Pericardite fibrinosa

Diverse patologie del sistema cardiovascolare possono essere complicate da un disturbo come la pericardite fibrinosa. Tale complicazione richiede un esame e un trattamento immediati, necessari per prevenire l'ulteriore sviluppo di altre gravi conseguenze. Se tale trattamento è tempestivo e competente, la maggior parte dei pazienti ottiene un esito favorevole della malattia. [ 1 ]

La pericardite è una reazione infiammatoria che coinvolge il pericardio. L'infiammazione è spesso causata da patologie sistemiche primarie o alterazioni strutturali del pericardio: lesioni, infettive e non infettive.

La pericardite fibrinosa è definita come pericardite con deposizione di filamenti fibrinosi nella borsa pericardica a causa di una reazione infiammatoria. La condizione è caratterizzata da dolore toracico, che aumenta con la respirazione profonda o la tosse, nonché da grave debolezza, febbre e sfregamento pericardico ascoltato. [ 2 ]

Epidemiologia

Nella pratica clinica, la pericardite fibrosa viene diagnosticata relativamente raramente, in circa lo 0,1% dei pazienti. I dati post-mortem sulla frequenza variano dal 3 al 6%. Negli uomini, la patologia si sviluppa una volta e mezza più spesso rispetto alle donne di età compresa tra 20 e 50 anni. [ 3 ]

Le cause più comuni di pericardite fibrosa sono:

• virus (fino al 50% dei casi);
• batteri (fino al 10% dei casi);
• infarto miocardico acuto (fino al 20% dei casi);
• disturbi metabolici (insufficienza renale, uremia, mixedema – fino al 30% dei casi), nonché patologie autoimmuni.

È impossibile stabilire la causa della pericardite fibrosa nel 3-50% dei casi. La patologia viene raramente diagnosticata durante la vita del paziente e viene scoperta principalmente durante l'autopsia.

Le cause pericardite fibrinosa

La causa più comune di pericardite fibrinosa è considerata una malattia virale: questa correlazione è presente in quasi un paziente su due. Si parla più spesso di enterovirus, citomegalovirus, virus Coxsackie, nonché dell'agente eziologico della parotite e dell'HIV.

La pericardite fibrinosa può essere causata da:

• infarto miocardico acuto;
• lesioni traumatiche (inclusi interventi chirurgici);
• malattia infettiva;
• autointossicazione (uremia);
• patologie sistemiche;
• processi neoplastici.

Se consideriamo le cause oncologiche della pericardite fibrinosa, il più delle volte si tratta di tumori polmonari maligni e neoplasie delle ghiandole mammarie. Leucemia e linfoma sono un po' meno frequenti, così come le lesioni infiltrative del pericardio causate da leucemia non linfocitaria.

In alcune situazioni, l'origine esatta della malattia non può essere determinata: né le strutture tumorali, né i microrganismi batterici, né i virus sono identificati istologicamente. Tali casi sono chiamati pericardite fibrinosa idiopatica.

Fattori di rischio

I fattori di rischio eziologici possono includere:

• processi autoimmuni, in particolare lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, ecc.;
• infiammazione infettivo-allergica sistemica del tessuto connettivo (reumatismi);
• tubercolosi;
• processi infettivi e infiammatori batterici;
• insufficienza renale cronica (fase terminale);
• polmonite;
• infarto miocardico;
• tumori maligni;
• condizioni settiche;
• lesioni traumatiche al torace, interventi chirurgici all'area cardiaca.

I gruppi a rischio includono:

• persone anziane (dopo i 55 anni);
• pazienti con livelli elevati di lipidi nel sangue (trigliceridi e colesterolo);
• pazienti affetti da ipertensione;
• forti fumatori;
• persone con attività fisica limitata o nulla;
• persone che soffrono di obesità e/o diabete.

Anche alcune abitudini alimentari (abuso di cibi salati e grassi, cibi lavorati e fast food), il consumo di alcol e lo stress frequente sono considerati fattori sfavorevoli.

Patogenesi

Nella pericardite fibrinosa non si osservano alterazioni emodinamiche, poiché il graduale aumento del volume del fluido è accompagnato da un lento stiramento del lembo pericardico esterno. Se l'essudazione è rapida, si attiva la capacità di supporto del pericardio, che consiste nel limitare i limiti dell'espansione diastolica delle camere cardiache. [ 4 ]

Il tessuto pericardico è caratterizzato da una buona elasticità, ma questa proprietà si perde relativamente rapidamente in caso di forte stiramento del pericardio.

Disturbi emodinamici sotto forma di diminuzione della pressione arteriosa e stasi venosa compaiono quando la pressione all'interno della borsa raggiunge i 50-60 mm Hg. Gli indicatori di pressione venosa aumentano e iniziano a superare gli indicatori intrapericardici di 20-30 mm Hg. Quando viene raggiunto un volume essudativo critico, causando una grave compressione del cuore, si sviluppa il tamponamento cardiaco. La velocità del suo sviluppo dipende dall'intensità dell'accumulo di liquidi. [ 5 ]

L'eziologia è spesso infettiva, allergica o autoimmune, a seconda del meccanismo scatenante dello sviluppo della patologia. Non si esclude un danno diretto alle membrane cardiache da parte di agenti virali e di altro tipo.

Il modello patogenetico dello sviluppo della malattia può essere descritto come segue: il pericardio si infiamma → aumenta la permeabilità vascolare → frazioni liquide di sangue e fibrinogeno, che si depositano come fibrina, fuoriescono nel pericardio → si sviluppa pericardite catarrale → si sviluppa pericardite fibrinosa. [ 6 ]

Anatomia patologica

La comparsa di pericardite fibrosa è associata a un'aumentata essudazione di componenti ematici nel sacco pericardico. L'accumulo di liquido viene assorbito dalle zone pericardiche non infiammate. Se la permeabilità vascolare è compromessa, le proteine plasmatiche grossolanamente disperse trasudano, il fibrinogeno precipita, si forma un infiltrato infiammatorio e si sviluppa una pericardite fibrosa limitata o diffusa.

Accumuli abbondanti di liquido nella sacca indicano un processo di assorbimento anomalo e la diffusione della reazione infiammatoria al pericardio. Se la pericardite è compressiva, i processi di cicatrizzazione fibrosa e di adesione dei lembi portano alla formazione di una membrana pericardica densa. Con il decorso prolungato della malattia, il pericardio si calcifica, formando una capsula solida, chiamata cuore "corazzato". Nei casi avanzati, lo strato muscolare dei ventricoli è danneggiato e si osservano disturbi patologici locali sullo sfondo della fibrosi miocardica. Il miocardio si assottiglia, degenera in tessuto adiposo e si atrofizza a causa di una diminuzione del carico funzionale sui ventricoli. [ 7 ]

Sintomi pericardite fibrinosa

Sintomaticamente, la pericardite fibrosa può manifestarsi con i seguenti segni:

• Dolore al cuore: [ 8 ]
  • aumentando nel corso di diverse ore;
  • di intensità variabile (da lieve a grave);
  • dolore, bruciore, fitta, graffio o compressione, compressione;
  • con localizzazione nella zona di proiezione cardiaca, nell'epigastrio (solitamente senza irradiazione all'arto o alla spalla, come nella cardiopatia ischemica, ma con possibile irradiazione al collo e alla zona epatica);
  • intensificandosi durante la deglutizione, la respirazione profonda, gli attacchi di tosse, il piegarsi e il girarsi, senza alcuna evidente connessione con l'attività fisica;
  • scomparendo man mano che l'essudato si accumula;
  • con sollievo in posizione sul lato destro con le ginocchia portate al petto;
  • scompare dopo l'assunzione di analgesici e farmaci antinfiammatori non steroidei, ma non risponde all'assunzione di nitroglicerina.
• Debolezza generale, aumento della sudorazione, febbre alta, mal di testa e segni di sindrome da intossicazione generalizzata.
• Singhiozzo persistente, nausea (talvolta con vomito, senza successivo sollievo), tachipnea, aumento della frequenza cardiaca, aritmia.

Primi segni

I sintomi iniziali della pericardite fibrosa si manifestano solitamente come un processo infettivo, il che complica la diagnosi della malattia. I pazienti manifestano debolezza generale, aumento della sudorazione, perdita di appetito e febbre subfebbrile.

I sintomi aumentano e peggiorano e si aggiunge una caratteristica sindrome dolorosa pericardica:

• il dolore si avverte nell'epigastrio o dietro lo sterno;
• ha intensità variabile: da un leggero fastidio al dolore acuto di “attacco cardiaco”;
• Secondo le descrizioni dei pazienti, il dolore è bruciante, formicolante, graffiante, tagliente o tirante;
• aumenta con i movimenti di tosse, posizione sul lato sinistro;
• si indebolisce nella posizione sul lato destro, con piegamento in avanti, nella posizione ginocchio-gomito;
• non viene eliminato assumendo nitroglicerina.

Oltre al dolore, possono verificarsi dolorosi attacchi di tosse che non danno sollievo, nausea e difficoltà a deglutire. I movimenti respiratori sono superficiali e il paziente lamenta mancanza d'aria. [ 9 ]

Fasi

Si distinguono i seguenti stadi della pericardite:

1. Fase acuta: se la malattia persiste fino a 1-2 mesi dall'esordio della patologia. È il decorso acuto caratteristico della pericardite essudativa e fibrinosa.
2. Stadio subacuto: se la malattia persiste da due a sei mesi dall'esordio della patologia. Caratteristico della pericardite essudativa, adesiva e costrittiva.
3. Stadio cronico: se la malattia persiste per più di sei mesi dall'esordio della patologia. Caratteristica della pericardite essudativa, adesiva e costrittiva, nonché della calcificazione (cuore corazzato).

Forme

La pericardite fibrinosa acuta si divide in infettiva e infettivo-allergica a seconda del fattore eziologico. I sottotipi della malattia sono:

• tubercolare;
• batteriche specifiche (sifilitica, gonorrea, dissenterica, ecc.);
• batteriche non specifiche (streptococco, pneumococco, meningococco, stafilococco, ecc.);
• virali (adenovirus, influenza, Coxsackie, ecc.);
• rickettsia (nei pazienti con febbre Q, tifo);
• clamidia (infezioni urogenitali, ornitosi);
• micoplasma (malattia respiratoria acuta, polmonare);
• micotiche (candida, actinomicosi, istoplasmosi, ecc.);
• causata da protozoi (amebici, malarici);
• allergico;
• reumatico;
• maligno;
• traumatico, ecc.

La pericardite fibrinosa secca può essere idiopatica, cioè non ha una causa specifica che la determini.

La pericardite acuta può essere secca (fibrinosa), essudativa (sierofibrinosa, fibrinoso-purulenta), con o senza tamponamento cardiaco.

Con il progredire della pericardite fibrinosa, può svilupparsi una pericardite essudativa. Ad esempio, la pericardite sieroso-fibrinosa viene diagnosticata quando si accumula un volume significativo di versamento sieroso-fibrinoso nella cavità pericardica. Se si forma un versamento purulento nel sacco pericardico, la diagnosi è di pericardite fibrinoso-purulenta.

Complicazioni e conseguenze

La pericardite fibrinosa, se non trattata, è spesso complicata dall'adesione dei lembi pericardici e da disturbi della conduzione miocardica. Nei processi patologici avanzati, i sintomi sono presenti e peggiorano nel tempo. In molti pazienti, il rumore pericardico persiste anche dopo il trattamento.

Il tamponamento cardiaco si verifica quando la pressione nel pericardio è sufficientemente alta da impedire il riempimento del lato destro del cuore.[ 10 ]

I pazienti possono lamentare dolore toracico e difficoltà respiratorie dopo l'attività fisica, causati dall'aumento di volume del muscolo cardiaco e dal contatto dei lembi pericardici densi. Il più delle volte, questa condizione non viene trattata, ma viene osservata dinamicamente.

Anche dopo un esito favorevole della pericardite fibrosa, i pazienti possono manifestare attacchi di aritmia. La reazione infiammatoria modifica la suscettibilità agli impulsi del miocardio, che può provocare la comparsa di tachicardia parossistica, fibrillazione atriale e ventricolare e blocchi cardiaci. In caso di regolari disturbi del ritmo cardiaco, può svilupparsi insufficienza cardiaca.

Diagnostica pericardite fibrinosa

La diagnosi di pericardite fibrinosa acuta può essere fatta se il paziente presenta la tipica triade: [ 11 ], [ 12 ]

• dolore al cuore;
• sfregamento pericardico;
• quadro ECG caratteristico.

La diagnostica strumentale solitamente comprende ECG, ecocardiografia e radiografia del torace per escludere la presenza di essudato.

L'ECG mostra un'onda ST concordante convessa verso il basso non più di 7 mm, con una transizione ad alta T senza depressione reciproca del ST nelle altre derivazioni. La pericardite fibrinosa per 1-2 giorni è accompagnata da un sopraslivellamento del segmento, che interessa tutte le derivazioni standard con un limite nella seconda derivazione standard. [ 13 ]

Il principale segno auscultatorio della pericardite secca fibrinosa è il rumore di sfregamento dei lembi pericardici. Si percepisce nella zona del margine inferiore sinistro dello sterno, nella zona di assoluta ottusità cardiaca. Il rumore è udibile in sincronia con le contrazioni cardiache, non ha alcuna correlazione con i movimenti respiratori, ma è variabile e tende ad aumentare alla pressione con un fonendoscopio. Scompare con la comparsa dell'essudato. La natura del rumore è talvolta lieve, più spesso ruvida, raschiante, e può essere percepita alla palpazione.

Lo sfregamento pericardico nella pericardite fibrinosa può essere continuo (sistolico-diastolico), a due componenti (sistole ventricolare e rapido riempimento del ventricolo sinistro) o a tre componenti (il cosiddetto "ritmo locomotore").

Durante la diagnosi di pericardite fibrinosa è necessario ottenere preparati micro e macro, cosa possibile solo eseguendo un esame istologico di una parte del biomateriale prelevato durante una biopsia pericardica.

Microslide di pericardite fibrinosa:

• con un basso ingrandimento microscopico si possono visualizzare sulla superficie epicardica dei depositi di fibrina pronunciati dal caratteristico colore lilla-rosato;
• si osservano leucociti tra le fibre fibrinose;
• i vasi epicardici sono dilatati e pieni di sangue.

Macrofarmaco della pericardite fibrinosa:

• ispessimento dell'epicardio (strato pericardico viscerale);
• colore biancastro-grigiastro, pellicola fibrosa grossolana;
• cuore "peloso";
• a seconda dell’esito della malattia: degradazione della fibrina e risoluzione del processo infiammatorio, oppure formazione di aderenze (cuore “corazzato”).

Il termine pericardite fibrinosa è spesso associato al concetto di "cuore peloso", causato dalla deposizione di una grande quantità di proteine e filamenti fibrinosi sugli strati pericardici, che conferiscono al cuore una peculiare "pelosità".

Gli esami di laboratorio (in particolare l'emocromo completo) sono di natura generale e possono aiutare a determinare l'origine della malattia e a valutare l'intensità dell'infiammazione.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della pericardite fibrinosa si effettua:

• con infarto del miocardio;
• con aneurisma aortico dissecante;
• con embolia polmonare;
• con pneumotorace spontaneo;
• con angina pectoris;
• con miopericardite;
• con pleurite;
• con herpes zoster;
• con esofagite, spasmo esofageo;
• con gastrite acuta, ulcera gastrica.

Segni differenziali dell'ECG:

	Con pericardite fibrinosa	Nell'infarto miocardico acuto
Segmento ST	Le alterazioni sono diffuse, associate a un'onda T positiva. Si nota un ritorno all'isolina nel giro di diversi giorni.	Le alterazioni sono locali, discordanti, associate a un'onda T negativa. Nei pazienti con decorso non complicato, il tratto ST ritorna all'isoline entro poche ore.
Intervallo PQ o PR	Si nota la depressione dell'intervallo.	Nessuna modifica.
Onda Q, complesso QS	Onda Q patologica atipica.	L'onda Q patologica si sviluppa rapidamente.
Aritmie atriali e ventricolari	Non è tipico.	Tipico.

Differenza tra pericardite fibrinosa e sindrome coronarica acuta:

• Con lo sviluppo della pericardite fibrinosa, i dolori spesso compaiono improvvisamente, con localizzazione retrosternale o epigastrica. La natura dei dolori è acuta, persistente, sorda, sordo-dolorante, a volte costrittiva, costante (con aumento-diminuzione). La nitroglicerina è inefficace.
• Nella sindrome coronarica acuta, il dolore aumenta, irradiandosi a spalla, avambraccio, arto superiore e schiena. Il dolore è parossistico: gli attacchi durano circa mezz'ora. La posizione del corpo del paziente non influenza la gravità della sindrome dolorosa. Dopo l'assunzione di nitroglicerina, i sintomi si attenuano.

Trattamento pericardite fibrinosa

Al paziente viene prescritto un rigoroso riposo a letto per un periodo massimo di 7-14 giorni (poi - a seconda del decorso della malattia), tabella dietetica n. 10 (10A).

Se è possibile determinare la causa dello sviluppo della pericardite fibrinosa, allora, in base alle indicazioni, vengono prescritti antibiotici, antiparassitari, antimicotici e altri farmaci.

Gli antibiotici vengono utilizzati quando è presente un fattore infettivo evidente, ad esempio sepsi, polmonite, tubercolosi, focolai purulenti, ecc.

I farmaci antivirali vengono prescritti quando è dimostrata l'origine virale della malattia:

• il citomegalovirus richiede l'uso di immunoglobuline una volta al giorno 2-4 ml/chilogrammo secondo lo schema;
• Il virus Coxsackie richiede la somministrazione di interferone-A;
• Per l'adenovirus e il parvovirus B19 si utilizzano 10 g di immunoglobuline per via endovenosa.

Il trattamento patogenetico prevede l'uso dei seguenti farmaci:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei – hanno effetti analgesici, antinfiammatori e lievi effetti immunosoppressivi. È appropriato utilizzare acido acetilsalicilico, Voltaren (0,05 g tre volte al giorno), Ibuprofene (0,4 g tre volte al giorno) e Meloxicam (0,015 g due volte al giorno). [ 14 ]
• Glucocorticosteroidi: hanno un forte effetto antinfiammatorio, antishock e immunosoppressivo. Vengono prescritti quando i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) risultano inefficaci.

Nella variante idiopatica della pericardite fibrinosa e in assenza di focolai infiammatori attivi, gli antibiotici non sono i farmaci di scelta. Il regime terapeutico include farmaci antinfiammatori non steroidei (Diclofenac 150 mg/die, Meloxicam 15 mg/die, Ibuprofene 200 mg tre volte al giorno), nonché Colchicina (1 mg/die) e corticosteroidi (1 mg/kg). [ 15 ], [ 16 ]

Il trattamento chirurgico è appropriato se il paziente sviluppa pericardite costrittiva, se la pericardite sieroso-fibrinosa si ripresenta o se la terapia farmacologica è inefficace. La pericardiocentesi è il trattamento di scelta per il tamponamento cardiaco. In caso di recidiva, può essere eseguita una finestra pericardica. La pericardiectomia è il trattamento di scelta per la pericardite costrittiva. [ 17 ]

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica per lo sviluppo della pericardite fibrinosa. I medici suggeriscono di seguire le seguenti raccomandazioni per ridurre il rischio di tali complicanze:

• Smetti di fumare, evita di frequentare aree fumatori (inalazione di fumo passivo). È stato dimostrato che fumare anche solo cinque sigarette al giorno aumenta il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari di quasi il 50%.
• Attenersi a una dieta povera di colesterolo, ridurre il consumo di grassi saturi (carne grassa e strutto dovrebbero essere sostituiti con carne bianca e frutti di mare), introdurre nella dieta cereali, verdure, ortaggi, frutta e oli vegetali.
• Ridurre l'assunzione di sale a 3-5 g al giorno, il che ridurrà del 25% il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
• Introduci nella tua dieta alimenti ricchi di magnesio e potassio (alghe, frutta secca, albicocche, zucca, grano saraceno, banane).
• Tieni sotto controllo il tuo peso corporeo e segui una dieta equilibrata.
• Garantire un'adeguata attività fisica (camminare, nuotare, andare in bicicletta, almeno mezz'ora al giorno o cinque volte alla settimana).
• Monitorare regolarmente gli indicatori del metabolismo dei grassi e consultare un medico per una diagnosi preventiva.
• Limitare o eliminare il consumo di alcol.
• Evitare stress profondi e prolungati.

Anche piccoli cambiamenti nello stile di vita possono rallentare significativamente lo sviluppo di patologie cardiache e vascolari. È importante capire che non è mai troppo tardi per iniziare a vivere uno stile di vita sano. Se compaiono segni di cardiopatia, è opportuno consultare immediatamente un medico, per evitare che la malattia si aggravi e che i sintomi peggiorino.

Previsione

È difficile valutare la prognosi della malattia, poiché viene diagnosticata relativamente raramente durante la vita del paziente. In generale, i seguenti criteri sono considerati prognosi sfavorevole:

• un aumento significativo della temperatura (oltre 38 gradi);
• esordio subacuto dei sintomi;
• intensa essudazione nel sacco pericardico;
• sviluppo di tamponamento cardiaco;
• nessuna risposta positiva all'acido acetilsalicilico o ad altri farmaci antinfiammatori non steroidei dopo almeno 7 giorni di trattamento.

Se la pericardite fibrinosa non viene curata, il rischio di morte aumenta significativamente, principalmente a causa dello sviluppo di complicazioni e intossicazione. [ 18 ] I pazienti che hanno avuto questa malattia dovrebbero essere sotto regolare supervisione di un cardiologo.