Placebo e nocebo nel trattamento del mal di schiena

Placebo

Ho Patrick D. Muro, che descrive la risposta al placebo nelle istruzioni di dolore, dice che la parola "placebo" è menzionato nel Salmo 116: 9: "Placebo Domo in Regione vivorum" nella prima riga della serata di preghiera memoriale (in traduzione slavo ecclesiastico di "Blagougozhdu davanti al Signore nella terra dei viventi "). Sacerdoti e monaci non hanno dato pace alla gente, costringendoli a ordinare una preghiera serale per soldi. Il placebo era un'espressione di disprezzo per le preghiere impopolari e costose, come scrisse Francis Bacon nel 1625 "Canta per lui la canzone del placebo invece di lasciare andare i tuoi peccati". Tre anni dopo, Burton scrive in "Anatomia della malinconia", "spesso guaritori, o sciocco chirurgo ha raggiunto i casi più bizzarri di recupero che ragionevole terapeuta in quanto il paziente non hanno più fiducia." Ora, più di quattrocento anni dopo, la risposta al placebo viene ancora utilizzata in medicina e il meccanismo di questo fenomeno sta diventando più comprensibile.

Il placebo è una sostanza fisiologicamente inerte utilizzata come medicinale, un effetto terapeutico positivo è dovuto all'aspettativa psicologica inconscia del paziente. Inoltre, il termine "effetto placebo" si riferisce al fenomeno di esposizione non farmaco, non solo il farmaco, ma, per esempio, radiazione (talvolta uso differente "lampeggiante" cellulari "trattamento laser"), e altri .. Quali materiali per il placebo spesso utilizzano lattosio. Il grado di manifestazione del effetto placebo dipende dalla suggestionabilità umana e "trattamento" esterna circostanze, come ad esempio le dimensioni e la luminosità dei colori della pasticca, il grado di fiducia il medico, l'autorità ospedale.

Henry Beecher, il primo capo del dipartimento di anestesiologia presso il Massachusetts Multipurpose Hospital, pubblicò il suo classico "Power of placebo" nel 1955. In esso, suggeriva che l'aspettativa di beneficio del paziente era sufficiente per ottenere un effetto terapeutico. Ha anche suggerito che l'effetto analgesico generale della morfina è composto dal suo effetto farmaco e dall'effetto placebo. Circa cinquanta anni dopo, con l'aiuto delle moderne tecnologie, la ricerca scientifica potrebbe fornire conferma dell'ipotesi di G. Bicher e dimostrare il meccanismo neurobiologico di questo fenomeno. Studi moderni hanno anche dimostrato che l'effetto placebo è lontano da un miracolo. A seconda delle condizioni, l'effetto placebo può essere diretto in modo restrittivo e avere un'organizzazione somatopica.

Il meccanismo dell'analgesia placebo è considerato da diverse posizioni. La teoria cognitiva afferma che le aspettative dei pazienti giocano un ruolo importante nella risposta al placebo. Le aspettative dei pazienti sono i migliori predittori di outcome nella gestione del dolore. Si suggerisce che l'analgesia del placebo possa essere parzialmente mediata da oppioidi endogeni, poiché l'effetto può essere inibito dall'antagonista del naloxone oppioide. È stato suggerito che l'attesa di attenuazione del dolore può innescare il rilascio di oppioidi endogeni nel sistema nervoso centrale. La teoria condizionale afferma che nella risposta al placebo è importante studiare le connessioni associative. Questa teoria suggerisce che una risposta placebo è una risposta condizionale a uno stimolo che provoca il sollievo dei sintomi e porta a un miglioramento delle condizioni fisiche. Si presume che ci sia una somiglianza con il riflesso condizionato classico descritto da I. Pavlov nei cani. Presentò un rapporto sui cani che erano stati iniettati con morfina in una certa camera e mostrò un effetto morfina quando furono di nuovo messi nella stessa camera, nonostante il fatto che la morfina non fosse iniettata in loro. Associazioni ripetute tra analgesici attivi, sollievo dal dolore e l'ambiente terapeutico possono produrre una risposta placebo analgesica condizionata. Come affermato sopra, gli oppioidi endogeni possono essere almeno parzialmente responsabili dell'analgesia placebo, poiché l'antagonista oppioide naloxone è in grado di annullare l'analgesia placebo. Amanzio e Benedetti, utilizzando il modello sperimentale del dolore ischemico umano, hanno causato una risposta anestetica placebo con l'uso di "manichino", farmaci (morfina o ketorolo) e la loro combinazione. I succhietti hanno causato un effetto placebo, che è stato completamente bloccato dal naloxone antagonista degli oppioidi. L'uso combinato di ciuccio e morfina ha anche causato un effetto placebo completamente livellato dal naloxone. L'uso della morfina senza un ciuccio ha causato un effetto placebo reversibile al naloxone. Tuttavia, l'effetto placebo causato dall'assunzione di ketorol e il manichino è stato solo livellato dal naloxone. L'uso di ketorol senza un ciuccio ha causato una risposta placebo che non era sensibile al naloxone. Gli autori hanno concluso che l'attesa innesca il rilascio di oppioidi endogeni, mentre le misure per migliorare lo stato fisico attivano sottosistemi specifici.

Studi con tomografia a emissione di positroni hanno mostrato che l'analgesico oppioide e placebo attivano le stesse strutture neurali, compresa la parte rostrale della corteccia cingolata anteriore, corteccia prefrontale e tronco cerebrale, cioè, l'area coinvolta nel processo di modulazione del dolore. Lo studio ha anche suggerito che la variazione della risposta al placebo in persone diverse potrebbe essere dovuta alla capacità individuale di attivare questo sistema. È interessante notare che coloro che hanno avuto un buon effetto placebo durante l'analgesia con remifentanil hanno mostrato una maggiore attivazione di questo sistema.

È stato suggerito che il mediatore nell'effetto associato al placebo potrebbe essere la dopamina. Lo studio di pazienti con malattia di Parkinson con PET e marcatori con tampone marcato con tampone ha mostrato che un rilascio di dopamina indotto da placebo è associato a un indebolimento dei sintomi. L'entità della risposta alla dopamina nell'effetto placebo era paragonabile alla dose terapeutica della levodopa.

Nel 1999, Benedetti e coautori hanno approfondito il ruolo del sistema oppioide nell'attesa mirata dell'analgesia. Hanno stimolato i piedi e le spazzole con la somministrazione sottocutanea di capsaicina. L'aspettativa specifica di analgesia è stata causata dall'applicazione di un placebo, crema ad una di queste parti del corpo, mentre il soggetto è stato detto che questo è un forte anestetico locale. I risultati hanno mostrato che un sistema altamente organizzato somatotopicamente di oppioidi endogeni combinava aspettativa, attenzione e design del corpo.

Una risposta placebo può essere migliorata da una buona interazione medico-paziente. Le aspettative del terapeuta e il senso di questa speranza da parte del paziente contribuiscono anche alla manifestazione di un effetto placebo.

Nocebo

Spesso, i pazienti dall'unità di trattamento placebo segnalano effetti collaterali simili a quelli riscontrati nell'unità di trattamento reale. Tali effetti placebo avversi sono stati definiti effetti nocebo. I meccanismi cognitivi e condizionali che attivano la risposta di nocebo sono gli stessi della risposta al placebo. È molto importante tenerne conto quando si sviluppa un piano di ricerca clinica. Informare i pazienti e condurre domande sugli effetti avversi può influenzare i risultati. Altrettanto importante è che i pazienti spesso manifestino sintomi come affaticamento, aumento della sudorazione, stitichezza al basale, anche prima del test. Per rafforzare la vera ignoranza del paziente, a volte viene utilizzato un placebo attivo. Un placebo attivo imita il farmaco in studio, causando effetti avversi senza esercitare un effetto specifico sulle manifestazioni di base della malattia.

Effetto placebo nella clinica

Gli studi dimostrano che l'analgesia placebo ha una base neurofisiologica e che individui diversi mostrano una vasta gamma di risposte placebo. Pertanto, diventa evidente che un placebo non può essere utilizzato per determinare se il paziente sta vivendo dolore vero o no. I farmaci placebo medicinali non possono essere utilizzati come alternativa agli analgesici, tuttavia i meccanismi d'azione dell'analgesia placebo, che sono stati divulgati, specialmente quando l'interazione medico-paziente, possono essere utilizzati per migliorare l'efficacia del trattamento. L'importanza dell'interazione medico-paziente è stata riconosciuta costantemente, ma solo ora la sua base neurobiologica è diventata più comprensibile. Se coloro che si prendono cura del paziente usano metodi efficaci in cui credono e se trasferiscono questa fiducia al paziente, il loro trattamento sarebbe più efficace dello stesso, condotto da scettici.