Pneumotorace artificiale

Lo pneumotorace artificiale consiste nell'introduzione di aria nella cavità pleurica, provocando il collasso del polmone interessato.

Prima della scoperta di specifici farmaci chemioterapici, lo pneumotorace artificiale era considerato il metodo più efficace per curare i pazienti affetti da forme distruttive di tubercolosi polmonare.

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Indicazioni per il pneumotorace artificiale

Nella definizione delle indicazioni per l'imposizione di pneumotorace artificiale, è necessario un approccio strettamente individuale. In ogni caso, si tiene conto non solo dello stadio della procedura, della prevalenza e della natura del danno polmonare, ma anche delle condizioni generali del paziente, della sua età e di altri fattori.

Le principali indicazioni per l'applicazione dello pneumotorace artificiale:

• resistenza multifarmaco del Mycobacterium tuberculosis:
• intolleranza o ipersensibilità dei pazienti ai farmaci antitubercolari:
• alcune malattie o condizioni concomitanti che limitano la somministrazione di una chemioterapia adeguata, completa e nei tempi prescritti.

Lo pneumotorace artificiale è indicato anche per i pazienti sottoposti a un ciclo di chemioterapia di 3 mesi, in presenza di cavità non chiuse e di cavità di decadimento in tubercolosi polmonare infiltrativa, focale, cavernosa e limitata ematogena-disseminata in fase di decadimento. In caso di disseminazione diffusa, l'imposizione di pneumotorace artificiale può portare a un'esacerbazione del processo e a pneumopleurite.

Secondo gli standard attualmente approvati, il trattamento della tubercolosi polmonare viene effettuato in più fasi. Le funzioni dello pneumotorace artificiale sono diverse in ogni fase del trattamento.

Indicazioni per l'uso in stadio 1 (nella fase intensiva della chemioterapia nei pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi):

• l'impossibilità di effettuare una chemioterapia completa a causa della resistenza al farmaco del Mycobacterium tuberculosis o della presenza di effetti collaterali limitanti il trattamento:
• mancanza di regressione della malattia al termine della fase intensiva del trattamento.

Lo scopo dell'utilizzo del pneumotorace artificiale in stadio 1 è il completo recupero del paziente nel più breve tempo possibile, senza ricorrere a metodi chirurgici. Il pneumotorace può essere applicato entro 1-3 mesi dall'inizio della chemioterapia. La durata della terapia del collasso è di 3-6 mesi.

Nella seconda fase (quando la fase intensiva della chemioterapia viene estesa a 4-12 mesi), questo tipo di terapia di collasso può essere utilizzato come metodo aggiuntivo:

• nei pazienti con tubercolosi diffusa di nuova diagnosi, nei quali non c'erano indicazioni per l'uso del pneumotorace artificiale durante la fase intensiva del trattamento, ma dopo il trattamento chemioterapico è stato ottenuto un effetto positivo (riduzione della gravità del processo, riduzione del numero di cavità distruttive, riassorbimento parziale dell'infiltrazione infiammatoria);
• nei pazienti con diagnosi recente che, a causa di una terapia inadeguata, hanno sviluppato una resistenza secondaria ai farmaci antitubercolari.

L'uso del pneumotorace artificiale in stadio 2 è un tentativo di raggiungere la completa guarigione del paziente o una fase di preparazione all'intervento chirurgico. Il pneumotorace viene applicato 4-12 mesi dopo l'inizio della chemioterapia. La durata della terapia di collasso può arrivare fino a 12 mesi.

Nella terza fase (oltre 12 mesi dall'inizio della chemioterapia), dopo diversi cicli di trattamento inefficaci, inadeguati o interrotti con sviluppo di resistenza multipla ai farmaci e formazione di cavità, lo scopo principale dell'utilizzo del pneumotorace è preparare il paziente al trattamento chirurgico. Il pneumotorace artificiale in questi pazienti viene applicato 12-24 mesi dopo l'inizio della chemioterapia. La durata della terapia del collasso è fino a 12 mesi.

Talvolta lo pneumotorace artificiale viene imposto in caso di indicazioni urgenti o vitali (in caso di gravi emorragie polmonari ripetute che non rispondono ad altri metodi di trattamento).

La localizzazione del processo è importante. Il pneumotorace viene spesso utilizzato quando le cavità di distruzione o le caverne sono localizzate nei segmenti apicali, posteriori e anteriori del polmone. In questo caso, si ricorre spesso al pneumotorace artificiale monolaterale per ottenere il massimo effetto.

L'uso di questo metodo in caso di danno polmonare bilaterale è giustificato. L'applicazione del pneumotorace sul lato della lesione più grande aiuta a stabilizzare il processo tubercolare sul lato opposto e a invertire le alterazioni nel secondo polmone. In caso di processi bilaterali, il pneumotorace artificiale viene talvolta applicato sul lato della lesione più piccola come parte della preparazione del paziente all'intervento chirurgico sul polmone opposto. In presenza di processi localizzati in entrambi i polmoni, il pneumotorace viene talvolta applicato su entrambi i lati simultaneamente o in sequenza per ottenere il massimo effetto del trattamento complesso. Questi pazienti richiedono un esame approfondito per valutare lo stato dell'apparato respiratorio e cardiovascolare. Si raccomanda di applicare il secondo pneumotorace 1-2 settimane dopo l'applicazione del primo. La questione della sequenza di formazione delle bolle gassose viene decisa caso per caso. Il più delle volte, il trattamento del pneumotorace inizia sul lato della lesione più grande.

L'età del paziente è di una certa importanza. Se necessario, si ricorre allo pneumotorace artificiale sia nei pazienti anziani che negli adolescenti.

Attualmente, oltre alle indicazioni mediche, esistono indicazioni sociali ed epidemiologiche. Dato l'elevato costo dei farmaci di riserva per il trattamento delle forme di tubercolosi con resistenza multipla ai farmaci, è consigliabile ampliare le indicazioni per l'uso dello pneumotorace artificiale. L'imposizione dello pneumotorace porta solitamente all'interruzione della diffusione del Mycobacterium tuberculosis in breve tempo, con conseguente cessazione della pericolosità del paziente per gli altri.

Preparazione per pneumotorace artificiale

Non è richiesta alcuna preparazione specifica del paziente prima dell'imposizione dello pneumotorace. In alcuni casi, è consentita la somministrazione di antidolorifici e farmaci desensibilizzanti.

Il meccanismo dell'effetto terapeutico dello pneumotorace artificiale

L'uso del pneumotorace artificiale nel trattamento della tubercolosi polmonare è possibile grazie alle proprietà elastiche del polmone. Una diminuzione della trazione elastica e il collasso parziale del polmone portano al collasso delle pareti e alla chiusura di cavità o cavità di distruzione. Nel pneumotorace artificiale ipotensivo con collasso polmonare di 1/3 del volume e pressione intrapleurica negativa, l'ampiezza dei movimenti respiratori diminuisce, l'area polmonare interessata si trova in uno stato di relativo riposo, mentre allo stesso tempo partecipa allo scambio gassoso. Un aumento della pressione nella cavità pleurica porta a una ridistribuzione del flusso sanguigno e a uno spostamento della zona di perfusione attiva dalle parti inferiori dei polmoni a quelle superiori. Ciò contribuisce a migliorare la distribuzione dei farmaci nelle aree di maggiore danno polmonare. Il pneumotorace artificiale induce lo sviluppo di linfostasi, rallenta l'assorbimento delle tossine, aumenta la fagocitosi, stimola la fibrosi e l'incapsulamento dei focolai, stimolando inoltre i processi riparativi, il riassorbimento delle alterazioni infiltrativo-infiammatorie e la guarigione delle cavità cariose con la formazione di cicatrici lineari o stellate al loro posto. L'effetto terapeutico del pneumotorace si basa anche su altri meccanismi neuroriflessi e umorali.

Tecnica del pneumotorace artificiale

Esistono più di 200 diverse varianti di dispositivi per pneumotorace artificiale. Il principio di funzionamento della maggior parte di essi si basa sulla legge dei vasi comunicanti: il liquido da un vaso entra in un altro e spinge fuori l'aria, che, penetrando nella cavità pleurica, forma una bolla di gas.

Per l'uso quotidiano, si consiglia il dispositivo APP-01. È costituito da due contenitori comunicanti (500 ml ciascuno) con divisioni per la determinazione del volume d'aria (misuratore di gas). Sono collegati tra loro e alla cavità pleurica tramite una valvola a tre vie. Lo spostamento del liquido da un contenitore all'altro provoca lo spostamento dell'aria nella cavità pleurica.

Un elemento necessario di qualsiasi dispositivo per l'imposizione di pneumotorace artificiale è un manometro ad acqua. Permette al medico di determinare la posizione dell'ago (nella cavità pleurica, nel polmone, nei vasi sanguigni) e la pressione nella cavità pleurica prima dell'introduzione del gas, durante la sua introduzione e al termine della manipolazione.

La pressione nella cavità pleurica durante l'inspirazione è normalmente compresa tra -6 e -9 cm H₂O, mentre durante l'espirazione è compresa tra -6 e -4 cm H₂O. Dopo l'imposizione del pneumotorace e la formazione di una bolla d'aria, il polmone dovrebbe collassare per meno di 1/3 del suo volume, pur potendo partecipare all'atto respiratorio. Dopo l'introduzione di aria, la pressione nella cavità pleurica aumenta, ma dovrebbe rimanere negativa: da -4 a -5 cm H₂O durante l'inspirazione e da -2 a -3 cm H₂O durante l'espirazione.

Se durante lo pneumotorace l'ago viene inserito nel polmone o nel lume del bronco, il manometro registra una pressione positiva. Quando il vaso viene perforato, il sangue fluisce nell'ago. Se l'ago viene inserito nei tessuti molli della parete toracica, non si verificano fluttuazioni di pressione.

Il processo di trattamento della tubercolosi mediante applicazione di pneumotorace artificiale si compone di diverse fasi:

• formazione di una bolla di gas;
• mantenimento del pneumotorace artificiale mediante insufflazioni costanti;
• cessazione dell'insufflazione ed eliminazione dello pneumotorace artificiale.

Per imporre lo pneumotorace, il paziente viene posizionato sul lato sano e la cute viene trattata con una soluzione alcolica di iodio al 5% o con una soluzione di alcol etilico al 70%. La parete toracica viene perforata nel terzo, quarto o quinto spazio intercostale lungo la linea ascellare media con un ago speciale dotato di mandrino. Dopo aver perforato la fascia intratoracica e la pleura parietale, il mandrino viene rimosso, l'ago viene collegato a un manometro e se ne determina la posizione.

La somministrazione di gas è vietata in assenza di fluttuazioni di pressione sincronizzate con i movimenti respiratori o se non vi è certezza che l'ago si trovi in una cavità pleurica libera. L'assenza di fluttuazioni di pressione può essere causata da un'ostruzione dell'ago con tessuto o sangue. In tali casi, l'ago deve essere pulito con uno stiletto e la sua posizione deve essere modificata. Una pressione negativa stabile nella cavità pleurica, variabile a seconda della fase respiratoria, indica la corretta posizione dell'ago nella cavità pleurica. Durante la formazione iniziale di una bolla di gas, vengono somministrati 200-300 ml di aria, con iniezioni ripetute di 400-500 ml. Le letture iniziali e finali del manometro, nonché la quantità di aria somministrata, vengono registrate nel protocollo. L'inserimento avviene in forma frazionaria: il numeratore indica la pressione durante l'inspirazione, il denominatore la pressione durante l'espirazione. Esempio: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Durante i primi 10 giorni dopo l'imposizione del pneumotorace artificiale, le insufflazioni vengono eseguite a intervalli di 2-3 giorni; dopo la formazione di una bolla di gas e il collasso del polmone, gli intervalli tra le insufflazioni vengono aumentati a 5-7 giorni e la quantità di gas somministrata viene aumentata a 400-500 ml.

Dopo l'applicazione del pneumotorace, è necessario valutarne l'efficacia, la fattibilità di proseguire il trattamento e la possibilità di correzione. Questi problemi si risolvono entro 4-8 settimane dall'applicazione del pneumotorace. Il collasso polmonare ottimale è considerato la minima riduzione del volume polmonare alla quale il pneumotorace fornisce l'effetto terapeutico necessario.

Varianti di pneumotorace artificiale formato

Pneumotorace ipotensivo completo: il polmone è uniformemente collassato per 1/3 del suo volume, la pressione intrapleurica in inspirazione è di (-4)-(-3) cm H₂O, in espirazione di (-3)-(-2) cm H₂O. I parametri funzionali sono preservati.

Pneumotorace ipertensivo completo: il polmone è collassato uniformemente di almeno la metà del suo volume, la pressione intrapleurica è positiva e il polmone non partecipa alla respirazione. Viene utilizzato per arrestare le emorragie.

Pneumotorace positivo selettivo: collasso delle aree polmonari interessate, pressione intrapleurica (-4)-(-3) cm H2O durante l'inspirazione. (-3)-(-2) cm H2O durante l'espirazione, le aree polmonari interessate si raddrizzano e partecipano alla respirazione.

Pneumotorace selettivamente negativo: collasso di parti sane del polmone senza collasso delle aree colpite, dilatazione della cavità per aderenze, rischio di rottura. Richiede correzione chirurgica.

Fattori che influenzano l'esito del pneumotorace artificiale

La causa principale dell'inefficacia dello pneumotorace artificiale sono le aderenze e le consolidazioni pleuriche che impediscono il completo collasso delle aree polmonari interessate e la guarigione delle cavità. Le aderenze si formano nella maggior parte (fino all'80%) dei pazienti con tubercolosi polmonare. Si distinguono i seguenti tipi di aderenze pleuriche: nastriformi, a ventaglio, a imbuto e planari. Le moderne tecnologie chirurgiche che utilizzano la videotoracoscopia consentono la separazione efficace e sicura di tali aderenze. Le controindicazioni alla videotoracoscopia sono le aderenze polmonari estese (più di due segmenti) e dense con una parete difficile (la separazione delle aderenze è tecnicamente difficile).

La correzione videotoracoscopica del pneumotorace artificiale viene eseguita in anestesia generale. Condizione necessaria per l'intervento è l'intubazione bronchiale separata con "spegnimento" del polmone operato dalla ventilazione. In alcuni casi, è possibile utilizzare la ventilazione artificiale al posto dello "spegnimento" del polmone. Un videotoracoscopio viene inserito nella cavità pleurica e viene eseguita una revisione completa del polmone. Aderenze e lesioni vengono separate utilizzando strumenti speciali (coagulatori, dissettori, forbici). L'intervento si conclude con l'inserimento di un drenaggio (per 24 ore) per controllare l'emostasi e l'aerostasi. L'efficacia della correzione del pneumotorace artificiale viene monitorata mediante esame TC o radiografico.

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Terapia del collasso

Nel trattamento della tubercolosi polmonare si utilizzano quattro metodi principali: chemioterapia antitubercolare, correzione dell'omeostasi (regime terapeutico, dieta, trattamento sintomatico), terapia del collasso e intervento chirurgico. La terapia del collasso prevede la creazione di uno pneumotorace artificiale o di uno pneumoperitoneo artificiale.

Negli ultimi anni, l'efficacia dei moderni chemioterapici è diminuita a causa della comparsa di ceppi di micobatteri multiresistenti, pertanto in alcuni casi la strategia terapeutica deve essere rivista. In caso di intolleranza ai farmaci antitubercolari e di resistenza multipla ai farmaci dei patogeni della tubercolosi, il ruolo della terapia del collasso aumenta. In alcuni casi, la terapia del collasso è l'unico metodo di trattamento, a volte consente di preparare il paziente all'intervento chirurgico. Nelle condizioni moderne, anche il fattore economico dovrebbe essere considerato: i metodi di terapia del collasso sono accessibili, poco costosi ed efficaci.

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Controindicazioni allo pneumotorace artificiale

Esistono controindicazioni generali e specifiche all'imposizione dello pneumotorace artificiale.

Controindicazioni generali:

• età superiore a 60 anni e inferiore a 10 anni.
• insufficienza respiratoria di grado II-III;
• malattie polmonari croniche (BPCO, asma bronchiale);
• gravi danni al sistema cardiovascolare, disturbi circolatori;
• alcune malattie neurologiche e mentali (epilessia, schizofrenia, tossicodipendenza).

La forma clinica della malattia, la prevalenza e la localizzazione del processo, la presenza di complicanze determinano specifiche controindicazioni. È tecnicamente impossibile o inefficace imporre uno pneumotorace artificiale in presenza di aderenze pleuropolmonari pronunciate e in assenza di una cavità pleurica libera, con perdita delle proprietà elastiche del tessuto polmonare a seguito di infiammazione con sviluppo di fibrosi o cirrosi. Tali alterazioni si riscontrano in:

• polmonite caseosa;
• tubercolosi polmonare diffusa e disseminata;
• tubercolosi fibroso-cavernosa:
• tubercolosi cirrotica;
• pleurite tubercolare essudativa o adesiva;
• empiema tubercolare della pleura;
• tubercolosi dei bronchi;
• tubercoloma.

La presenza di caverne con pareti fibrotiche dense, la localizzazione delle caverne nelle parti basali del polmone, grandi caverne ostruite (oltre 6 cm di diametro) e situate in sede sottopleurica sono controindicazioni all'imposizione di pneumotorace artificiale.

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Complicanze del pneumotorace artificiale

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Complicanze associate all'imposizione di pneumotorace artificiale

• lesione polmonare traumatica (2-4%):
• enfisema sottocutaneo o mediastinico (1-2%);
• embolia gassosa (meno dello 0,1%).

La puntura del polmone durante l'applicazione di un pneumotorace artificiale è una complicanza piuttosto comune. La conseguenza più pericolosa di tale danno è lo pneumotorace traumatico da tensione, che si verifica spesso in pazienti con enfisema polmonare grave e in alcuni casi può richiedere il drenaggio della cavità pleurica. Dopo una puntura del polmone con un ago, i pazienti riscontrano emottisi, che di solito si risolve senza alcun trattamento specifico.

Un'altra complicazione è l'enfisema sottocutaneo o mediastinico, che si sviluppa a causa dello spostamento dell'ago e dell'ingresso di gas negli strati profondi della parete toracica, nel tessuto interstiziale del polmone o nel mediastino. Una piccola quantità d'aria nei tessuti molli di solito si risolve spontaneamente. In alcuni casi, lo pneumotorace è definito "insaziabile": nonostante la frequente introduzione di grandi volumi d'aria, si risolve rapidamente. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questi pazienti riescono a creare una bolla d'aria di dimensioni sufficienti.

La complicanza più grave è l'embolia gassosa causata dall'ingresso di gas nei vasi sanguigni, che richiede una complessa serie di misure di rianimazione. Il paziente perde improvvisamente conoscenza, il respiro diventa rauco o si arresta. Un massiccio afflusso di aria nella circolazione sistemica, in particolare nelle arterie coronarie o nei vasi cerebrali, può avere un esito fatale. Il metodo più efficace per trattare l'embolia gassosa massiva è l'ossigenoterapia iperbarica.

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Complicanze derivanti dal mantenimento del pneumotorace artificiale

• pneumopleurite (10-12%);
• pneumotorace rigido (5-7%);
• atelettasia (3-5%).

La pneumopleurite si sviluppa a causa di un'eccessiva somministrazione di gas o a causa dell'ingresso di microrganismi patogeni nella cavità pleurica. Per eliminare la pleurite, si procede all'evacuazione del liquido dalla cavità pleurica, si utilizzano antibiotici in combinazione con glucocorticoidi e si riducono la frequenza e il volume delle insufflazioni. In caso di persistenza prolungata (oltre 2-3 mesi) dell'essudato, progressione del processo adesivo con formazione di pleurite incapsulata o empiema, il trattamento con pneumotorace deve essere interrotto.

Il collasso a lungo termine del tessuto polmonare con irritazione della pleura da parte del gas porta a una graduale perdita di elasticità del tessuto polmonare e allo sviluppo di sclerosi pleurica e polmonare. Segni precoci di pneumotorace rigido: pleurite sinusale, mobilità limitata del polmone collassato e ispessimento della pleura viscerale. Introducendo un piccolo volume d'aria nella cavità pleurica, il manometro registra significative fluttuazioni di pressione. In tali casi, gli intervalli tra le insufflazioni devono essere allungati e il volume di gas introdotto deve essere ridotto.

Lo sviluppo di atelettasia è associato o a “sovrabbondanza” o a danni ai bronchi; è necessario ridurre le dimensioni della bolla di gas.

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