Pleurite essudativa - Diagnosi

Programma di esame per la pleurite essudativa

1. Analisi generali del sangue e delle urine.
2. Esame biochimico del sangue: determinazione delle proteine totali, frazioni proteiche, bilirubina, aminotransferasi, colesterolo, glucosio, lattato deidrogenasi, sieromucoide, aptoglobina, fibrina, acidi sialici, cellule lupus, fattore reumatoide.
3. Esame radiografico dei polmoni e tomografia computerizzata dei polmoni.
4. Ecografia del cuore.
5. Elettrocardiogramma.
6. Puntura pleurica ed esame del liquido pleurico: valutazione delle proprietà fisiche e chimiche (determinazione di proteine, lattato deidrogenasi, lisozima, glucosio), esame citologico e batteriologico.
7. Consultazione con il tisiatrico.

Dati di laboratorio

1. Analisi del sangue generale: leucocitosi neutrofila caratteristica con spostamento a sinistra della formula leucocitaria, granularità tossica dei leucociti, forte aumento della VES. Molti pazienti presentano anemia moderatamente marcata di tipo normocromico o ipocromico.
2. Analisi generale delle urine: al culmine della malattia, in alcuni pazienti si riscontra una lieve proteinuria (solitamente inferiore a 1), singoli eritrociti freschi e cellule epiteliali renali.
3. Analisi biochimiche del sangue: le più caratteristiche sono una marcata disproteinemia (riduzione dei livelli di albumina e aumento di α2 e gamma-globuline) e una "sindrome da infiammazione biochimica" (aumento dei livelli di acido sialico, sieromucoide, fibrina, aptoglobina, comparsa di proteina C-reattiva). Spesso si riscontra una lieve iperbilirubinemia ed è possibile un aumento di alanina e aspartico aminotransferasi (come manifestazione di effetti tossici sul fegato) e della lattato deidrogenasi.

Studi strumentali nella pleurite essudativa

Esame radiografico dei polmoni

L'esame radiografico dei polmoni è il principale metodo disponibile che consente una diagnosi affidabile della presenza di versamento nella cavità pleurica. Tuttavia, è necessario tenere presente che la radiografia rivela un volume di liquido di almeno 300-400 ml, mentre la lateroscopia di almeno 100 ml. Il più delle volte, in caso di versamento libero nella cavità pleurica, si rileva un intenso oscuramento omogeneo con un margine superiore obliquo che si dirige verso il basso e verso l'interno, con il mediastino spostato sul lato sano. I versamenti di grandi dimensioni causano l'oscuramento di un'ampia porzione del campo polmonare (2/3-3/4 e persino quasi l'intero polmone). In caso di versamenti di piccole dimensioni, l'oscuramento può interessare solo il seno costofrenico, mentre si nota una posizione elevata della cupola diaframmatica. Successivamente, con l'aumentare della quantità di liquido nella cavità pleurica, la cupola diaframmatica si abbassa. Piccole quantità di liquido nella cavità pleurica vengono rilevate mediante lateroscopia, ovvero una radiografia eseguita in posizione orizzontale sul lato interessato. In presenza di liquido libero, non incapsulato, si rileva un'ombra a forma di fascia parietale.

Quando si formano aderenze pleuriche, si formano versamenti incapsulati, facilmente riconoscibili radiologicamente. A seconda della localizzazione, si distinguono versamenti incapsulati costofrenici, paracostali, apicali, paramediastinici, sopradiaframmatici e interlobari.

La pleurite incapsulata deve essere differenziata dalla polmonite focale, dai tumori del polmone e del mediastino, dalle aderenze pleuriche e, meno comunemente, dalle cisti echinococciche.

L'esame radiografico dei polmoni deve essere eseguito prima e dopo l'evacuazione del versamento dalla cavità pleurica, consentendo di determinare la natura del processo patologico (tubercolosi, polmonite, tumore) nel polmone interessato. Per una diagnosi più accurata, è spesso necessario eseguire una tomografia computerizzata dei polmoni dopo l'evacuazione del liquido.

La tomografia computerizzata polmonare viene utilizzata per rilevare patologie polmonari in caso di danno pleurico diffuso: polmonite, ascesso polmonare, cancro broncogeno e altre patologie. Con l'ausilio di questo metodo di ricerca, le adensamenti pleurici causati dal mesotelioma sono ben riconoscibili. Anche la pleurite incapsulata è ben individuata.

Esame ecografico

La presenza di liquido libero nella cavità pleurica è facilmente rilevabile mediante ecografia. L'esame deve essere eseguito non solo con il paziente sdraiato, ma anche seduto e in piedi. Il torace viene scansionato su piani longitudinali lungo le linee ascellari, paravertebrali e parasternali. Nel punto di accumulo del liquido pleurico, il sensore viene posizionato lungo lo spazio intercostale e viene eseguita una scansione trasversale dell'area di interesse.

VI Repik (1997) raccomanda di iniziare l'esame del torace dalle sezioni basali con il paziente in posizione eretta. Per effetto della gravità, il liquido occuperà inizialmente lo spazio tra i polmoni e il diaframma nelle sezioni posterolaterali. Con il paziente in posizione supina, si esaminano le sezioni posteroinferiori dello spazio pleurico attraverso il fegato, se il versamento è localizzato a destra, e la milza, se il versamento è localizzato a sinistra. In caso di versamento pleurico incapsulato, si deve eseguire una scansione completa dell'area del processo patologico sospetto.

Il quadro ecografico in presenza di versamento pleurico dipende dalla quantità di liquido. Se il volume del versamento è piccolo, si presenta come aree econegative a forma di cuneo. All'aumentare della quantità di liquido, lo spazio econegativo si espande, mantenendo una forma a cuneo. I foglietti pleurici vengono allontanati dal liquido accumulato. Il tessuto polmonare, che appare come una formazione ecogena omogenea, si sposta verso la radice (in alto e al centro del torace).

I filamenti di fibrina formati nell'essudato vengono rilevati durante l'esame ecografico come linee ecogene di lunghezza e spessore variabili.

Quando il liquido incapsulato è localizzato negli spazi interlobari, l'esame ecografico può talvolta risultare inefficace.

Esame dell'effusione pleurica

La puntura pleurica è di grande importanza, poiché consente non solo di confermare la presenza di versamento, ma anche di effettuare una diagnosi differenziale. Per questo motivo, la puntura pleurica dovrebbe essere considerata una procedura obbligatoria nei pazienti con pleurite essudativa. Vengono valutate le proprietà fisiche e chimiche del liquido ottenuto, ne viene eseguito l'esame citologico, biochimico e batteriologico e viene effettuata la diagnosi differenziale (vedi sotto).

Toracoscopia

Il metodo consente di esaminare la pleura polmonare e parietale dopo l'evacuazione del liquido. Il valore diagnostico del metodo risiede, innanzitutto, nel fatto che consente, da un lato, di accertare la presenza di un processo infiammatorio della pleura e, dall'altro, di stabilire la natura specifica o aspecifica della lesione. Il processo infiammatorio aspecifico della pleura è caratterizzato da iperemia, emorragie, aderenze pleuriche, depositi di fibrina e, insieme a questi segni, dalla conservazione della traspirabilità del tessuto polmonare. Alterazioni specifiche nella forma di tubercoli grigiastri o giallastri consentono di ipotizzare la presenza di un processo tubercolare o tumorale; la chiarificazione avviene mediante biopsia e analisi dei dati clinici e di laboratorio.

La biopsia toracoscopica consente di ottenere una biopsia pleurica dalle zone più alterate della pleura, il che consente innanzitutto di effettuare una diagnosi accurata di tubercolosi o di tumore maligno e quindi di distinguere queste patologie dalla pleurite essudativa aspecifica.

La biopsia pleurica toracoscopica viene eseguita in anestesia generale con ventilazione artificiale.

La biopsia pleurica chirurgica viene eseguita quando la toracoscopia è impossibile (in presenza di aderenze pleuriche). La biopsia pleurica chirurgica viene eseguita da una piccola incisione nello spazio intercostale corrispondente.

La biopsia pleurica a puntura è un metodo efficace e piuttosto semplice per la diagnosi eziologica dei versamenti pleurici. Non vi sono praticamente controindicazioni a questo metodo. Le manifestazioni caratteristiche della pleurite essudativa aspecifica sono:

• infiltrazione linfoide-istiocitaria marcata nella pleura e nello strato sottopleurico;
• fibrosi della pleura ispessita.

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