Periodo primario di sifilide: hard chancre

La sifilide primaria è caratterizzata dallo sviluppo di un solido chancre (ulcus durum, sifiloma primitivo) nel sito dell'introduzione del treponema pallido e linfangite e linfadenite regionali. Il sifiloma primitivo inizia con la formazione di una macchia rossa, che poi passa in un infiltrato limitato (papule). A causa di un disturbo nella nutrizione dell'epidermide, causato dalla caratteristica lesione dei vasi della sifilide, la necroticizzazione avviene nel centro dell'infiltrazione e si forma l'erosione o l'ulcera. 

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Patogenesi

Istologicamente, un tipico hard chancre ha un certo numero di segni pathohistological: l'assenza dell'epidermide (e parti del derma) nella zona centrale a causa della formazione di zone focolai e necrosi; nel derma - denso infiltrato perivascolare, costituito da linfociti e plasmacellule. C'è un cambiamento nel sangue e vasi linfatici del derma sotto forma di proliferazione e infiltrazione di tutte le membrane (panvasculite) con obliterazione e trombosi di alcune navi; un sacco di pallidi trepops in tutte le aree (specialmente nelle pareti delle navi e nella loro circonferenza).

La linfoadenite regionale (concomitante bubbonica, scleradenite regionale) si sviluppa 5-7 giorni dopo la comparsa di un vaso solido ed è il secondo sintomo clinico obbligatorio della sifilide primaria. Clinicamente, la sclerodenite è caratterizzata da un particolare aumento e consolidamento dei linfonodi più vicini al cancro. Quando il chancre è localizzato sui genitali, i linfonodi inguinali sono caratterizzati da cambiamenti caratteristici. Se il sifiloma primario è localizzato sulle labbra e sulla mucosa orale, il mento e i linfonodi sottomandibolari aumentano. Quando il chancre è localizzato sul labbro superiore, le ghiandole parotidee sono ingrandite.

I linfonodi sono ingrandite alle dimensioni di fagioli, piccoli prugna, talvolta - un uovo di piccione, dense, non saldati tra loro e con il tessuto circostante, mobili, hanno forma ovoidale ed è completamente indolore. La pelle su di loro non è cambiata. Quando si uniscono a un'infezione secondaria, i linfonodi possono essere dolorosi. È caratteristico che non un linfonodo aumenta, ma un gruppo ("pleiade") di nodi, uno dei quali è il più grande. La scleradenite può essere sia bilaterale che unilaterale e non viene quasi mai soppressa né aperta. A 3-4 settimane di esistenza ulcera poco a poco cominciano a crescere e diventare denso hanno tutti i linfonodi - v'è una specifica poliadenilazione - un importante sintomo concomitante alla fine di Chala sifilide primaria e secondaria.

Linfangite regionale è una lesione vascolare linfatica dal chancre ai linfonodi vicini. In questo caso, il vaso linfatico viene sondato sotto forma di una corda elastica, densa ed indolore, che a volte ha un ispessimento nel suo corso.

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Sintomi sifilide primaria

I principali segni clinici di un tipico fenomeno solido: erosione (ulcera) con assenza di fenomeni infiammatori acuti; singolo o singolo; contorni corretti (tondi o ovali); confini chiari; valore con una piccola moneta; elevazione dell'elemento sopra la cute sana circostante (membrana mucosa); fondo liscio, lucido ("laccato"); bordi leggermente inclinati; colore rosso cianotico del fondo; scarso sorso sieroso; densamente-elastico ("cartilagineo") infiltrato nella base (nodulare, lamellare, a foglia); indolore; resistenza al disinfettante locale e terapia antiinfiammatoria.

Alla fine del periodo primario, a volte ci sono disordini generali simili all'influenza: cefalea, dolore osteoarticolare e muscolare, debolezza generale, insonnia, febbre.

Spesso il tumore rigido viene trattenuto fino all'inizio del periodo secondario e ben presto guarisce, raramente esiste fino a diverse settimane e dopo l'insorgenza di un'eruzione generalizzata, anche meno frequente - guarisce fino all'inizio delle manifestazioni secondarie. Dipende principalmente dalle sue dimensioni.

Un solido chancre può essere singolo o multiplo. In caso di infezione simultanea attraverso diversi varchi di ingresso, i solidi emergenti si trovano nello stesso stadio di sviluppo. Questi sono i cosiddetti gemelli del chancres. Se l'infezione si è verificata in momenti diversi (ad esempio, in seguito a ripetuti rapporti sessuali con un intervallo di diversi giorni), i cambiamenti appariranno in tempi diversi e differiscono l'uno dall'altro in un grado di maturità. Questi sono i cosiddetti chancres successivi. La localizzazione di un solido meccanismo dipende dalla via dell'infezione. All'infezione sessuale, il forte cambiamento si verifica, di norma, sui genitali o sulle aree adiacenti (gonne, stomaco, interno cosce, perineo, regione dell'ano). Nel caso di infezione extra-sessuale, il chancre è extragenitale (per esempio, sulle labbra, sulla lingua, sulle ghiandole mammarie, sulle dita). Il secondo posto dopo i genitali per la frequenza di localizzazione del sifiloma primario prende la mucosa della bocca (labbra, gengive, lingua, palato molle, amigdala). Altre localizzazioni di hard chancre sono rare.

Forme

Le forme atipiche di abbondanza solida includono edema indurito, amigdalite e chancre-panaritium.

Con edema indurito, c'è un rigonfiamento denso indolore sulle labbra o prepuzio. Caratteristica dell'assenza di fenomeni infiammatori acuti, che distingue l'edema indurente da processi come la bartolinite o la fimosi infiammatoria. La pelle nell'epidemia acquista un colore cianotico stagnante o mantiene un colore normale.

La Chancra-amigdalite è caratterizzata da un forte aumento, solitamente unilaterale, delle tonsille. La tonsilla è densa, non ci sono fenomeni infiammatori acuti. Shankr-amigdalite è molto simile a un edema induttivo. Questo canto atipico viene spesso confuso con l'angina banale.

Shankr-paparinium è il più atipico di tutti i chancres. Simula realmente il panarzio: la falange distale è edematosa, rossa cianotica, accompagnata da acuti dolori "da tiro", ricoperti da una placca purulento-necrotica. Poi ci sono erosioni e ulcere.

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Complicazioni e conseguenze

In caso di complicanze del ciclo, si possono sviluppare fimosi, parafimosi, gangrenizzazione del sifiloma primitivo, nelle donne - vulvite e vulvovaginite.

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Trattamento sifilide primaria

Quattro decenni di uso clinico dimostrano che la penicillina G parenterale è efficace per la risoluzione delle lesioni locali (guarigione delle lesioni e prevenzione della trasmissione sessuale), nonché per prevenire conseguenze a lungo termine. Tuttavia, non sono stati condotti test comparativi adeguati per determinare lo schema ottimale per la somministrazione di penicillina (dose, durata del trattamento, farmaco). Ancora meno dati sono disponibili sull'uso di altri farmaci.

Schema consigliato per gli adulti

I pazienti con sifilide primaria o secondaria devono essere trattati secondo il seguente schema:

Penicillina benzatinica G 2,4 milioni di unità IM una volta /

NOTA: le raccomandazioni per il trattamento della sifilide nelle donne in gravidanza e nei pazienti con infezione da HIV sono discusse nelle sezioni pertinenti.

Schema consigliato per i bambini

Dopo un periodo di neonati con una diagnosi di sifilide dovrebbe essere studiata per escludere neurosifilide CSF, si dovrebbe anche esaminare attentamente la storia sia per il bambino e la madre, per determinare se la sifilide congenita o acquisita (cfr. La sifilide congenita). I bambini affetti da sifilide primaria o secondaria acquisiti dovrebbero essere valutati (compresi i servizi di protezione consultazione bambino) e trattati in conformità con lo schema della sifilide trattamento nei bambini (vedere. L'abuso sessuale di bambini o di colza).

La penicillina G benzilica, da 50.000 unità / kg IM alla dose per adulti 2,4 milioni di unità IM per unità in dose singola

Altre osservazioni sulla gestione del paziente

Tutti i pazienti con sifilide dovrebbero essere testati per l'HIV. Nelle aree con elevata prevalenza di HIV, i pazienti con sifilide primaria devono essere nuovamente sottoposti a test per l'HIV dopo 3 mesi se la prima reazione era negativa. In caso di sieroconversione, la terapia antivirale intensiva deve essere avviata immediatamente.

I pazienti con sifilide che hanno anche lesioni del sistema nervoso o degli organi di visione devono essere attentamente esaminati (compreso l'esame del liquido cerebrospinale e lo studio degli occhi con una lampada a fessura). Questi pazienti devono essere trattati in base ai risultati del sondaggio.

La penetrazione di T. Pallidum nel liquido cerebrospinale, accompagnata da cambiamenti patologici nel liquido cerebrospinale, si verifica negli adulti con sifilide primaria o secondaria. Tuttavia, solo un piccolo numero di pazienti sviluppa neurosifilide dopo il trattamento secondo gli schemi presentati in questa recensione. Pertanto, nonostante la presenza di segni clinici e segni di coinvolgimento del sistema nervoso e degli organi della vista, la puntura spinale non è raccomandata per l'esame di routine di pazienti con sifilide primaria o secondaria.

Follow-up

L'assenza dell'effetto del trattamento può essere osservata quando si applica uno schema. Tuttavia, la valutazione della risposta al trattamento è spesso difficile e non ci sono criteri specifici per la sua efficacia. Le zecche dei test sierologici possono diminuire più lentamente nei pazienti con una precedente infezione sifilitica. L'esame clinico e sierologico ripetuto viene eseguito dopo 3 mesi e nuovamente dopo 6 mesi; con risultati incerti, un sondaggio può essere condotto più spesso.

In pazienti con sintomi e segni persistenti o ricorrenti, e in pazienti che hanno mantenuto un incremento di 4 volte nei titoli rispetto al basale o titolo ottenuto nello studio precedente, questi attributi indicano sia un fallimento del trattamento o alla reinfezione. Dopo aver testato l'infezione da HIV, questi pazienti devono essere nuovamente trattati. Nonostante la possibilità di reinfezione, è necessario eseguire una puntura spinale.

Se a 6 mesi dopo il trattamento in pazienti con sifilide primaria o secondaria non vi è una diminuzione quadrupla nei titoli dei test non treponemici, il trattamento è considerato inefficace. Tali pazienti dovrebbero essere ricontrollati per l'infezione da HIV. Le tattiche ottimali per la gestione di questi pazienti non sono chiare. Come minimo, tali pazienti devono essere sottoposti a controlli clinici e sierologici aggiuntivi. I pazienti con infezione da HIV devono essere monitorati più frequentemente (cioè dopo 3 mesi invece di 6). Se non vi è alcuna garanzia che il follow-up sarà effettuato, si raccomanda di eseguire un trattamento ripetuto. Alcuni esperti raccomandano la ricerca del CSF in tali situazioni.

Per il trattamento ripetuto, la maggior parte degli esperti raccomandano 3 iniezioni settimanali di benzilina penicillina G per 2,4 milioni di unità IM in / m se il test del CSF non indica la presenza di neurosifilide.

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Osservazioni speciali

• Allergia alla penicillina

Negli uomini e nelle donne non gravide con allergia alla penicillina con sifilide primaria o secondaria, il trattamento deve essere eseguito secondo uno dei seguenti schemi, mentre è molto importante monitorare la cura.

Schemi consigliati

Doxycycline 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 2 settimane

O Tetraciclina 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 2 settimane.

I dati sull'uso clinico della doxiciclina rispetto alla tetraciclina sono minori, ma la tolleranza della doxiciclina è migliore. Nel trattamento di pazienti che non tollerano la doxiciclina o la tetraciclina, è richiesta una garanzia che si sottoporrà completamente al trattamento e sarà sottoposta al follow-up.

Le proprietà farmacologiche e antimicrobiche di ceftriaxone e studi limitati suggeriscono che ceftriaxone è efficace, ma questi dati sono insufficienti per giudicare le conseguenze a lungo termine del suo uso. La dose ottimale e la durata del trattamento con ceftriaxone non sono stabilite, ma il regime proposto di 1 g al giorno può essere utilizzato se il livello treponemocidal dell'antibiotico nel sangue viene mantenuto per 8-10 giorni. Una singola dose di ceftriaxone per il trattamento della sifilide è inefficace.

Negli uomini e nelle donne non gravide a cui può essere garantito un trattamento completo e un follow-up, un regime alternativo può essere eritromicina peroralmente 4 volte al giorno per 2 settimane con la sua tollerabilità. Tuttavia, l'eritromicina è meno efficace di altri farmaci raccomandati.

Con l'intolleranza dei suddetti farmaci e l'incapacità di condurre un follow-up, i pazienti devono essere privi di sensibilità e prescritti penicillina. Se possibile, si raccomanda di eseguire test allergici cutanei per la penicillina (vedere Gestione dei pazienti con allergia alla penicillina).

Gravidanza

Le pazienti gravide con allergia alla penicillina devono essere desensibilizzate, se necessario, e quindi trattate con penicillina (vedere Gestione dei pazienti con allergia alla penicillina e sifilide durante la gravidanza).