Periodo primario della sifilide: cancro duro

La sifilide primaria è caratterizzata dallo sviluppo di un sifiloma duro (ulcus durum, sifiloma primario) nel sito di infiltrazione dei treponemi pallidi e da linfangite e linfoadenite regionale. Il sifiloma primario inizia con la formazione di una macchia rossa, che poi si trasforma in un infiltrato limitato (papula). A causa dell'interruzione della nutrizione dell'epidermide causata dalla lesione vascolare caratteristica della sifilide, si verifica necrosi al centro dell'infiltrato e si forma un'erosione o un'ulcerazione.

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Patogenesi

Istologicamente, un tipico sifiloma duro presenta una serie di segni patoistologici: assenza di epidermide (e di parte del derma) nella zona centrale a causa della formazione di focolai e zone di necrosi; nel derma, un denso infiltrato perivascolare costituito da linfociti e plasmacellule. Si osservano alterazioni dei vasi sanguigni e linfatici del derma sotto forma di proliferazione e infiltrazione di tutte le membrane (panvasculite) con obliterazione e trombosi di alcuni vasi; numerosi trepopemi pallidi in tutte le aree (soprattutto nelle pareti dei vasi e nella loro circonferenza).

La linfoadenite regionale (bubbone concomitante, scleradenite regionale) si sviluppa 5-7 giorni dopo la comparsa del sifiloma duro ed è il secondo sintomo clinico obbligatorio della sifilide primaria. Clinicamente, la scleradenite è caratterizzata da un peculiare ingrossamento e compattazione dei linfonodi più vicini al sifiloma. Quando il sifiloma duro è localizzato sui genitali, i linfonodi inguinali subiscono alterazioni caratteristiche. Se il sifiloma primario è localizzato sulle labbra e sulla mucosa orale, i linfonodi sottomentonieri e sottomandibolari si ingrossano. Quando il sifiloma è localizzato sul labbro superiore, le ghiandole parotidi si ingrossano.

I linfonodi sono ingrossati fino alle dimensioni di un fagiolo, una piccola susina, a volte un uovo di piccione, densi, non fusi tra loro o con i tessuti circostanti, mobili, di forma ovoidale e completamente indolori. La pelle sovrastante rimane invariata. Quando si verifica un'infezione secondaria, i linfonodi possono diventare dolenti. È tipico che non si ingrossa un singolo linfonodo, ma un gruppo ("pleiade") di linfonodi, di cui uno appare più grande. La scleradenite può essere sia bilaterale che monolaterale e non suppura né si apre quasi mai. Dopo 3-4 settimane dall'ulcera dura, tutti i linfonodi iniziano gradualmente ad ingrossarsi e a diventare densi: si verifica una poliadenite specifica, un importante sintomo concomitante della fine della sifilide primaria e dell'inizio di quella secondaria.

La linfangite regionale è una lesione dei vasi linfatici che si estende dal sifiloma duro fino ai linfonodi adiacenti. In questo caso, il vaso linfatico viene palpato come un cordone denso, elastico e indolore, talvolta con ispessimenti lungo il suo decorso.

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Sintomi sifilide primaria

I principali segni clinici di un tipico sifiloma duro sono: erosione (ulcera) in assenza di fenomeni infiammatori acuti; solitario o singolare; contorni regolari (rotondi od ovali); margini netti; dimensioni pari a quelle di una piccola moneta; l'elemento è sollevato rispetto alla cute sana circostante (mucosa); fondo liscio e lucido ("verniciato"); bordi inclinati (a forma di piattino); colore rosso-bluastro del fondo; scarsa secrezione sierosa; infiltrato denso-elastico ("cartilagineo") alla base (nodulare, lamellare, a forma di foglia); assenza di dolore; resistenza alla terapia disinfettante e antinfiammatoria locale.

Alla fine del periodo primario si osservano talvolta disturbi generali simil-influenzali: mal di testa, dolori osteoarticolari e muscolari, debolezza generale, insonnia e aumento della temperatura corporea.

L'ulcera dura di solito persiste fino all'inizio del periodo secondario e guarisce rapidamente, raramente persiste per diverse settimane e dopo la comparsa di un'eruzione cutanea generalizzata, ancora più raramente guarisce prima dell'insorgenza delle manifestazioni secondarie. Questo dipende principalmente dalle sue dimensioni.

Il sifiloma duro può essere singolo o multiplo. In caso di penetrazione simultanea dell'infezione attraverso diverse vie d'ingresso, i sifilomi duri risultanti si trovano allo stesso stadio di sviluppo. Questi sono i cosiddetti sifilomi gemelli. Se l'infezione si è verificata in momenti diversi (ad esempio, a seguito di ripetuti rapporti sessuali a distanza di diversi giorni), i sifilomi compariranno in momenti diversi e differiranno l'uno dall'altro per grado di maturazione. Questi sono i cosiddetti sifilomi sequenziali. La localizzazione del sifiloma duro dipende dalla via di infezione. In caso di infezione sessuale, il sifiloma duro si manifesta solitamente sui genitali o su aree adiacenti (gonne, addome, interno coscia, perineo, ano). In caso di infezione non sessuale, il sifiloma duro si localizza extragenitalmente (ad esempio, su labbra, lingua, ghiandole mammarie, dita). Dopo i genitali, la seconda sede per frequenza di localizzazione del sifiloma primario è la mucosa orale (labbra, gengive, lingua, palato molle, tonsille). Altre localizzazioni di sifiloma duro sono rare.

Forme

Le forme atipiche di sifiloma duro includono l'edema indurativo, il sifiloma-amigdalite e il sifiloma-panaritium.

L'edema indurativo è caratterizzato da un gonfiore denso e indolore delle labbra o del prepuzio. L'assenza di fenomeni infiammatori acuti è caratteristica, il che distingue l'edema indurativo da processi come la bartolinite o la fimosi infiammatoria. La pelle nella lesione assume un colorito bluastro stagnante o mantiene il suo colore normale.

L'amigdalite-sifiloma è caratterizzata solo da un ingrossamento acuto, solitamente monolaterale, delle tonsille. La tonsilla è densa e non si osservano fenomeni infiammatori acuti. L'amigdalite-sifiloma è molto simile all'edema indurativo. Questo sifiloma atipico viene spesso confuso con una tonsillite comune.

Il sifiloma-paparicio è il più atipico di tutti i sifilomi. Simula in effetti il panarizio: la falange distale è edematosa, di colore rosso-bluastro, accompagnata da dolori acuti e "lancinanti", ricoperta da una placca purulento-necrotica. Successivamente compaiono erosioni e ulcere.

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Complicazioni e conseguenze

Se il sifiloma si complica, possono svilupparsi fimosi, parafimosi, cancrena della sifilide primaria e, nelle donne, vulvite e vulvovaginite.

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Trattamento sifilide primaria

Quattro decenni di utilizzo clinico dimostrano che la penicillina G parenterale è efficace nella risoluzione delle lesioni locali (guarigione delle lesioni e prevenzione della trasmissione sessuale) e nella prevenzione delle sequele a lungo termine. Tuttavia, non sono stati condotti studi comparativi adeguati per determinare il regime di penicillina ottimale (dose, durata del trattamento, farmaco). Sono ancora meno disponibili dati sull'uso di altri farmaci.

Regime raccomandato per gli adulti

I pazienti affetti da sifilide primaria o secondaria devono essere trattati secondo il seguente regime:

Benzathine penicillina G 2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta

NOTA: Le raccomandazioni per il trattamento della sifilide nelle donne in gravidanza e nei pazienti affetti da HIV sono discusse nelle sezioni appropriate.

Schema consigliato per i bambini

Dopo il periodo neonatale, i bambini a cui è stata diagnosticata la sifilide devono essere sottoposti a esame del liquido cerebrospinale per escludere la neurosifilide e deve essere raccolta un'accurata anamnesi sia del bambino che della madre per determinare se la sifilide sia congenita o acquisita (vedere Sifilide congenita). I bambini con sifilide primaria o secondaria acquisita devono essere valutati (inclusa la consultazione con i Servizi di Tutela dell'Infanzia) e trattati secondo il regime terapeutico per la sifilide infantile (vedere Abuso sessuale o stupro su minori).

Penicillina G benzatina, da 50.000 U/kg IM a una dose per adulti di 2,4 milioni di U IM in una singola dose

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Tutti i pazienti affetti da sifilide dovrebbero sottoporsi al test per l'HIV. Nelle aree ad alta prevalenza di infezione da HIV, i pazienti con sifilide primaria dovrebbero essere nuovamente sottoposti al test per l'HIV dopo 3 mesi se la reazione iniziale è stata negativa. In caso di sieroconversione, è necessario iniziare immediatamente una terapia antivirale intensiva.

I pazienti affetti da sifilide che presentano anche lesioni del sistema nervoso o dell'occhio devono essere sottoposti a un esame approfondito (compreso l'esame del liquido cerebrospinale e l'esame oculare con lampada a fessura). Questi pazienti devono essere trattati in base ai risultati dell'esame.

La penetrazione di T. pallidum nel liquido cerebrospinale, accompagnata da alterazioni patologiche, si verifica negli adulti con sifilide primaria o secondaria. Tuttavia, solo un piccolo numero di pazienti sviluppa neurosifilide dopo il trattamento con i regimi terapeutici presentati in questa revisione. Pertanto, nonostante la presenza di sintomi e segni clinici suggestivi di coinvolgimento del sistema nervoso e degli occhi, la puntura lombare non è raccomandata per la valutazione di routine dei pazienti con sifilide primaria o secondaria.

Osservazione di follow-up

La mancata risposta al trattamento può verificarsi con qualsiasi regime terapeutico. Tuttavia, la valutazione della risposta al trattamento è spesso difficile e non esistono criteri definitivi per la sua efficacia. I titoli anticorpali dei test sierologici possono diminuire più lentamente nei pazienti con una pregressa infezione sifilitica. I test clinici e sierologici vengono ripetuti dopo 3 mesi e di nuovo dopo 6 mesi; se i risultati non sono conclusivi, i test possono essere eseguiti più frequentemente.

Nei pazienti con sintomi e segni persistenti o ricorrenti, o nei pazienti che mantengono un aumento di 4 volte dei titoli anticorpali rispetto al basale o al titolo ottenuto in uno studio precedente, queste caratteristiche indicano il fallimento del trattamento o una reinfezione. Questi pazienti devono essere sottoposti a un nuovo trattamento dopo il test per l'infezione da HIV. Una puntura lombare è necessaria nonostante la possibilità di reinfezione.

Se i pazienti con sifilide primaria o secondaria non mostrano una riduzione di quattro volte dei titoli anticorpali non treponemici dopo 6 mesi di trattamento, il trattamento è considerato inefficace. Tali pazienti devono essere nuovamente sottoposti a test per l'infezione da HIV. La gestione ottimale di questi pazienti non è chiara. Come minimo, tali pazienti dovrebbero essere sottoposti a un monitoraggio clinico e sierologico aggiuntivo. I pazienti con infezione da HIV dovrebbero essere monitorati più frequentemente (ovvero, dopo 3 mesi anziché 6). Se non vi è alcuna garanzia che il follow-up verrà effettuato, si raccomanda un nuovo trattamento. Alcuni esperti raccomandano l'esame del liquido cerebrospinale in tali situazioni.

Per il ritrattamento, la maggior parte degli esperti raccomanda 3 iniezioni settimanali di benzatina penicillina G 2,4 milioni di unità IM, a meno che l'esame del liquido cerebrospinale non indichi neurosifilide.

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Note speciali

• Allergia alla penicillina

Negli uomini e nelle donne non in gravidanza affetti da allergia alla penicillina e sifilide primaria o secondaria, il trattamento deve essere effettuato secondo uno dei seguenti schemi ed è molto importante monitorare la guarigione.

Schemi consigliati

Doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte al giorno per 2 settimane

Oppure Tetraciclina 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 2 settimane.

Esistono meno dati sull'uso clinico della doxiciclina rispetto alla tetraciclina, ma la doxiciclina è meglio tollerata. Quando si trattano pazienti intolleranti alla doxiciclina o alla tetraciclina, è importante assicurarsi che completino il ciclo di trattamento e tornino per una valutazione di follow-up.

Le proprietà farmacologiche e antimicrobiche del ceftriaxone e i limitati studi disponibili suggeriscono la sua efficacia, ma questi dati non sono sufficienti per valutarne gli effetti a lungo termine. La dose e la durata ottimali del trattamento con ceftriaxone non sono state stabilite, ma il regime posologico suggerito di 1 g al giorno può essere utilizzato se i livelli ematici di treponemocida vengono mantenuti per 8-10 giorni. Il ceftriaxone in dose singola è inefficace per il trattamento della sifilide.

Negli uomini e nelle donne non in gravidanza, in cui è possibile garantire l'intero ciclo di trattamento e il follow-up, l'eritromicina somministrata per via orale 4 volte al giorno per 2 settimane può rappresentare un regime terapeutico alternativo, se tollerata. Tuttavia, l'eritromicina è meno efficace di altri agenti raccomandati.

Se i farmaci sopra menzionati sono intollerabili e non è possibile un monitoraggio di follow-up, i pazienti devono essere sottoposti a desensibilizzazione e a somministrazione di penicillina. Se possibile, si raccomandano test di allergia cutanea alla penicillina (vedere Gestione dei pazienti con allergia alla penicillina).

Gravidanza

Le pazienti in gravidanza con allergia alla penicillina devono essere desensibilizzate, se necessario, e poi trattate con penicillina (vedere Gestione delle pazienti con allergia alla penicillina e sifilide in gravidanza).