Ferite da perforazione corneale

Una ferita penetrante non complicata della cornea non è accompagnata da traumi ai tessuti sottostanti. Se la ferita è piccola e i suoi margini sono ben adattati, la camera anteriore viene preservata e l'iride non entra in contatto con la ferita. Tuttavia, può capitare che, in presenza della camera anteriore, fuoriesca umidità. Come intervento minimo, si applica colla biologica o γ-globulina, seguita da una lente a contatto morbida in idrogel o dall'introduzione di una piccola quantità di sangue autologo nella camera anteriore; non è necessario accedere alla camera anteriore con una cannula, poiché la fistola è già presente. Dopo l'introduzione del sangue, il paziente viene disteso a pancia in giù per 2 ore per formare un ifema nell'area della lesione corneale. Se queste procedure di sigillatura della ferita fistolizzante, soprattutto se periferica, risultano inefficaci, si esegue un rivestimento congiuntivale secondo Kunt.

Dopo l'anestesia epibulbare e sottocongiuntivale, in cui la novocaina viene iniettata superficialmente, sotto lo strato epiteliale della congiuntiva, viene ritagliato un lembo di grembiule separando la congiuntiva lungo il limbus e separandola superficialmente nel settore desiderato con forbici affilate. Durante il ritaglio del lembo, è necessario controllare visivamente il livello di ogni sezione del tessuto sottomucoso per evitare perforazioni accidentali, soprattutto nell'area che dovrebbe spostarsi verso la ferita corneale. Le suture principali vengono applicate agli angoli dell'incisione congiuntivale vicino al limbus, catturando il tessuto epiteliale. Viene utilizzata seta spessa, a taglio lento.

Una ferita corneale non complicata, soprattutto se estesa, può essere sigillata con punti di sutura, ma ciò provoca un trauma aggiuntivo: l'iride potrebbe cadere e il liquido della camera potrebbe fuoriuscire attraverso i canali di sutura, poiché non contiene quasi nessuna proteina.

Una ferita corneale penetrante non complicata con margini mal adattati, anche se non fistolosa, è soggetta a ermetizzamento. Se la ferita è sufficientemente dritta, si applica una sutura continua in materiale sintetico 09-010.

In caso di ferita curva, non si deve applicare una sutura continua, poiché una volta serrata tende a raddrizzarsi e può deformare la cornea. Se non viene serrata correttamente, i bordi della ferita si uniranno, ma la loro chiusura ermetica non sarà garantita. In questo caso, si devono applicare suture annodate in 08 snap.

In caso di ferite complesse senza difetti tissutali, entrambi i tipi di sutura possono essere combinati, applicando suture separate a punti staccati in aree particolarmente importanti. La frequenza delle suture (punti) in direzione anteriore dovrebbe corrispondere a 1 ogni 1-1,5 mm di tessuto. In caso di ferite con direzione obliqua nello stroma, le suture vengono applicate meno frequentemente. Di solito vengono applicate per prime le suture a punti staccati, che ripristinano la forma generale della cornea. Particolare attenzione viene prestata quando la camera anteriore è assente o si svuota durante l'applicazione dei primi punti e il cristallino è trasparente (soprattutto quando si manipola la zona centrale della cornea). In caso di ferite periferiche, è particolarmente necessario monitorare attentamente l'iride, che può essere suturata in modo impercettibile durante l'applicazione della sutura successiva, anche non passante. Per evitare ciò, la sutura viene applicata su una spatola, con la quale l'assistente preme con molta attenzione il diaframma pericristallino in profondità nel bulbo oculare. Bisogna prestare particolare attenzione all'allineamento preciso dei bordi della ferita sulla sezione non ancora suturata.

Per ridurre il rischio di rottura dell'iride nella ferita, le suture devono essere eseguite fino alla membrana di Descemet o addirittura catturandone i bordi leggermente separati, in modo che le suture chiudano anche le parti più profonde dei bordi della ferita. Prima di annodare l'ultima sutura, la camera anteriore viene riempita con aria sterile aspirata attraverso la fiamma di una lampada ad alcol. Una cannula sottile viene inserita solo leggermente nella ferita in modo che i suoi bordi interni esercitino un effetto valvola, senza rilasciare aria dalla camera anteriore. La bolla d'aria non deve essere eccessivamente grande, poiché la pressione del bordo pupillare sul cristallino può portare a un aumento acuto della pressione intraoculare. Non è necessario introdurre molta aria nelle ferite periferiche, poiché il gas inizialmente forma correttamente la camera anteriore, ma poi, dopo la fusione delle singole bolle e il ripristino del turgore oculare, la bolla d'aria viene compressa e assume una forma quasi sferica, il cristallino viene spinto indietro da essa e la radice dell'iride viene spostata in avanti ed entra in contatto con l'area della ferita corneale.

Se il test di fluorescenza mostra che la ferita suturata non è sigillata ermeticamente in qualche punto, allora vengono "iniettate" 1-2 gocce di sangue autologo del paziente nella camera tra le suture, dopodiché il paziente viene lasciato a pancia in giù per 1 ora, ma senza appoggiare l'occhio ferito sul cuscino.

Ferita corneale con incarcerazione dell'iride. Se la ferita corneale non viene chiusa e l'iride prolassata vi è intrappolata, e sono trascorse solo poche ore dalla lesione, viene lavata con una soluzione antibiotica. Viene liberata dai depositi di fibrina e dalle aderenze con i bordi della ferita, quindi immersa con cautela nella camera anteriore, posizionando suture corneali su una spatola. In caso di dubbio sulla vitalità dell'iride prolassata, sulla sua contaminazione o sul suo difetto, l'iride viene escissa all'interno del tessuto invariato, ovvero ogni volta che l'iride viene leggermente tirata nella ferita in modo che l'incisione cada su quelle parti che in precedenza si trovavano nella camera anteriore (con il massimo risparmio; questo riguarda soprattutto lo sfintere dell'iride). Se le dimensioni della cornea sono sufficienti e l'iride viene escissa moderatamente, il difetto formatosi nell'iride può essere suturato con un ago automatico con un ago sintetico 010. Quindi la ferita corneale viene sigillata.

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Ferita penetrante corneale con danno al cristallino

In caso di lesione del cristallino, il trattamento chirurgico consiste nella rimozione completa della sostanza cristallina. Sia le masse torbide che quelle appena trasparenti nei bambini possono essere facilmente lavate attraverso la ferita utilizzando una siringa ben pulita e non molto stretta con una cannula a curvatura media. Al momento dell'aspirazione, la sostanza cristallina viene frantumata e quindi facilmente lavata via dalla camera anteriore in porzioni successive di soluzione isotonica di cloruro di sodio riscaldata a bagnomaria a 30-35 °C. La pupilla (anche se il suo bordo è danneggiato) viene prima dilatata introducendo 0,2 ml di una soluzione di mesaton all'1% nella camera. Questo facilita il controllo sulla completa rimozione della sostanza cristallina.

Con una dilatazione simile in un adulto, è raramente possibile rimuovere il nucleo duro del cristallino attraverso la ferita. Questo è possibile con un frammentatore a ultrasuoni o meccanico.

Una piccola ferita corneale periferica è accompagnata da un'estesa rottura della capsula anteriore del cristallino e da un rapido rigonfiamento della cataratta molle. Una ferita corneale periferica estesa è accompagnata da danni al cristallino senza traumi significativi all'iride.

È possibile pianificare l'impianto di una lente artificiale durante il trattamento chirurgico primario di una ferita corneale complicata solo in assenza di segni di infezione della ferita, di corpi estranei intraoculari e del normale funzionamento dell'apparato visivo.

Una ferita corneale penetrante con danno al cristallino e fuoriuscita del vitreo in camera anteriore o nella ferita è difficile da trattare chirurgicamente, poiché è quasi impossibile aspirare il tessuto cristallino dal vitreo, più viscoso. Tali ferite devono essere trattate con dispositivi speciali, come il facoframmentatore meccanico di Kossovsky.

Se tali dispositivi non sono disponibili, allora vengono prima applicate le suture corneali principali, se necessario viene asportata una parte dell'iride, vengono aspirate le masse catarrali e poi attraverso la stessa ferita viene eseguita una lenevitreectomia, catturando blocchi di sostanza cristallina torbida con lo stroma del corpo vitreo con una pinzetta a cucchiaio.

La maggior parte della massa viene asportata dall'occhio insieme al cristallino, interamente o in parte.

La carenza risultante del contenuto del bulbo oculare viene reintegrata con uno dei sostituti del corpo vitreo, con l'aggiunta obbligatoria di aria sterile alla fine della procedura, necessaria per i resti del corpo vitreo nella parte posteriore.

Una ferita corneale penetrante con segni di infezione purulenta non deve essere sigillata. La camera anteriore viene lavata con una soluzione antibiotica, le pellicole purulente-fibrinose dalla cornea e dall'iride della camera anteriore vengono rimosse, se possibile, con spatole e pinzette, e la ferita viene coperta con un lembo di grembiule congiuntivale, che non interferisce con ripetute manipolazioni terapeutiche nella camera e allo stesso tempo protegge la ferita da ulteriori infezioni. Dopo tale trattamento, si inizia una terapia intensiva generale e locale.