Placebo e nocebo nel trattamento del mal di schiena

Placebo

Patrick D. Wall, descrivendo la risposta al placebo in un manuale sul dolore, scrive che la parola "placebo" è menzionata nel Salmo 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum", nel primo verso della preghiera serale. Sacerdoti e monaci vessavano le persone costringendole a pagare per le preghiere serali. Il placebo era un'espressione di disprezzo per le preghiere impopolari e costose, come scrisse Francis Bacon nel 1625: "Cantagli un canto di placebo invece dell'assoluzione". Tre anni dopo, Burton scrisse in "The Anatomy of Melancholy": "Spesso un medico saggio, o un chirurgo sciocco, ha ottenuto casi di guarigione più strani di un medico saggio, perché il paziente ha più fiducia in lui". Oggi, più di quattrocento anni dopo, la risposta al placebo è ancora utilizzata in medicina e il meccanismo alla base di questo fenomeno sta diventando sempre più chiaro.

Il placebo è una sostanza fisiologicamente inerte utilizzata come farmaco, il cui effetto terapeutico positivo è associato alle aspettative psicologiche inconsce del paziente. Inoltre, il termine "effetto placebo" si riferisce al fenomeno degli effetti non farmacologici, non solo di un farmaco, ma anche, ad esempio, delle radiazioni (a volte vengono utilizzati vari dispositivi "lampeggianti", "laserterapia"), ecc. Il lattosio è spesso usato come sostanza placebo. Il grado di manifestazione dell'effetto placebo dipende dalla suggestionabilità della persona e dalle circostanze esterne del "trattamento", ad esempio dalle dimensioni e dalla luminosità del colore della compressa, dal grado di fiducia nel medico e dall'autorità della clinica.

Il primo primario di anestesiologia del Massachusetts General Hospital, Henry Beecher, pubblicò il suo classico libro di testo, "The Power of Placebo", nel 1955. In esso, affermò che l'aspettativa di beneficio del paziente fosse sufficiente a ottenere un effetto terapeutico. Ipotizzò inoltre che l'effetto analgesico complessivo della morfina fosse la somma della sua azione medicinale e dell'effetto placebo. Circa cinquant'anni dopo, con l'aiuto della tecnologia moderna, la ricerca scientifica è stata in grado di confermare l'ipotesi di Beecher e di dimostrare il meccanismo neurobiologico di questo fenomeno. La ricerca moderna ha anche dimostrato che l'effetto placebo è tutt'altro che miracoloso. A seconda delle condizioni, l'effetto placebo può essere mirato in modo mirato e avere un'organizzazione somatotopica.

Il meccanismo dell'analgesia placebo è considerato da diverse prospettive. La teoria cognitiva afferma che le aspettative del paziente svolgono un ruolo importante nella risposta al placebo. Le aspettative del paziente sono il miglior predittore dell'esito nella gestione del dolore. Si presume che l'analgesia placebo possa essere parzialmente mediata da oppioidi endogeni, poiché l'effetto può essere inibito dall'antagonista degli oppioidi naloxone. Si suggerisce che l'aspettativa di sollievo dal dolore possa innescare il rilascio di oppioidi endogeni nel sistema nervoso centrale. La teoria condizionata afferma che l'apprendimento di connessioni associative è importante nella risposta al placebo. Questa teoria suggerisce che la risposta al placebo sia una risposta condizionata a uno stimolo che causa il sollievo dei sintomi e porta a un miglioramento delle condizioni fisiche. Si ipotizzano somiglianze con il riflesso condizionato classico descritto da I. Pavlov nei cani. Egli ha descritto cani a cui era stata somministrata morfina in una camera specifica e che mostravano un effetto simile alla morfina quando rimessi nella stessa camera, nonostante non avessero ricevuto morfina. Associazioni ripetute tra analgesici efficaci, sollievo dal dolore e ambiente terapeutico possono produrre una risposta placebo analgesica condizionata. Come sostenuto in precedenza, gli oppioidi endogeni potrebbero essere almeno in parte responsabili dell'analgesia da placebo, poiché l'antagonista degli oppioidi naloxone può invertire l'analgesia da placebo. Amanzio e Benedetti, utilizzando un modello sperimentale di dolore ischemico umano, hanno indotto una risposta analgesica da placebo con un manichino, farmaci (morfina o chetorolo) e una combinazione dei due. Il manichino ha indotto un effetto placebo completamente bloccato dall'antagonista degli oppioidi naloxone. Anche l'uso combinato di placebo e morfina ha causato un effetto placebo completamente neutralizzato dal naloxone. L'uso di morfina senza placebo ha causato un effetto placebo reversibile al naloxone. Tuttavia, l'effetto placebo causato dall'assunzione di chetorolo e placebo è stato neutralizzato dal naloxone solo parzialmente. L'uso di chetorolo senza placebo ha causato una risposta placebo non sensibile al naloxone. Gli autori hanno concluso che l'aspettativa innesca il rilascio di oppioidi endogeni, mentre le misure per migliorare la condizione fisica attivano sottosistemi specifici.

Studi con tomografia a emissione di positroni hanno dimostrato che l'analgesico oppioide e il placebo attivano le stesse strutture neurali, tra cui la corteccia cingolata anteriore rostrale, la corteccia prefrontale e il tronco encefalico, regioni coinvolte nella modulazione del dolore. Lo studio suggerisce inoltre che la variazione nella risposta al placebo tra individui possa essere correlata alla capacità individuale di attivare questo sistema. È interessante notare che coloro che hanno avuto una buona risposta al placebo hanno mostrato una maggiore attivazione di questo sistema durante l'analgesia con remifentanil.

È stato ipotizzato che la dopamina mediasse l'effetto placebo correlato all'aspettativa. Uno studio PET su pazienti con malattia di Parkinson trattati con raclopride marcato con SP ha dimostrato che il rilascio endogeno di dopamina indotto dal placebo era associato alla riduzione dei sintomi. L'entità della risposta dopaminergica nell'effetto placebo era paragonabile alla dose terapeutica di levodopa.

Nel 1999, Benedetti et al. hanno ulteriormente studiato il ruolo del sistema oppioide nell'anticipazione mirata dell'analgesia. Hanno stimolato i piedi e le mani con capsaicina sottocutanea. L'anticipazione specifica dell'analgesia è stata indotta applicando una crema placebo su una di queste parti del corpo, spiegando al soggetto che si trattava di un forte anestetico locale. I risultati hanno mostrato che un sistema oppioide endogeno altamente organizzato somatotopicamente integrava anticipazione, attenzione e schema corporeo.

La risposta placebo può essere potenziata da una buona interazione medico-paziente. Anche le aspettative del terapeuta e il senso di speranza del paziente contribuiscono all'effetto placebo.

Nocebo

Spesso, i pazienti del braccio placebo riportano effetti collaterali simili a quelli del braccio di trattamento effettivo. Tali effetti avversi del placebo sono stati definiti effetti nocebo. I meccanismi cognitivi e condizionati che innescano la risposta nocebo sono gli stessi coinvolti nella risposta al placebo. È importante tenerne conto nella progettazione di uno studio clinico. Informare i pazienti e porre domande mirate sugli effetti avversi può influenzare i risultati. È inoltre importante che i pazienti manifestino spesso sintomi come affaticamento, aumento della sudorazione e stitichezza al basale, prima dell'inizio dello studio. Per aumentare la reale ignoranza del paziente, a volte vengono utilizzati placebo attivi. Un placebo attivo imita il farmaco in studio, causando effetti avversi senza influenzare specificamente le manifestazioni della malattia sottostante.

Effetto placebo in clinica

La ricerca dimostra che l'analgesia placebo ha una base neurofisiologica e che individui diversi mostrano un'ampia gamma di risposte al placebo. È quindi chiaro che i placebo non possono essere utilizzati per determinare se un paziente prova effettivamente dolore o meno. I farmaci placebo non possono essere utilizzati come alternativa agli analgesici. Tuttavia, i meccanismi dell'analgesia placebo che sono stati scoperti, soprattutto nell'interazione medico-paziente, possono essere utilizzati per migliorare l'efficacia del trattamento. L'importanza dell'interazione medico-paziente è stata riconosciuta nel corso della storia, ma solo ora le sue basi neurobiologiche stanno diventando più chiare. Se i caregiver utilizzassero tecniche efficaci in cui credono e se comunicassero questa convinzione al paziente, il loro trattamento sarebbe più efficace dello stesso trattamento somministrato dagli scettici.