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Pneumotorace artificiale
Ultima recensione: 23.04.2024
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Il pneumotorace artificiale è l'introduzione di aria nella cavità pleurica, che porta al collasso del polmone colpito.
Prima della scoperta di chemiopreparazioni specifiche, il pneumotorace artificiale era considerato il metodo più efficace per trattare pazienti con forme distruttive di tubercolosi polmonare.
Indicazioni per pneumotorace artificiale
Quando si stabiliscono indicazioni per l'imposizione di pneumotorace artificiale, è necessario un approccio strettamente individuale. In ogni caso, non sono presi in considerazione non solo lo stadio del processo, la prevalenza e la natura della lesione dei polmoni, ma anche le condizioni generali del paziente, la sua età e altri fattori.
Le principali indicazioni per l'applicazione del pneumotorace artificiale:
- resistenza multipla ai farmaci della tubercolosi del micobatterio:
- intolleranza o ipersensibilità dei pazienti ai farmaci anti-TB:
- Alcune malattie o condizioni concomitanti che limitano la condotta di una chemioterapia adeguata per intero nei tempi richiesti.
Artificiale pneumotorace indicato anche per pazienti che hanno subito un corso di 3 mesi di chemioterapia, se cavità e cavità non chiusi crollo infiltrativa, focale, cavernoso e tubercolosi polmonare disseminata limitato hematogenous in fase di decadimento. Con diffusione diffusa, l'imposizione di pneumotorace artificiale può portare a esacerbazioni del processo e pneumo pleura.
Secondo gli standard attualmente approvati, il trattamento della tubercolosi polmonare viene eseguito in più fasi. I compiti del pneumotorace artificiale in ogni fase del trattamento sono diversi.
Indicazioni per il suo uso al 1 ° stadio (nella fase intensiva della chemioterapia in pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi):
- impossibilità della chemioterapia completa dovuta alla resistenza ai farmaci del tubercolosi del micobatterio o alla presenza di effetti collaterali limitanti del trattamento:
- nessuna regressione della malattia dopo la fase intensiva del trattamento.
Lo scopo di utilizzare il pneumotorace artificiale al primo stadio è la completa guarigione del paziente il prima possibile senza l'uso di metodi chirurgici. Il pneumotorace può essere applicato per 1-3 mesi dopo l'inizio della chemioterapia. La durata del collasso è di 3-6 mesi.
Al 2 ° stadio (con il prolungamento della fase intensiva della chemioterapia a 4-12 mesi) questo tipo di terapia di collasso può essere utilizzato come metodo aggiuntivo:
- in pazienti con nuova diagnosi di TB comune in cui la fase di trattamento intensivo non vi era alcuna indicazione per l'uso di pneumotorace artificiale, ma dopo il trattamento chemioterapico ottenuto un effetto positivo (riduzione del processo nitidezza, ridurre cavità degradazione parziale riassorbimento infiltrato infiammatorio);
- in pazienti di nuova diagnosi che hanno sviluppato una resistenza secondaria ai farmaci anti-tubercolari contro uno sfondo di terapia inferiore.
L'uso di pneumotorace artificiale nel secondo stadio è un tentativo di raggiungere la completa guarigione del paziente o lo stadio di preparazione per la chirurgia. Il pneumotorace viene applicato dopo 4-12 mesi dall'inizio della chemioterapia. La durata della terapia di collasso dura fino a 12 mesi.
Al 3 ° fase (più di 12 mesi dall'inizio della chemioterapia), dopo diversi inefficace, inadeguata o interrotti da trattamenti con lo sviluppo di resistenza multifarmaco con la presenza di cavità formata, lo scopo principale di pneumotorace applicazione - preparazione di un paziente per un intervento chirurgico. Il pneumotorace artificiale in questi pazienti viene imposto dopo 12-24 mesi dall'inizio della chemioterapia. La durata della terapia di collasso dura fino a 12 mesi
Qualche volta il pneumotorace artificiale è imposto su indizi urgenti o vitali (con emorragie polmonari severe ripetute che non cedono ad altri metodi di trattamento).
La localizzazione del processo è importante. Il pneumotorace viene spesso applicato durante la localizzazione di cavità di distruzione o cavità nei segmenti apicale, posteriore e anteriore del polmone. Al fine di ottenere il massimo effetto, pneumotorace artificiale unilaterale è più spesso utilizzato.
L'uso di questo metodo per le lesioni polmonari bilaterali è giustificato. L'imposizione di pneumotorace sul lato di una lesione più ampia contribuisce alla stabilizzazione del processo di tubercolosi sul lato opposto e lo sviluppo inverso del disponibile nella seconda luce cambia. Negli studi bilaterali, il pneumotorace artificiale è talvolta usato sul lato di una lesione minore nel contesto della preparazione del paziente per un'operazione al contrario facile. In presenza di processi localizzati in entrambi i polmoni, il pneumotorace viene talvolta applicato da entrambi i lati simultaneamente o sequenzialmente per ottenere il massimo effetto dal trattamento complesso. Tali pazienti necessitano di un esame approfondito per valutare lo stato delle funzioni dei sistemi respiratorio e cardiovascolare. Applicare un secondo pneumotorace raccomandato dopo 1-2 settimane dall'applicazione del primo. La questione dell'ordine di formazione della bolla di gas viene decisa individualmente in ciascun caso. Più spesso il trattamento con pneumotorace parte dal lato di un danno maggiore.
L'età del paziente ha una certa importanza. Se necessario, il pneumotorace artificiale viene utilizzato sia nei pazienti anziani che in età adolescenziale.
Attualmente, insieme alle indicazioni mediche, ci sono indicazioni di carattere sociale ed epidemiologico. Dato l'alto costo dei farmaci nella serie di riserva per il trattamento di forme di tubercolosi multiresistente, è consigliabile ampliare le indicazioni per l'uso del pneumotorace artificiale. L'imposizione di pneumotorace di solito porta a una cessazione del rilascio di micobatterio tubercolosi in breve tempo, il paziente cessa di essere pericoloso per gli altri.
Meccanismo dell'azione terapeutica del pneumotorace artificiale
L'uso di pneumotorace artificiale nel trattamento della tubercolosi polmonare è possibile grazie alle proprietà elastiche del polmone. Riduzione del ritorno elastico e parziale collasso del polmone porta al collasso della degradazione pareti e cavità di chiusura o cavità. Quando ipotensivo artificiale pneumotorace collasso polmonare con 1/3 volume e negativo ampiezza della pressione intrapleurica diminuisce movimenti respiratori, la parte interessata del polmone è in uno stato di relativa calma allo stesso tempo è coinvolto nello scambio di gas. L'aumento della pressione nella cavità pleurica porta ad una ridistribuzione del flusso sanguigno e la miscelazione della perfusione attiva delle parti inferiori delle zone polmonari superiori. Questo aiuta a migliorare l'erogazione di farmaci nelle aree di maggiore danno polmonare. Pneumotorace artificiale porta alla lymphostasis sviluppo, rallenta l'assorbimento di tossine aumenta fagocitosi, stimola la fibrosi e l'incapsulamento delle lesioni, e stimola i processi di riparazione, riassorbimento alterazioni infiammatorie infiltranti, avvolti a formare cavità crollo nel loro posto lineare o stellate cicatrici. La base dell'effetto terapeutico di un pneumotorace sono altri meccanismi neuro-riflesso e umorali.
Il metodo del pneumotorace artificiale
Ci sono più di 200 diverse modifiche di dispositivi per l'applicazione di pneumotorace artificiale. Il principio della maggioranza di essi è basato sulla legge delle navi comunicanti: il fluido di una nave entra nell'altra e spinge via l'aria, che, entrando nella cavità pleurica, forma una bolla di gas.
Per l'uso quotidiano, si consiglia l'APP-01. Consiste di due contenitori comunicanti (500 ml ciascuno), che sono contrassegnati con fissioni per determinare il volume d'aria (contatore del gas). Sono collegati tra loro e alla cavità pleurica attraverso una valvola a tre vie. Il movimento del fluido da un contenitore all'altro porta all'espulsione dell'aria nella cavità della pleura.
Una parte necessaria di qualsiasi apparecchio per l'applicazione di pneumotorace artificiale è un manometro dell'acqua. Esso consente al medico di determinare la posizione dell'ago (nella cavità pleurica, alla luce, in un vaso sanguigno) e la pressione nella cavità pleurica prima di introdurre il gas durante la sua introduzione e dopo la manipolazione.
La pressione nella cavità pleurica durante l'inspirazione è normale da -6 a -9 cm di acqua, durante l'espirazione - da -6 a -4 cm di acqua. Dopo l'applicazione del pneumotorace e la formazione di una bolla di gas, il polmone deve essere collassato di meno di 1/3 del volume, mentre può partecipare all'atto della respirazione. Dopo l'introduzione di aria, la pressione nella cavità pleurica aumenta, ma dovrebbe rimanere negativa: da -4 a -5 cm di acqua. Su ispirazione e da -2 a -3 cm di acqua. Sull'espirazione.
Se durante l'applicazione del pneumotorace l'ago viene inserito nel polmone o nel lume del bronco, il manometro registra la pressione positiva. Quando l'ago penetra l'ago, entra il sangue. Se l'ago viene inserito nei tessuti molli della parete toracica, non vi è alcuna fluttuazione della pressione.
Il processo di trattamento della tubercolosi mediante l'applicazione di pneumotorace artificiale consiste in diverse fasi:
- formazione di una bolla di gas;
- mantenimento di pneumotorace artificiale mediante insufflazione permanente;
- la fine dell'insufflazione e l'eliminazione del pneumotorace artificiale.
Per sovrapporre il pneumotorace, il paziente viene posto su un lato sano, la pelle viene trattata con una soluzione al 5% di alcol iodio o etanolo al 70%. La parete toracica viene perforata nel terzo, quarto o quinto spazio intercostale dalla linea ascellare media con uno speciale ago con un mandrino. Dopo la puntura della fascia intratoracica e della pleura parietale, il mandrino viene rimosso, l'ago viene fissato al manometro e viene determinata la posizione dell'ago.
E 'vietato introdurre gas in assenza di fluttuazioni di pressione sincrona con movimenti respiratori o in assenza di confidenza in questo. Che l'ago si trova nella cavità pleurica libera. L'assenza di fluttuazioni di pressione può essere causata dall'occlusione dell'ago con tessuti o sangue. In questi casi, l'ago dovrebbe essere pulito con un mandrino e la posizione dell'ago cambiata. La pressione negativa stabile nella cavità pleurica, che varia con la fase respiratoria, indica la posizione corretta dell'ago nella cavità pleurica. Nella formazione iniziale di una bolla di gas vengono iniettati 200-300 ml di aria, mentre per quelli ripetuti - 400-500 ml. Il protocollo registra le letture iniziali e finali del manometro, nonché la quantità di aria introdotta. La registrazione è fatta sotto forma di una frazione: nel numeratore indica la pressione durante l'inspirazione, nel denominatore - la pressione sull'espirazione. Esempio: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).
Durante i primi 10 giorni dopo l'applicazione del insufflazione pneumotorace artificiale viene effettuata ad intervalli di 2-3 giorni, dopo la formazione della bolla di gas e il crollo del polmone intervalli insufflazione aumentato a 5-7 giorni e la quantità di gas introdotto - a 400-500 ml.
Dopo aver applicato il pneumotorace è necessario valutare la sua efficacia, l'opportunità di continuare il trattamento e la possibilità di correzione. Queste domande sono risolte entro 4-8 settimane dal momento della sovrapposizione del pneumotorace. Il collasso polmonare ottimale è considerato una diminuzione minima del volume polmonare, in cui il pneumotorace fornisce l'effetto terapeutico necessario.
Varianti del pneumotorace artificiale formato
Pieno ipotensivo pneumotorace - lievi uniformemente kollabirovano 1/3 del volume, la pressione inspiratorio intrapleurica (-4) - (- 3) colonna d'acqua cm, espirazione (-3) - (- 2) cm vod.st funzionale .. Gli indicatori sono salvati.
Pneumotorace iperteso completo - il polmone è collassato in modo uniforme di 1/2 volume o più, la pressione intrapleurica è positiva, il polmone non partecipa alla respirazione. Usato per fermare il sanguinamento.
Pneumotorace selettivo-positivo - collasso dei polmoni interessati, pressione intrapleurica (-4) - (-3) cm di acqua. Durante l'ispirazione. (-3) - (-2) cm di acqua. Durante l'espirazione, le aree interessate del polmone sono raddrizzate, partecipano alla respirazione.
Pneumotorace selettivo-negativo - il collasso dei polmoni sani senza cadere dalle aree colpite, la distorsione della caverna, la minaccia di una rottura. Richiede la correzione chirurgica.
Fattori che influenzano il risultato del pneumotorace artificiale
Il motivo principale per l'inefficacia del pneumotorace artificiale sono le adesioni e le aderenze pleuriche che impediscono il completo collasso delle aree polmonari colpite e la guarigione delle caverne. I picchi si formano nella maggioranza (fino all'80%) dei pazienti con tubercolosi polmonare. Distinguere i seguenti tipi di fusione pleurica: a forma di nastro, a forma di ventaglio, a forma di imbuto, planare. Le moderne tecnologie chirurgiche con l'uso della videotoroscopia possono separare efficacemente e in sicurezza questa fusione. Controindicazione alla videotoroscopia: ampia fusione (più di due segmenti) del polmone con una parete difficile (la separazione delle aderenze è tecnicamente difficile).
La correzione videotoracoscopica del pneumotorace artificiale viene eseguita in anestesia. Una condizione necessaria per l'operazione è l'intubazione separata dei bronchi con la "chiusura" del polmone operato dalla ventilazione. In alcuni casi, invece di "spegnere" il polmone può essere utilizzata la ventilazione. Nella cavità pleurica viene inserito un videotoracoscopio e viene eseguita una revisione completa del polmone. I rinforzi e le aderenze vengono separati mediante strumenti speciali (coagulatori, dissettori, forbici). L'operazione è completata installando il drenaggio (al giorno) per controllare l'emostasi e l'aerostasi. L'efficacia della correzione del pneumotorace artificiale è monitorata mediante TC o esame radiologico.
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La terapia crollo
Nel trattamento della tubercolosi polmonare utilizzando quattro metodi di base: antitubercolari chemioterapia correzione omeostasi (modalità, la dieta, il trattamento sintomatico) collapsotherapy e il trattamento chirurgico. Collapsotherapy - trattamento creando pneumotorace artificiale o pneumoperitoneo artificiale.
Negli ultimi anni, l'efficacia del trattamento con i moderni farmaci chemioterapici è diminuita a causa dell'emergenza di ceppi di micobatteri resistenti a più farmaci, quindi in alcuni casi la strategia di trattamento deve essere rivista. Con l'intolleranza ai farmaci antitubercolari e alla resistenza multipla ai patogeni della TB, aumenta il ruolo della collassoterapia. In alcuni casi, la terapia di collasso è l'unico metodo di trattamento, a volte consente di preparare un paziente per un'operazione chirurgica. Nelle condizioni moderne, si dovrebbe anche prendere in considerazione il fattore economico: i metodi di collassoterapia sono disponibili, poco costosi ed efficaci.
Controindicazioni al pneumotorace artificiale
Ci sono controindicazioni generali e particolari all'imposizione del pneumotorace artificiale.
Controindicazioni generali:
- età oltre 60 anni e sotto i 10 anni.
- insufficienza respiratoria II-III gradi;
- malattie polmonari croniche (BPCO, asma bronchiale);
- grave malattia cardiovascolare, disturbi circolatori;
- Alcune malattie neurologiche e mentali (epilessia, schizofrenia, tossicodipendenza).
La forma clinica della malattia, la prevalenza e localizzazione del processo, la presenza di complicanze determinano particolari controindicazioni. Tecnicamente impossibile o inefficiente imponente artificiale espresso in presenza di pneumotorace aderenze pleuropolmonari, e in assenza di cavità pleurica libera, con perdita di tessuto polmonare proprietà elastiche come risultato di infiammazione con lo sviluppo della fibrosi o cirrosi. Tali cambiamenti sono rivelati quando:
- polmonite caseosa;
- disseminazione di tubercolosi polmonare disseminata;
- tubercolosi fibro-cavernosa:
- tubercolosi cirrotica;
- pleurite tubercolare essudativa o adesiva;
- empiema pleurico tubercolare;
- tubercolosi bronchiale;
- tuberkulome.
La presenza di cavità con fitta fibrozirovannymi cavità murate localizzazione polmonare basale, grandi (oltre 6 cm di diametro) è bloccata, in sede subpleurica disposta cavità - controindicazioni per imporre pneumotorace artificiale.
Complicazioni di pneumotorace artificiale
Complicazioni associate all'imposizione di un pneumotorace artificiale
- danno polmonare traumatico (2-4%):
- enfisema sottocutaneo o mediastinico (1-2%);
- Embolia gassosa (meno dello 0,1%).
La puntura del polmone quando si applica pneumotorace artificiale è una complicazione piuttosto frequente. La conseguenza più pericolosa di tale danno è un intenso pneumotorace traumatico, spesso si verifica in pazienti con grave enfisema e in alcuni casi può richiedere il drenaggio della cavità pleurica. Dopo aver forato il polmone con un ago, i pazienti hanno notato emottisi, che di solito si verifica senza un trattamento speciale.
Un'altra complicazione, l'enfisema sottocutaneo o mediastinico, si sviluppa come conseguenza dello spostamento dell'ago e dell'ingresso di gas negli strati profondi della parete toracica, nel tessuto interstiziale del polmone o nel mediastino. Una piccola quantità di aria nei tessuti molli di solito si risolve da sola. In alcuni casi, il pneumotorace è chiamato "insaziabile": nonostante la frequente introduzione di grandi volumi di aria, si verifica il suo rapido riassorbimento. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questi pazienti riescono a creare una bolla di gas di magnitudo sufficiente.
La complicanza più formidabile è l'embolia gassosa, causata dall'ingresso di gas nei vasi sanguigni, che richiede un complesso di misure di rianimazione. Il paziente perde improvvisamente coscienza, la respirazione diventa rauca o si ferma. Con un massiccio apporto di aria nel sistema di un ampio cerchio di circolazione sanguigna. Specialmente nelle arterie coronarie o nei vasi cerebrali, può verificarsi un esito fatale. Il metodo più efficace di trattamento di embolia gassosa è la HBO.
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Complicazioni nel mantenimento di un pneumotorace artificiale
- pneumocistite (10-12%);
- pneumotorace rigido (5-7%);
- atelettasia (3-5%).
La pneumopletite si sviluppa con un'eccessiva introduzione di gas o come risultato dell'ingresso nella cavità pleurica di microrganismi patogeni. Per eliminare la pleurite evacuare il fluido dalla cavità pleurica, utilizzare antibiotici in combinazione con glucocorticoidi, ridurre la frequenza e il volume dell'insufflazione. Con prolungata (più di 2-3 mesi) la conservazione dell'essudato, la progressione del processo di adesione con la formazione di pleurite coagulata o di empiema, il trattamento con pneumotorace deve essere interrotto.
Un prolungato collasso del tessuto polmonare con irritazione della pleura con gas porta ad una graduale perdita di elasticità del tessuto polmonare e allo sviluppo della pleura e della sclerosi polmonare. I primi segni di pneumotorace rigido: pleurite sinusale, limitazione della mobilità del polmone collassato e ispessimento della pleura viscerale. Quando viene introdotto un piccolo volume d'aria nella cavità pleurica, il manometro registra notevoli fluttuazioni di pressione. In tali casi, è necessario allungare gli intervalli tra insufflazione e ridurre il volume del gas introdotto.
Lo sviluppo di atelettasia è associato a "gonfiore" o bronchite, è necessario ridurre le dimensioni della bolla di gas.