Pleurite essudativa - Sintomi

I sintomi clinici della pleurite essudativa sono piuttosto uniformi per i diversi tipi di versamento. La natura del versamento è infine determinata dalla puntura pleurica.

I sintomi lamentati dai pazienti sono piuttosto tipici e dipendono dal tipo di esordio della malattia. Se lo sviluppo della pleurite essudativa è stato preceduto da una pleurite fibrinosa (secca) acuta, è possibile stabilire la seguente sequenza cronologica di manifestazioni soggettive. Inizialmente, i pazienti avvertono un dolore toracico acuto e intenso, che si intensifica con la respirazione e la tosse. Con la comparsa di versamento nella cavità pleurica, il dolore toracico si attenua o addirittura scompare completamente a causa del fatto che i foglietti pleurici sono separati dal liquido che fuoriesce nella cavità pleurica. Allo stesso tempo, sono caratteristici una sensazione di pesantezza al petto, mancanza di respiro (con una notevole quantità di essudato), si può osservare una tosse secca (si presume di origine riflessa), un significativo aumento della temperatura corporea e sudorazione.

In alcuni pazienti la pleurite essudativa si sviluppa senza una precedente pleurite fibrinosa (secca), quindi non c'è sindrome dolorosa e abbastanza rapidamente, dopo alcuni giorni (raramente dopo 2-3 settimane), dopo un periodo di leggera debolezza e un aumento della temperatura corporea, compaiono i disturbi caratteristici sopra menzionati: mancanza di respiro e sensazione di "congestione" e pesantezza al petto.

Insieme a tali varianti dell'insorgenza della pleurite essudativa, è possibile anche un esordio acuto della malattia: la temperatura corporea sale rapidamente a 39-40°C (a volte con brividi), compare un dolore acuto lancinante al fianco (che aumenta con l'inalazione), mancanza di respiro (dovuta al rapido accumulo di essudato nella cavità pleurica), sintomi pronunciati di intossicazione: mal di testa, sudorazione, anoressia.

Esaminando i pazienti con pleurite essudativa si evidenziano segni estremamente caratteristici della malattia:

• posizione forzata: i pazienti preferiscono sdraiarsi sul lato malato, il che limita lo spostamento del mediastino verso il lato sano e consente al polmone sano di partecipare più attivamente alla respirazione; in caso di versamenti molto grandi, i pazienti assumono una posizione semi-seduta;
• cianosi e gonfiore delle vene giugulari (una grande quantità di liquido nella cavità pleurica rende difficile il deflusso del sangue dalle vene giugulari);
• mancanza di respiro (respiro rapido e superficiale);
• aumento del volume del torace dal lato interessato, appianamento o rigonfiamento degli spazi intercostali;
• limitazione delle escursioni respiratorie del torace dal lato interessato;
• gonfiore e una piega cutanea più spessa nella parte inferiore del torace sul lato interessato rispetto al lato sano (sintomo di Wintrich).

La percussione dei polmoni rivela i seguenti sintomi importanti della presenza di liquido nella cavità pleurica:

• suono sordo di percussione sulla zona di versamento. Si ritiene che la percussione possa determinare la presenza di liquido nella cavità pleurica se la sua quantità è di almeno 300-400 ml, e un aumento del livello di ottusità di una costola corrisponde a un aumento della quantità di liquido di 500 ml. È caratteristica un'ottusità estremamente pronunciata del suono di percussione ("suono sordo femorale"), che aumenta verso il basso. Il limite superiore dell'ottusità (linea di Sokolov-Ellis-Damuaso) corre dalla colonna vertebrale verso l'alto, verso l'esterno, fino alla linea scapolare o ascellare posteriore, e poi in avanti obliquamente verso il basso. Nella pleurite essudativa, a causa della viscosità dell'essudato, entrambi i foglietti pleurici si uniscono al limite superiore del liquido, quindi la configurazione dell'ottusità e la direzione della linea di Sokolov-Ellis-Damuaso difficilmente cambiano al variare della posizione del paziente. In presenza di un trasudato nella cavità pleurica, la direzione della linea cambia dopo 15-30 minuti. Anteriormente, lungo la linea emiclaveare, l'ottusità si determina solo quando la quantità di liquido nella cavità pleurica è di circa 2-3 litri, mentre posteriormente, il margine superiore dell'ottusità raggiunge solitamente la metà della scapola;
• sordità del suono di percussione sul lato sano, sotto forma di un triangolo rettangolo di Raufus. L'ipotenusa di questo triangolo è la continuazione della linea Sokolov-Ellis-Damoiseau sulla metà sana del torace, una gamba è la colonna vertebrale, l'altra è il bordo inferiore del polmone sano. La sordità del suono di percussione nell'area di questo triangolo è causata dallo spostamento dell'aorta toracica verso il lato sano, che produce un suono sordo alla percussione;
• chiaro suono polmonare nell'area del triangolo rettangolo di Garland sul lato interessato. L'ipotenusa di questo triangolo è la parte della linea Sokolov-Ellis-Damoiseau che parte dalla colonna vertebrale, una gamba è la colonna vertebrale e l'altra è una linea retta che collega l'apice della linea Sokolov-Ellis-Damoiseau con la colonna vertebrale;
• zona timpanica sonora (zona di Skoda) - situata sopra il bordo superiore dell'essudato, ha un'altezza di 4-5 cm. In questa zona, il polmone è soggetto a una certa compressione, le pareti degli alveoli collassano e si rilassano, la loro elasticità e capacità di vibrare diminuiscono, per cui, quando si percuotono i polmoni in questa zona, le vibrazioni dell'aria negli alveoli iniziano a prevalere sulle vibrazioni delle loro pareti e il suono della percussione acquisisce una tonalità timpanica;
• nella pleurite essudativa sinistra scompare lo spazio di Traube (zona di timpanite nelle parti inferiori della metà sinistra del torace, causata dalla bolla gassosa dello stomaco);
• Il cuore è dislocato sul lato sano. In caso di pleurite essudativa destra, il mediastino è dislocato a sinistra, il margine sinistro della relativa ottusità cardiaca e l'impulso apicale possono essere dislocati sulle linee ascellari. In caso di pleurite essudativa sinistra, il margine destro della relativa ottusità può essere dislocato oltre la linea emiclaveare. Lo spostamento del cuore verso destra è molto pericoloso a causa della possibile flessione della vena cava inferiore e dell'interruzione del flusso sanguigno al cuore.

L'auscultazione dei polmoni rivela i seguenti dati:

• in caso di grandi volumi di versamento, la respirazione vescicolare non è udibile, poiché il polmone è compresso dal liquido e le sue escursioni respiratorie sono nettamente indebolite o addirittura assenti. Con quantità minori di liquido nella cavità pleurica, si può udire una respirazione vescicolare nettamente indebolita;
• In caso di versamento abbondante, il polmone viene compresso a tal punto che il lume degli alveoli scompare completamente, il parenchima polmonare si addensa e, con la pervietà bronchiale preservata, si inizia a percepire la respirazione bronchiale (che proviene dalla laringe, il luogo della sua origine). Tuttavia, la respirazione bronchiale è in qualche modo ovattata, il cui grado è determinato dallo spessore dello strato di liquido nella cavità pleurica. La respirazione bronchiale può anche essere causata dalla presenza di un processo infiammatorio nel polmone, nel qual caso si possono percepire crepitii e rantoli umidi. In presenza di una quantità di liquido molto elevata, la respirazione bronchiale potrebbe non essere percepita;
• Sul bordo superiore dell'essudato, si può udire un rumore di sfregamento pleurico dovuto al contatto degli strati pleurici infiammati con l'essudato durante la respirazione. È inoltre importante considerare che il rumore di sfregamento pleurico nella pleurite essudativa può anche indicare l'inizio del riassorbimento dell'essudato. Il rumore di sfregamento pleurico può essere percepito con la mano durante la palpazione nell'area del bordo superiore dell'essudato;
• al di sopra della zona di effusione, il fremito vocale è fortemente indebolito.

Pertanto, in caso di pleurite essudativa, si riscontrano dati percussivi e auscultatori piuttosto caratteristici. Tuttavia, occorre tenere presente che in alcune situazioni è possibile un'interpretazione errata di questi dati. Pertanto, un suono sordo percussivo sui polmoni e un netto indebolimento della respirazione vescicolare e del fremito vocale possono essere osservati in caso di depositi fibrinosi pleurici molto significativi, che possono persistere dopo una precedente pleurite essudativa, o meno frequentemente dopo una pleurite fibrinosa. Un suono sordo pronunciato in quasi metà del torace e un netto indebolimento della respirazione vescicolare possono essere causati anche da polmonite totale. A differenza della pleurite essudativa, in caso di polmonite totale il mediastino non si sposta verso il lato sano, il fremito vocale non è indebolito, ma aumentato, e la broncofonia è chiaramente udibile. Inoltre, la presenza o l'assenza di versamento nella cavità pleurica può essere facilmente dimostrata mediante esame ecografico.

Durante l'auscultazione del cuore, l'attenzione viene attirata dai toni cardiaci ovattati (naturalmente, questo è molto più pronunciato nella pleurite essudativa sinistra) e sono possibili vari disturbi del ritmo cardiaco.

La pressione sanguigna tende a diminuire; in caso di grandi versamenti nella cavità pleurica è possibile una significativa ipotensione arteriosa.

Il decorso della pleurite essudativa

Durante la pleurite essudativa, si verificano tre fasi: essudazione, stabilizzazione e riassorbimento. La fase di essudazione dura circa 2-3 settimane. In questa fase, l'intero quadro clinico della pleurite essudativa sopra descritto si manifesta con un graduale accumulo progressivo di liquido nella cavità pleurica. La quantità di essudato può raggiungere i 6-10 litri, soprattutto nei giovani, che presentano un'elevata mobilità e flessibilità dei tessuti toracici.

Nella fase di stabilizzazione, l'essudazione nella cavità pleurica diminuisce progressivamente, ma allo stesso tempo il riassorbimento dell'essudato è praticamente bloccato o diventa minimo. È molto difficile e quasi impossibile determinare con precisione l'inizio di questa fase e la sua durata. È possibile solo constatare la stabilizzazione del livello di essudato (mediante ecografia, esame radiografico) e una certa stabilizzazione del quadro clinico della malattia.

La fase di riassorbimento può durare circa 2-3 settimane, e anche più a lungo nei pazienti debilitati e in quelli affetti da gravi patologie concomitanti. La durata della fase di riassorbimento, in cui l'essudato viene riassorbito, è influenzata anche dalle caratteristiche cliniche della patologia di base che ha causato lo sviluppo della pleurite essudativa. Anche l'età del paziente è di grande importanza. Nei pazienti anziani e debilitati, l'essudato può essere riassorbito entro diversi mesi.

Nella maggior parte dei pazienti, dopo l'assorbimento dell'essudato, soprattutto se significativo, permangono delle aderenze (connessioni). In alcuni casi, le aderenze sono così numerose e massicce da causare problemi di ventilazione polmonare.

Dopo aver sofferto di pleurite essudativa, i pazienti possono avvertire dolore toracico, che aumenta con i cambiamenti del tempo e delle condizioni meteorologiche. Questo è particolarmente pronunciato in caso di formazione di aderenze.

In alcuni casi, le aderenze possono causare l'incapsulamento dell'essudato (pleurite incapsulata), che non si risolve per lungo tempo e può diventare purulenta. Tuttavia, molti pazienti ottengono una guarigione completa.

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