Bruchina

Il peritoneo è una sottile membrana sierosa che riveste la cavità addominale e ricopre molti degli organi in essa contenuti.

Il peritoneo adiacente agli organi interni, che ne ricopre parzialmente o completamente la maggior parte, è chiamato peritoneo viscerale (peritoneo viscerale). Il peritoneo che riveste le pareti dell'addome è chiamato peritoneo parietale (peritoneo parietale).

Lo spazio della cavità addominale è delimitato dal peritoneo, uno stretto spazio tra gli strati peritoneali, chiamato cavità peritoneale (cavitas peritonei). In basso, la cavità peritoneale scende nella cavità pelvica. Negli uomini, la cavità peritoneale è chiusa, nelle donne comunica con l'ambiente esterno attraverso le aperture addominali delle tube di Falloppio, della cavità uterina e della vagina. La cavità peritoneale contiene una piccola quantità di liquido sieroso, che umidifica il peritoneo e garantisce il libero scorrimento degli organi a contatto tra loro.

Il peritoneo, passando da un organo all'altro, forma dei legamenti (pieghe). Due foglietti di peritoneo, che vanno dalla parete posteriore della cavità peritoneale all'organo, formano il mesentere di quest'ultimo.

Tra i foglietti mesenterici si trovano vasi e nervi. La linea di inizio del mesentere sulla parete posteriore della cavità addominale è chiamata radice del mesentere.

Il peritoneo è formato da diversi strati alternati di collagene e fibre elastiche, ricoperti lateralmente dalla cavità peritoneale da cellule piatte (mesoteliali). La superficie del peritoneo è di 1,7 m². Il peritoneo svolge funzioni di rivestimento e protezione, contiene strutture immunitarie (noduli linfoidi) e tessuto adiposo (deposito di grasso). Il peritoneo fissa gli organi interni tramite legamenti e mesenteri.

Il rapporto tra il peritoneo e gli organi interni non è lo stesso. Reni, ghiandole surrenali, ureteri, gran parte del duodeno, pancreas, aorta addominale e vena cava inferiore sono situati retroperitonealmente (retro- o extraperitonealmente). Questi organi sono ricoperti dal peritoneo su un lato (anteriormente). Gli organi ricoperti dal peritoneo su tre lati sono situati mesoperitonealmente rispetto ad esso (colon ascendente e discendente, terzo medio del retto). Gli organi che sono ricoperti dal peritoneo su tutti i lati occupano una posizione intraperitoneale (intraperitoneale). Questo gruppo di organi comprende lo stomaco, il digiuno e l'ileo, il colon trasverso e sigmoideo, la parte superiore del retto, la milza e il fegato.

Ricoprendo la parete addominale anteriore, il peritoneo parietale si estende superiormente sul diaframma, lateralmente sulle pareti laterali della cavità addominale e inferiormente sulla parete inferiore della cavità pelvica. Nella zona pelvica, la parete addominale anteriore presenta 5 pieghe. La piega ombelicale mediana impari (plica umbilicalis mediana) si estende dall'apice della vescica all'ombelico e contiene un uraco sovradimensionato ricoperto di peritoneo. La piega ombelicale mediana pari (plica umbilicalis medialis) contiene alla sua base un'arteria ombelicale sovradimensionata. La piega ombelicale laterale pari (plica umbilicalis lateralis) è formata dall'arteria epigastrica inferiore, anch'essa ricoperta dal peritoneo parietale. Tra le pieghe si trovano delle fossette, punti deboli nella parete addominale anteriore (aree di possibile formazione di ernie inguinali). Sopra la vescica, su entrambi i lati della piega ombelicale mediana, si trovano le fosse sopravescicali destra e sinistra (fossae supravesicales dextra et sinistra). Qui non si formano ernie. Tra le pieghe ombelicali mediale e laterale, si trova una fossa inguinale mediale (fossa inguinalis medialis) su ciascun lato. Ciascuna di queste fosse corrisponde all'anello superficiale del canale inguinale. All'esterno della piega ombelicale laterale, si trova una fossa inguinale laterale (fossa inguinalis lateralis). Nella fossa inguinale laterale si trova un anello profondo del canale inguinale.

Il peritoneo parietale della parete addominale anteriore, sopra l'ombelico, forma una piega: il legamento falciforme del fegato (lig.falciforme, s.hepatis). Dalla parete addominale e dal diaframma, questo legamento scende fino alla superficie diaframmatica del fegato, dove entrambi i suoi lamine si inseriscono nel peritoneo viscerale del fegato. Nel margine inferiore (anteriore) libero del legamento falciforme si trova il legamento rotondo del fegato, che è una vena ombelicale sovradimensionata. Le lamine del legamento falciforme divergono posteriormente ai lati e si inseriscono nel legamento coronario del fegato. Il legamento coronario (lig.coronarium) è situato frontalmente e rappresenta la transizione del peritoneo viscerale della superficie diaframmatica del fegato al peritoneo parietale della parete posteriore della cavità peritoneale. Ai margini, il legamento coronario si espande e forma i legamenti triangolari destro e sinistro (ligg.triangularia dextra et sinistra). Il peritoneo viscerale della superficie inferiore del fegato ricopre la cistifellea dal basso. Dalla superficie inferiore del fegato, dalla zona dei suoi cancelli, il peritoneo viscerale, sotto forma di due foglietti, si dirige verso la piccola curvatura dello stomaco e la sezione iniziale del duodeno. Questi due foglietti del peritoneo formano il legamento epatogastrico (lig.hepatogastricum), situato a sinistra, e il legamento epatoduodenale (lig.hepatoduodenale), situato a destra. Nello spessore del legamento epatoduodenale, da destra a sinistra, si trovano il dotto biliare comune, la vena porta (leggermente posteriormente) e l'arteria epatica propria, nonché vasi linfatici, linfonodi e nervi. I legamenti epatogastrico ed epatoduodenale insieme formano il piccolo omento (omentum minus).

Le lamine del peritoneo viscerale delle pareti anteriore e posteriore dello stomaco, nella zona della sua grande curvatura, proseguono (pendono) fino al livello dell'apertura superiore della piccola pelvi (o leggermente più in alto), per poi ripiegarsi e risalire verso l'alto, fino alla parete posteriore dell'addome (a livello del pancreas). Le quattro lamine del peritoneo viscerale formate al di sotto della grande curvatura dello stomaco formano il grande omento (omentum majus). A livello del colon trasverso, tutte e quattro le lamine del grande omento si fondono con la fascia omentale della parete anteriore del colon trasverso. Quindi le lamine posteriori del grande omento si adagiano sulla parte superiore del mesentere del colon trasverso, si dirigono verso la parete addominale posteriore e passano nel peritoneo parietale della parete posteriore della cavità addominale. Avvicinandosi al margine anteriore del pancreas, una lamina del peritoneo (la lamina posteriore del grande omento) passa sulla superficie anteriore del pancreas, l'altra scende e si inserisce nella lamina superiore del mesentere del colon trasverso. La parte del grande omento compresa tra la grande curvatura dello stomaco e il colon trasverso è chiamata legamento gastrocolico (lig.gastrocolicum). Il grande omento ricopre l'intestino tenue e parte del colon anteriormente. Due lamine del peritoneo, che vanno dalla grande curvatura dello stomaco all'ilo della milza, formano il legamento gastrosplenico (lig.gastrolienale). Le lamine, che vanno dalla parte cardiaca dello stomaco al diaframma, formano il legamento gastrofrenico (lig.gastrophrenicum). Il legamento frenico-splenico (lig.phrenicolienale) è una duplicazione del peritoneo, che va dal diaframma all'estremità posteriore della milza.

La cavità peritoneale è divisa in piano superiore e inferiore, il cui confine è costituito dal colon trasverso e dal suo mesentere. Il piano superiore della cavità peritoneale è limitato superiormente dal diaframma, lateralmente dalle pareti laterali della cavità peritoneale (addominale) e inferiormente dal colon trasverso e dal suo mesentere. Il mesentere del colon trasverso si estende sulla parete posteriore della cavità addominale a livello delle estremità posteriori della decima costa. Stomaco, fegato e milza si trovano nel piano superiore della cavità peritoneale. A livello del piano superiore si trovano il pancreas retroperitoneale e le sezioni superiori del duodeno (la cui parte iniziale, il bulbo, è situata intraperitonealmente). Nel piano superiore della cavità peritoneale si distinguono tre ricettacoli relativamente limitati: le borse epatiche, prestomachiche e omentali.

La borsa epatica (bursa hepatica) è situata nell'ipocondrio destro e contiene il lobo destro del fegato. Questa borsa presenta una scissura sopraepatica (spazio sottodiaframmatico) e una scissura sottoepatica (spazio sottoepatico). La borsa epatica è delimitata superiormente dal diaframma, inferiormente dal colon trasverso e dal suo mesentere, a sinistra dal legamento falciforme del fegato e posteriormente (nelle sezioni superiori) dal legamento coronario. La borsa epatica comunica con la borsa prestomachica e con il canale laterale destro.

La borsa pregastrica (bursa pregastrica) è situata sul piano frontale, davanti allo stomaco e al piccolo omento. Il bordo destro di questa borsa è il legamento falciforme del fegato, il bordo sinistro è il legamento frenico-colico. La parete superiore della borsa pregastrica è formata dal diaframma, la parete inferiore dal colon trasverso e la parete anteriore dalla parete addominale anteriore. A destra, la borsa pregastrica comunica con la scissura sottoepatica e la borsa omentale, e a sinistra con il canale laterale sinistro.

La borsa omentale (bursa omentalis) si trova dietro lo stomaco, il piccolo omento e il legamento gastrocolico. La borsa omentale è delimitata superiormente dal lobo caudato del fegato e inferiormente dalla lamina posteriore del grande omento, fusa con il mesentere del colon trasverso. Posteriormente, la borsa omentale è delimitata dal peritoneo parietale che ricopre l'aorta, la vena cava inferiore, il polo superiore del rene sinistro, la ghiandola surrenale sinistra e il pancreas. La cavità della borsa omentale è una fessura situata frontalmente con tre depressioni (tasche). Il recesso omentale superiore (recessus superior omentalis) si trova tra la parte lombare del diaframma posteriormente e la superficie posteriore del lobo caudato del fegato anteriormente. Il recesso splenico (recessus splenius lienalis) è delimitato anteriormente dal legamento gastrosplenico, posteriormente dal legamento frenico-splenico e a sinistra dall'ilo splenico. Il recesso omentale inferiore (recessus inferior omentalis) si trova tra il legamento gastrocolico, superiormente e anteriormente, e la lamina posteriore del grande omento, fusa con il mesentere del colon trasverso, posteriormente. La borsa omentale comunica con la borsa epatica (scissura sottoepatica) attraverso il forame omentale (forame epiploicum, s.omentale), o forame di Vinsloy. Questa apertura, di 3-4 cm di diametro, è limitata anteriormente dal legamento epatoduodenale, che contiene la vena porta, l'arteria epatica e il dotto epatico comune. La parete posteriore dell'apertura è formata dal peritoneo parietale che ricopre la vena cava inferiore. In alto, il forame omentale è limitato dal lobo caudato del fegato, in basso dalla parte superiore del duodeno.

Il piano inferiore della cavità peritoneale si trova sotto il colon trasverso e il suo mesentere. Dal basso, è limitato dal peritoneo parietale che riveste il fondo della piccola pelvi. Nel piano inferiore della cavità peritoneale si trovano due solchi paracolici (due canali laterali) e due seni mesenterici. Il solco paracolico destro (sulcus paracolicus dexter), o canale laterale destro, si trova tra la parete addominale destra e il colon ascendente. Il solco paracolico sinistro (sulcus paracolicus sinister), o canale laterale sinistro, è limitato dalla parete addominale sinistra e dal colon discendente. Sulla parete posteriore della cavità peritoneale, tra il colon ascendente destro e il colon discendente sinistro, si trovano due seni mesenterici, il cui confine è costituito dalla radice del mesentere dell'intestino tenue. La radice del mesentere si estende dal livello della giunzione duodeno-digiunale a sinistra, sulla parete posteriore della cavità peritoneale, fino al livello dell'articolazione sacroiliaca a destra. Il seno mesenterico destro (sinus mesentericus dexter) è limitato a destra dal colon ascendente, superiormente dalla radice del mesentere del colon trasverso, a sinistra dalla radice del mesentere del digiuno e dell'ileo. All'interno del seno mesenterico destro si trovano la sezione terminale retroperitoneale della porzione discendente del duodeno e la sua porzione orizzontale, la parte inferiore della testa del pancreas, parte della vena cava inferiore dalla radice del mesentere dell'intestino tenue in basso al duodeno in alto, nonché l'uretere destro, i vasi, i nervi e i linfonodi. Il seno mesenterico destro contiene parte delle anse ileali. Il seno mesenterico sinistro (sinus mesentericus sinister) è limitato a sinistra dal colon discendente e dal mesentere del sigma, e a destra dalla radice del mesentere dell'intestino tenue. Inferiormente, questo seno comunica ampiamente con la cavità pelvica. All'interno del seno mesenterico sinistro, la parte ascendente del duodeno, la metà inferiore del rene sinistro, la porzione terminale dell'aorta addominale, l'uretere sinistro, vasi, nervi e linfonodi sono localizzati retroperitonealmente; il seno contiene principalmente anse del digiuno.

Il peritoneo parietale, che riveste la parete posteriore della cavità peritoneale, presenta delle depressioni (fossette), possibili sedi per la formazione di ernie retroperitoneali. I recessi duodenali superiore e inferiore (recessus duodenales superior et inferior) si trovano sopra e sotto la flessura duodeno-digiunale.

I recessi ileocecali superiore e inferiore (recessus ileocaecalis superior et inferior) si trovano sopra e sotto la giunzione ileocecale. Sotto la cupola del cieco si trova un recesso retrocecale (recessus retrocaecalis). Sul lato sinistro della radice del mesentere sigmoideo si trova un recesso intersigmoideo (recessus intersygmoideus).

Nella cavità pelvica, il peritoneo, passando sui suoi organi, forma anche delle depressioni. Negli uomini, il peritoneo ricopre la superficie anteriore della parte superiore del retto, poi si estende sulla parete posteriore e superiore della vescica urinaria, per poi proseguire nel peritoneo parietale della parete addominale anteriore. Tra la vescica urinaria e il retto si trova un recesso retto-vescicale (exavacio recto vesicalis) rivestito di peritoneo. È delimitato lateralmente da pieghe retto-vescicali (plicae recto vesicales), che corrono in direzione antero-posteriore dalle superfici laterali del retto alla vescica urinaria. Nelle donne, il peritoneo proveniente dalla superficie anteriore del retto si estende sulla parete posteriore della parte superiore della vagina, risale ulteriormente, ricopre l'utero e le tube di Falloppio da dietro e poi da davanti, per poi estendersi sulla vescica urinaria. Tra l'utero e la vescica urinaria si trova un recesso vescico-uterino (exavacio vesicoutenna). La tasca retto-uterina (exavacio rectouterina), più profonda, o tasca di Douglas, si trova tra l'utero e il retto. È anch'essa rivestita di peritoneo ed è delimitata lateralmente dalle pieghe retto-uterine (pliche rectouterinae).

Il rivestimento peritoneale dell'intestino è in gran parte associato alla trasformazione dei mesenteri dell'intestino primario. Nel primo mese di embriogenesi, il tronco intestinale (sotto il diaframma) è sospeso alle pareti anteriore e posteriore dell'embrione per mezzo del mesentere ventrale e dorsale, derivati della splancnopleura. Il mesentere ventrale al di sotto dell'apertura ombelicale scompare precocemente e la parte superiore si trasforma nel piccolo omento e nel legamento falciforme del fegato. Il mesentere dorsale cambia posizione a causa dell'aumentata crescita (espansione) della grande curvatura dello stomaco e della sua rotazione verso il basso e verso destra. A seguito della rotazione dello stomaco dalla posizione sagittale a quella trasversale e dell'aumentata crescita del suo mesentere dorsale, il mesentere dorsale emerge da sotto la grande curvatura dello stomaco, formando una protrusione simile a una tasca (il grande omento). La parte posteriore del mesentere dorsale continua nella parete posteriore della cavità addominale e dà origine anche ai mesenteri dell'intestino tenue e crasso.

Dalla parete anteriore del duodeno in formazione, protrusioni ectodermiche pari si sviluppano nello spessore del mesentere ventrale: i rudimenti del fegato e della cistifellea. Il pancreas si forma dalla fusione delle protrusioni ventrale e dorsale dell'endoderma del futuro duodeno, che si sviluppano nel mesentere dorsale. A causa della rotazione dello stomaco e della crescita del fegato, il duodeno e il pancreas perdono mobilità e acquisiscono una posizione retroperitoneale.

Caratteristiche del peritoneo legate all'età

Il peritoneo di un neonato è sottile e trasparente. Il tessuto adiposo sottoperitoneale è poco sviluppato. Pertanto, vasi sanguigni e linfonodi sono visibili attraverso il peritoneo.

Il piccolo omento è relativamente ben formato; l'apertura omentale nel neonato è ampia. Il grande omento a questa età è corto e sottile. Ricopre solo parzialmente le anse dell'intestino tenue. Con l'età, il grande omento si allunga, si ispessisce e nel suo spessore compaiono una grande quantità di tessuto adiposo e noduli linfoidi. Le depressioni del peritoneo parietale, le pieghe e le fossette formate dal peritoneo sono poco marcate. La loro profondità aumenta con l'età. Spesso, con l'avanzare dell'età, soprattutto nelle persone anziane, si formano aderenze tra i foglietti viscerali e parietali del peritoneo, che compromettono la funzionalità degli organi interni.

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