Prevenzione della tubercolosi (vaccinazione BCG)

La tubercolosi è un problema sociale e medico, quindi, per la prevenzione della tubercolosi, viene eseguita una serie di misure sociali e mediche.

Le attività sociali eliminano (o minimizzano) i fattori di rischio sociale che contribuiscono alla diffusione dell'infezione.

Le misure preventive mediche sono progettate per ridurre il rischio di infezione di persone sane e limitare la diffusione dell'infezione da tubercolosi (lavoro antiepidemico, rilevamento tempestivo e trattamento dei pazienti) e prevenire la tubercolosi (vaccinazione, chemioprofilassi). Assumono un impatto su tutti i collegamenti del processo epidemico - la fonte del micobatterio tubercolosi, le condizioni di trasmissione e trasmissione dell'infezione, la suscettibilità di una persona ai patogeni.

Tale approccio consente di coordinare varie misure preventive e di assegnare prevenzione sociale, sanitaria e specifica della tubercolosi.

La profilassi specifica della tubercolosi è finalizzata ad aumentare la resistenza del corpo all'agente causativo della tubercolosi ed è mirata ad un particolare individuo che sta subendo un attacco da micobatteri. La stabilità di una persona sana contro l'infezione da tubercolosi può essere aumentata mediante vaccinazione. Un altro modo per aumentare l'immunità dell'organismo all'azione dei patogeni comporta l'uso di farmaci chemioterapici che hanno un effetto dannoso sui micobatteri.

Per ridurre la gravità del problema della tubercolosi, le autorità sanitarie internazionali hanno identificato l'identificazione dei pazienti e l'immunizzazione contro la tubercolosi come componenti principali del programma di controllo della tubercolosi. La vaccinazione BCG ha ottenuto riconoscimenti in molti paesi. È obbligatorio in 64 paesi, ufficialmente raccomandato in 118 paesi. Questa vaccinazione viene effettuata da circa 2 miliardi di persone di tutte le età e rimane la principale forma di prevenzione della tubercolosi nella maggior parte dei paesi, prevenendo lo sviluppo di forme gravi di malattia associate alla diffusione ematogena dei micobatteri.

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Prevenzione della tubercolosi: vaccinazione BCG

La vaccinazione di massa contro la tubercolosi dei neonati viene effettuata da due farmaci: un vaccino contro la tubercolosi (BCG) e un vaccino contro la tubercolosi per risparmiare l'immunizzazione primaria (BCG-M). Preparati vaccinali BCG e BCG-M sono micobatteri viventi del ceppo vaccinale BCG-1 liofilizzato in una soluzione all'1,5% di glutammato di sodio. Il vaccino BCG-M è una preparazione con un contenuto di peso dimezzato di micobatteri BCG nella dose di vaccino, principalmente a causa di cellule morte.

Il ceppo micobatterico vivo BCG-1, moltiplicato nel corpo del vaccinato, contribuisce allo sviluppo dell'immunità specifica a lungo termine per la tubercolosi. Immunità indotta dal vaccino

BCG si forma circa 6 settimane dopo l'immunizzazione. Il meccanismo di protezione dopo la vaccinazione contro la tubercolosi è di sopprimere la diffusione ematogena di batteri dal sito dell'infezione primaria, che riduce il rischio di sviluppo della malattia e la riattivazione del processo. La BCG-1 Russia domestica BCG-1 Russia occupa una posizione media per la virulenza residua tra altri sotto-ceppi con alta immunogenicità. Ciò significa che, con elevate proprietà protettive, il vaccino, preparato da substrati domestici, ha bassa reattogenicità. Causando non più dello 0,06% della linfoadenite post-vaccinale.

Le tesi di base su cui sono controllate le preparazioni del vaccino BCG e BCG-M

• Innocuità specifica. Ceppo russo avirulente BCG-1. Così come altri sottotipi, ha una virulenza residua stabile sufficiente a garantire la riproduzione dei micobatteri BCG nell'organismo innestato. Tuttavia, il test del farmaco su questo test fornisce un controllo costante sull'assenza di una tendenza ad aumentare la virulenza del ceppo e ad impedire la produzione accidentale del ceppo virulento dei micobatteri.
• Assenza di microflora estranea. La tecnologia di produzione del vaccino BCG non prevede l'uso di un conservante, quindi la possibilità di contaminazione del preparato deve essere controllata con particolare attenzione.
• Il contenuto totale di batteri. Questo test è un indicatore importante dello standard del farmaco. Una quantità inadeguata di batteri può portare a una bassa intensità di immunità antitubercolare e ad eccessive complicazioni post-vaccinazione.
• Il numero di batteri vitali nella preparazione (attività specifica del vaccino). Riducendo il numero di individui vitali nella preparazione si ottiene una rottura del rapporto tra il numero di batteri vivi e quelli uccisi, il che porta a un effetto protettivo inadeguato del vaccino. Un aumento del numero di cellule vitali può causare un aumento dell'incidenza di complicazioni nella somministrazione del vaccino.
• Dispersity. Il vaccino BCG dopo la dissoluzione ha l'aspetto di una sospensione dispersa grossolanamente. Tuttavia, il contenuto di un gran numero di conglomerati batterici può causare una reazione locale eccessiva e linfoadenite nei vaccinati. Pertanto, l'indice di dispersione dovrebbe essere almeno 1,5.
• Stabilità termica Il vaccino BCG è abbastanza termostabile. Se conservati in un termostato per 28 giorni, non meno del 30% del BCG vitale sono conservati. Questo test conferma che, a condizione che il prodotto sia correttamente conservato, il vaccino manterrà la sua vitalità originale per l'intera durata di conservazione indicata sull'etichetta.
• Solubilità. Quando il solvente viene aggiunto alla fiala per 1 minuto, il vaccino deve dissolversi.
• Presenza di vuoto Il vaccino è in una fiala sotto vuoto. Secondo le istruzioni per l'uso del farmaco, il personale che effettua la vaccinazione deve controllare l'integrità della fiala e le condizioni della compressa, ed anche essere in grado di aprire correttamente la fiala.

Autorità nazionale di controllo - Istituto federale di stato della scienza L'Istituto statale di ricerca scientifica per la standardizzazione e il controllo dei medicinali biomedici intitolato. L.A. Tarasevich (FGUN GISK) - controlla ogni serie di vaccini per i singoli test e selettivamente circa il 10% delle serie per tutti i test. Tutto quanto sopra è destinato a garantire l'alta qualità dei vaccini domestici BCG e BCG-M.

Rilascio di forme: in fiale sigillate sotto vuoto, contenenti 0,5 o 1,0 mg di preparazione BCG (10 o 20 dosi, rispettivamente) e 0,5 mg di preparazione BCG-M (20 dosi) completa con un solvente (soluzione di sodio allo 0,9% cloruro) 1,0 o 2,0 ml nella fiala per il vaccino BCG, rispettivamente, e 2,0 ml nella fiala per il vaccino BCG-M. Una scatola contiene 5 fiale di vaccino BCG o BCG-M e 5 fiale di solvente (5 set). Il farmaco deve essere conservato a una temperatura non superiore a 8 ^o C. La durata di conservazione del vaccino BCG è di 2 anni e BCG-M è di 1 anno.

La dose di vaccino del vaccino BCG contiene 0,05 mg del preparato (500 000-1500 000 batteri vitali) in 0,1 ml del solvente. La dose di vaccino del vaccino BCG-M contiene 0,025 mg del farmaco (500.000-750.000 batteri vitali).

Vaccinazione BCG: indicazioni

La vaccinazione primaria viene eseguita in neonati sani ea tempo pieno nel 3 ° -7 ° giorno di vita.

I bambini di 7 e 14 anni sono soggetti a rivaccinazione. Avere una reazione negativa al test di Mantoux con 2 TE.

La prima rivaccinazione dei bambini vaccinati alla nascita viene eseguita all'età di 7 anni (studenti del I grado).

La seconda rivaccinazione dei bambini viene effettuata all'età di 14 anni (studenti di 9 ° grado e adolescenti di istituti di istruzione secondaria speciale nel primo anno di formazione).

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Indicazioni per l'uso di vaccini BCG-M:

• nell'ospedale di maternità il giorno prima della dimissione in casa - neonati prematuri con un peso corporeo di 2000-2500 g durante il ripristino del peso corporeo originale;
• nei reparti di neonati prematuri in allattamento prima della dimissione dalla casa dell'ospedale - bambini con un peso corporeo di 2300 ge più;
• in policlinici per bambini - bambini che non sono stati vaccinati nella maternità per controindicazioni mediche e sono soggetti a vaccinazione in relazione alla rimozione di controindicazioni;
• in territori con soddisfacente situazione epidemiologica di tubercolosi - tutti i neonati; in territori con un'incidenza di tubercolosi fino a 80 ogni 100 mila abitanti per decisione delle autorità sanitarie locali - tutti i neonati.

Vaccinazione BCG: controindicazioni

Controindicazioni alla vaccinazione di BCG e BCG-M nei neonati:

• prematurità inferiore a 2500 g per BCG e inferiore a 2000 g per BCG-M;
• malattie acute:
  • infezione intrauterina;
  • malattie settiche purulente;
  • malattia emolitica del neonato con gravità da moderata a severa;
  • gravi lesioni del sistema nervoso con gravi sintomi neurologici;
  • lesioni cutanee generalizzate;
• immunodeficienza primaria;
• neoplasie maligne;
• infezione da BCG generalizzata, riscontrata in altri bambini della famiglia;
• Infezione da HIV:
  • un bambino con manifestazioni cliniche di malattie secondarie;
  • la madre del neonato, se non ha ricevuto la terapia antiretrovirale durante la gravidanza.

I bambini vaccinati presso l'ospedale di maternità sono trattati risparmiando la vaccinazione con BCG-M dopo 1-6 mesi dopo il recupero. Con la nomina di immunosoppressori e radioterapia, il vaccino viene somministrato 12 mesi dopo la fine del trattamento.

Esistono numerose controindicazioni e limitazioni alla rivaccinazione di bambini e adolescenti.

Le persone liberate temporaneamente dalle vaccinazioni dovrebbero essere monitorate e vaccinate dopo il completo recupero o il ritiro delle controindicazioni. In ogni caso specifico non incluso in questo elenco, l'immunizzazione contro la tubercolosi viene effettuata con il permesso del medico specialista competente.

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Il metodo di vaccinazione BCG

La vaccinazione contro la tubercolosi viene effettuata da personale medico appositamente formato dell'ospedale di maternità, del reparto infermieristico di bambini prematuri, di un policlinico per bambini o di un punto feldsher-ostetrico.

La vaccinazione dei neonati viene effettuata al mattino in una stanza appositamente assegnata dopo che un pediatra ha esaminato i bambini. L'inoculazione a casa è vietata. Nella scelta di cliniche di essere pre-vaccinazione dei bambini condotti da un medico (infermiere) con obbligo termometria vaccinazioni al giorno, dato controindicazioni mediche e la storia dei dati, con studio clinico obbligatorio del sangue e delle urine. Per evitare la contaminazione, è inaccettabile combinare in un giorno una vaccinazione contro la tubercolosi con altre manipolazioni parenterali, compreso il prelievo di sangue. Se i requisiti per la vaccinazione non sono soddisfatti, aumenta il rischio di complicanze post-vaccinazione. I bambini che non sono stati vaccinati nei primi giorni di vita sono vaccinati entro i primi due mesi nel policlinico di un bambino o in un altro istituto di prevenzione senza la diagnosi preliminare della tubercolosi. I bambini di età superiore a 2 mesi prima dell'immunizzazione necessitano di una preparazione preliminare di Mantoux con 2 TE. Vaccinare i bambini con una reazione negativa alla tubercolina (con completa assenza di infiltrazione, iperemia o con una risposta di stick fino a 1 mm). L'intervallo tra il test di Mantoux e l'immunizzazione deve essere di almeno 3 giorni (il giorno in cui si tiene conto della reazione al test di Mantoux) e non più di 2 settimane. Altre vaccinazioni profilattiche possono essere eseguite ad intervalli di almeno 1 mese prima o dopo la vaccinazione contro la tubercolosi.

Il vaccino BCG viene somministrato per via intradermica alla dose di 0,05 mg in 0,1 ml del solvente, il vaccino BCG-M alla dose di 0,025 mg in 0,1 ml del solvente. Le ampolle con il vaccino vengono esaminate attentamente prima dell'apertura.

La preparazione non è soggetta ad applicazione nei seguenti casi:

• se non c'è etichetta o riempimento errato sulla fiala;
• con scadenza scaduta;
• in presenza di fessure e incisioni sulla fiala;
• quando cambiano le proprietà fisiche (corrugamento della compressa, scolorimento, ecc.);
• in presenza di inclusioni estranee o scaglie non diluite nella preparazione diluita.

Il vaccino secco viene diluito immediatamente prima dell'uso con una soluzione sterile allo 0,9% di cloruro di sodio, applicata al vaccino. Il solvente deve essere limpido, incolore e privo di impurità estranee. Poiché il vaccino nella fiala è sottovuoto, innanzitutto, pulendo il collo con l'alcool e la testa della fiala, tagliare il vetro e staccare con cautela il punto di sigillatura con l'aiuto di una pinzetta. Solo dopo questo, puoi inchiodare e rompere il collo della fiala, avvolgendo l'estremità tagliata in un tovagliolo di garza sterile.

Nell'ampolla con il vaccino viene trasferita con una siringa sterile con un ago lungo la quantità richiesta di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Il vaccino deve dissolversi completamente entro 1 minuto dopo due o tre scosse. È inammissibile precipitare precipitazione o formazione di scaglie che non si rompono quando vengono scosse. Il vaccino diluito deve essere protetto dalla luce solare e dalla luce del giorno (un cilindro di carta nera) e consumato immediatamente dopo la riproduzione. Per l'immunizzazione, per ciascun bambino viene utilizzata una siringa sterile monouso da 1,0 ml con pistoni a tenuta stagna e aghi sottili (n. 0415) con taglio corto. Prima di ogni set, il vaccino deve essere accuratamente miscelato con una siringa 2-3 volte.

Per un innesto sterile guadagno siringa da 0,2 ml (2 dosi) divorziati vaccino, quindi scaricato attraverso un ago in un batuffolo di cotone con 0,1 ml di vaccino per spostare l'aria e portare il pistone siringa alla calibrazione desiderata - 0,1 ml. E 'inaccettabile per produrre il vaccino in aria o cappuccio di protezione dell'ago, in quanto porta alla contaminazione dell'ambiente e il personale medico vive mani micobatteri.

Il vaccino viene somministrato rigorosamente per via intradermica ai margini del terzo superiore e medio della superficie esterna della spalla sinistra dopo il trattamento preliminare della pelle con una soluzione al 70% di alcool etilico. L'ago viene iniettato verso l'alto nello strato superficiale della pelle. In primo luogo, viene somministrata una quantità insignificante di vaccino per assicurarsi che l'ago sia entrato esattamente per via intracutanea e quindi l'intera dose del farmaco (0,1 ml in totale). L'introduzione del farmaco sotto la pelle è inaccettabile, poiché forma un ascesso freddo. Con la tecnica corretta di amministrazione, un papule di un colore biancastro di almeno 7-8 mm è formato. Scomparendo di solito in 15-20 minuti. È vietato applicare una medicazione e un trattamento con iodio e altre soluzioni disinfettanti del sito del vaccino.

Nella stanza di vaccinazione, il vaccino viene diluito e conservato in frigorifero (sotto chiave e chiave). Persone. Non correlato alla vaccinazione BCG e BCG-M, non sono consentiti nella camera di vaccinazione. Dopo ogni iniezione, una siringa con un ago e tamponi di cotone vengono immersi in una soluzione disinfettante (soluzione di cloramina al 5%), quindi distrutta centralmente.

Eccezionalmente vaccino divorziato può essere utilizzato sotto stretto sterilità e protezione dall'azione della luce solare e luce fluorescente per 2 ore. Il vaccino non utilizzato distrutti dalla bollitura o mediante immersione in una soluzione disinfettante (soluzione al 5% di candeggina).

Vaccinazione BCG: risposta alla somministrazione del vaccino

Al sito di somministrazione intradermica di BCG risposta M-specifico sviluppo in forma di infiltrazione di diametro 5-10 mm e BCG con un piccolo fascio al centro e formare una crosta dal tipo vaiolo. In alcuni casi, la comparsa di pustole. A volte nel centro dell'infiltrato c'è una piccola necrosi con una lieve scarica sierosa.

Nei neonati una normale reazione di vaccinazione appare dopo 4-6 settimane. Nella rivaccinazione la reazione di vaccinazione locale si sviluppa dopo 1-2 settimane. Il sito di reazione deve essere protetto dall'irritazione meccanica, specialmente durante le procedure idriche. Non applicare bende o gestire il sito di reazione, di cui i genitori dovrebbero essere avvisati. La reazione viene invertita entro 2-3 mesi a volte e per periodi più lunghi. 90-95% innesto ottenuti in loco innesto superficiale diametro cicatrice di 10 mm. L'osservazione dei bambini vaccinati medici e infermieri effettuata la salute generale che, dopo 1, 3 e 12 mesi dopo l'immunizzazione deve controllare la reazione di innesto e di registrare le dimensioni e la natura dei cambiamenti locali (papule, pustole a formare una crosta, con staccabile o senza orlo , pigmentazione, ecc.).

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Vaccinazione BCG: le prospettive per lo sviluppo di nuovi vaccini anti-tubercolosi

Il vaccino anti-tubercolosi classico BCG, usato in molti paesi fino ad oggi, è un ceppo M. bovis vivo attenuato . Con l'introduzione del BCG, il sistema immunitario incontra un insieme estremamente complesso di antigeni, che ne determina sia i vantaggi che gli svantaggi. Da un lato, i vaccini a cellule intere sono molto spesso immunogeni e contengono le proprie molecole immunostimolanti incorporate nella membrana. Inoltre, un gran numero di epitopi presentati garantisce l'efficacia del farmaco quando si vaccina una popolazione geneticamente eterogenea. D'altra parte, numerosi antigeni di tali vaccini competono per presentare le cellule e gli antigeni immunodominanti non sempre inducono la massima protezione o la loro espressione transitoria. Oltre a questo, c'è sempre la possibilità di una complessa miscela di elementi o molecole immunosoppressivi.

Lo spettro opposto di problemi sorge quando vengono utilizzati i vaccini subunità. Da un lato, la quantità di antigeni del vaccino può essere ridotta a un insieme limitato di molecole che sono importanti per l'induzione di immunità protettiva e patogeno costantemente espresso. D'altra parte, la semplicità della struttura della subunità proteiche spesso porta a diminuire la loro immunogenicità, rendendo necessario l'uso nei vaccini immunostimolanti potenti o coadiuvanti, aumentando così in modo significativo il rischio di effetti avversi delle vaccinazioni. Un numero limitato di potenziali epitopi di cellule T richiede attente componenti del vaccino di controllo per la capacità di indurre una risposta in una popolazione eterogenea.

In un certo senso, i cosiddetti vaccini a DNA, in cui la sequenza polinucleotidica che lo codifica invece di un antigene microbico, è un'alternativa ai vaccini delle subunità. I vantaggi di questo tipo di vaccino includono la loro comparativa sicurezza, semplicità ed economicità di fabbricazione e introduzione (la cosiddetta "pistola genetica" consente di dispensare con una siringa per la vaccinazione), oltre alla stabilità nel corpo. Gli svantaggi sono - in parte, comuni con i vaccini subunità - immunogenicità debole e un numero limitato di determinanti antigenici.

Tra le principali direzioni della ricerca di nuovi vaccini a cellule intere, le seguenti sono quelle più sviluppate.

1. Vaccini BCG modificati. Tra le varietà di ipotesi che spiegano l'incapacità del vaccino BCG di proteggere la popolazione adulta dalla tubercolosi, tre possono essere distinte sulla base di dati immunologici:
   • in BCG non ci sono antigeni "protettivi" importanti; Infatti, nel genoma di un virulenti M. bovis e isolati clinici di M. tuberculosis identificato almeno due geni di cluster (RD1, RD2), assenti in BCG;
   • in BCG sono antigeni "soppressive", impedendo lo sviluppo di patronato; così. Sul modello della tubercolosi murino personale CTRI in stretta collaborazione con il gruppo del Prof. D. Young da Royal Medical University (Londra), è stato dimostrato che l'introduzione del comune per M. Tuberculosis e BCG gene della proteina con una massa molecolare di 19 kDa, che è assente in rapida crescita ceppi di micobatteri in M. Vaccae o M. Smegmatis indebolisce micobatteri dati di efficacia del vaccino;
   • I BCG non sono in grado di stimolare la "giusta" combinazione di sottopopolazioni di linfociti T necessari per creare protezione (sia cellule CD4 ⁺ che cellule T CD8 ⁺ ). Stimolano principalmente le cellule T CD4 ⁺.
2. Ceppi vivi attenuati di M. Tuberculosis. L'ideologia di questo approccio si basa sul presupposto che. Che la composizione antigenica del ceppo vaccinale dovrebbe essere il più vicino possibile alla composizione dell'agente patogeno. Così, mutante M. Tuberculosis ceppo H37Rv (mc23026), privo del gene lysA e. Di conseguenza, incapace di crescere in assenza di una fonte esogena di lisina, in un modello su topi non microbici C57BL / 6 crea un livello di protezione paragonabile a BCG.
3. I vaccini viventi sono di origine non microbatterica. Il potenziale di vettori come Vaccinia, aroA, mutanti Salmonella e molti altri stanno esplorando attivamente .
4. Il modo naturale è attenuato micobatteri. Studiano la possibilità di utilizzare un certo numero di ambienti micobatterici naturalmente attenuati, come M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, come vaccini terapeutici o profilattici.

Di conseguenza, al paragrafo 1, viene sviluppata una strategia per lo sviluppo di nuovi vaccini basati su BCG. In primo luogo, tenta di integrare il genoma BCG con i geni M. Tuberculosis dai siti RD1 o RD2. Tuttavia, è necessario considerare la possibilità di ripristinare la virulenza del ceppo vaccinale. In secondo luogo, è possibile rimuovere sequenze "soppressive" dal genoma BCG. Creando i cosiddetti ceppi knockout per questo gene. In terzo luogo, lo sviluppo di modi per superare gli antigeni di distribuzione "duri" consegnati BCG in certa struttura cellulare con la creazione di un vaccino ricombinante esprimono proteine geni - citolisina. Un'idea interessante a questo proposito è stata realizzata da K. Demangel et al. (1998) usando cellule dendritiche caricate BCG per immunizzare i topi contro la tubercolosi.

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Vaccini della subunità contro la tubercolosi

Attualmente, il più promettente in termini di progettazione di nuovi vaccini subunità anti-TB è l'uso di proteine secrete micobatteri (con adiuvanti), che è ben collegata con una maggiore efficienza di vaccini vivi rispetto al ucciso. In tali lavori, sono stati ottenuti risultati incoraggianti. Pertanto, lo screening per epitopi immunodominanti proteine micobatteriche di cellule T da donatori sani PPD-positivi non ha identificato un certo numero di antigeni protettivi. La combinazione di questi epitopi nella poliproteina ha permesso di creare un vaccino molto promettente, che ora ha raggiunto la fase di test sui primati.

Vaccini contro la tubercolosi del DNA

Per la vaccinazione genetica o polinucleotidica, viene utilizzato un DNA circolare a doppio filamento di un plasmide batterico in cui l'espressione del gene (incorporato) desiderato è sotto il controllo di un forte promotore virale. Risultati promettenti sono stati ottenuti nello studio di vaccini a DNA basati sul complesso Arg85 (tre proteine micobatteriche con un peso molecolare di 30-32 kDa). Vengono fatti tentativi per migliorare l'immunogenicità dei vaccini del DNA combinando in una molecola sequenze antigeniche e geni che modulano la risposta immunitaria.

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Vaccini sintetici coniugati contro la tubercolosi

I vaccini di questo tipo si basano sull'impiego di immunogeni sintetici (che potenziano la risposta immunitaria) e di antigeni proteogenici dei patogeni (compresi i micobatteri). Tali tentativi (relativamente riusciti) sono già stati fatti.

Riassumendo quanto sopra, va notato che la ricerca di un nuovo vaccino contro la tubercolosi ha portato alla disperazione più di una generazione di ricercatori entusiasti. Tuttavia, l'importanza del problema per la salute, così come l'emergere di nuovi strumenti genetici non consentono di rinviare la sua decisione nel lungo riquadro.

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