolosi.

Aspergillosi

L'infezione da Aspergillus può verificarsi all'interno di una cavità preesistente in pazienti immunocompromessi. Le spore di A. fumigatus sono comunemente presenti nelle piante e nel terreno. Spesso la cavità non è completamente riempita dagli aspergilli, lasciando una piccola striscia marginale di aria. L'aspergillosi può anche causare asma bronchiale o provocare lo sviluppo di alveolite allergica esogena.

Pleura

Un volume significativo di versamento nella cavità pleurica può portare alla compressione del tessuto polmonare e causare atelettasia di singoli segmenti o persino di un intero lobo polmonare. Il versamento pleurico si visualizza come un fluido omogeneo nella cavità pleurica con una densità prossima a quella dell'acqua. Il versamento solitamente accompagna processi infettivi, alterazioni congestive polmonari dovute a insufficienza cardiaca destra, nonché congestione venosa, mesotelioma e carcinoma polmonare periferico.

Se una parte significativa del polmone è collassata, è necessario inserire un tubo nella cavità pleurica per effettuare il drenaggio pleurico.

I corpi estranei nelle cavità pleuriche sono rari, anche se occasionalmente possono rimanervi dopo la toracotomia.

Asbestosi e altre pneumoconiosi

L'asbestosi e altre pneumoconiosi sono caratterizzate da una deformazione reticolare del quadro polmonare con numerosi noduli a grana fine di aumentata densità, sparsi in tutti i campi polmonari con localizzazione predominante a livello delle scissure interlobari. Tipica è anche la presenza di ispessimenti e depositi sulla pleura. Nelle fasi avanzate della malattia
si riscontrano marcate alterazioni fibro-cirrotiche con presenza di enfisema. In questo caso, compaiono zone di oscuramento fusiformi o triangolari, che complicano la diagnosi di cancro polmonare, spesso riscontrato in questa patologia.

Silicosi

Nel tessuto interstiziale, a causa della fagocitosi delle particelle di silicio, si visualizzano noduli multipli chiaramente definiti, localizzati principalmente nei lobi superiori dei polmoni. Con il progredire del processo, si sviluppa fibrosi con la formazione di una struttura a nido d'ape del tessuto polmonare. Questi segni possono essere identificati meglio e più precocemente utilizzando la VRCT, dove lo spessore di sezione è di 2 mm anziché i 10 mm standard. Noduli a grana fine localizzati in modo diffuso sono visibili in tutti i campi polmonari. Nelle aree di fibrosi densa, che si manifesta con un'area di oscuramento del tessuto polmonare, si determina una cavità. I linfonodi ingrossati del mediastino e delle radici polmonari sono spesso visualizzati con calcificazioni a forma di conchiglia. Con la progressione della malattia, si sviluppano alterazioni fibro-cirrotiche ed enfisema.

Enfisema

Nella fase iniziale, l'infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare, sullo sfondo di un enfisema progressivo con bolle o bronchiectasie, non è visibile nella finestra dei tessuti molli. È più facile e più rapido individuarla su sezioni sottili nella finestra polmonare.

Le cause della fibrosi polmonare interstiziale non possono sempre essere determinate, e in tal caso si parla di fibrosi polmonare idiopatica. Tali alterazioni sono particolarmente caratteristiche delle donne di mezza età. I segni della fibrosi in diverse patologie sono simili, come si è potuto osservare nelle pagine precedenti. In questo contesto, lo sviluppo di alterazioni enfisematose inizia nelle zone sottopleuriche dei polmoni. La fibrosi polmonare si sviluppa con la progressione del processo in pazienti con malattie sistemiche del tessuto connettivo. Ad esempio, tali alterazioni sono caratteristiche della sclerodermia o della periarterite nodulare.

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