Quando si effettua un parto cesareo?

Il medico può consigliare un taglio cesareo molto prima del parto (taglio cesareo programmato) oppure durante il travaglio può dover decidere di eseguire questo intervento chirurgico per la sicurezza della madre e del bambino.

Il taglio cesareo non programmato viene eseguito nei casi di:

• parto difficile e lento;
• interruzione improvvisa del travaglio;
• rallentando o accelerando il battito cardiaco del bambino;
• placenta previa;
• discrepanza clinica tra il bacino della madre e la testa del feto.

Una volta chiariti tutti questi aspetti in anticipo, il medico pianifica un taglio cesareo. Potrebbe essere consigliabile un taglio cesareo programmato se:

• presentazione podalica del feto nella fase avanzata della gravidanza;
• malattie cardiache (le condizioni della madre possono peggiorare significativamente durante il travaglio naturale);
• infezione materna e aumento del rischio di trasmissione al bambino durante il parto vaginale;
• gravidanza multipla;
• aumento del rischio di rottura dell'incisione dopo un precedente taglio cesareo.

In alcuni casi, una donna con precedente esperienza di taglio cesareo potrebbe essere in grado di partorire autonomamente. Questo è il cosiddetto parto vaginale dopo taglio cesareo. Tuttavia, solo un medico può stabilire se tale parto sia possibile.

Negli ultimi 40 anni, il tasso di tagli cesarei è aumentato da 1 su 20 a 1 su 4. Gli esperti sono preoccupati che questo intervento chirurgico venga eseguito più spesso del necessario. Esistono rischi associati a questa procedura, pertanto gli esperti raccomandano di eseguirla solo in situazioni di emergenza e quando clinicamente indicata.

Il taglio cesareo occupa un posto importante nell'ostetricia moderna:

• il suo corretto utilizzo può avere un impatto significativo sulla riduzione della morbilità e mortalità materna e perinatale;
• Per un esito favorevole dell'operazione è di grande importanza la pianificazione e la tempestività dell'intervento chirurgico (assenza di un lungo periodo anidro, segni di infezione del canale del parto, travaglio prolungato);
• L'esito dell'operazione è in gran parte determinato dalle qualifiche e dalla formazione chirurgica dei medici. Ogni medico in servizio presso l'ospedale ostetrico deve essere esperto nella tecnica degli interventi chirurgici, in particolare nella tecnica del taglio cesareo del segmento inferiore dell'utero e nell'amputazione sopravaginale dell'utero;
• il metodo di scelta è il taglio cesareo nel segmento uterino inferiore con incisione trasversale;
• il taglio cesareo corporeo è consentito in assenza di accesso al segmento inferiore dell'utero, con vene varicose pronunciate in questa zona, mioma uterino cervicale, tagli cesarei ripetuti e localizzazione di una cicatrice incompleta nel corpo dell'utero, con placenta previa completa;
• In presenza di infezione o di un rischio elevato di sviluppo della stessa, si raccomanda il taglio cesareo transperitoneale con delimitazione della cavità addominale o del suo drenaggio. Negli ospedali con personale altamente qualificato e con adeguata formazione chirurgica, è possibile ricorrere al taglio cesareo extraperitoneale;
• In caso di gravi manifestazioni di infezione dopo l'estrazione del bambino, è indicata l'estirpazione dell'utero con tubi, seguita dal drenaggio della cavità addominale attraverso i canali laterali e la vagina.

Indicazioni estese per il taglio cesareo:

• distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata in assenza delle condizioni per un parto rapido e delicato;
• placenta previa incompleta (emorragia, mancanza delle condizioni per un parto rapido);
• posizione fetale trasversale;
• persistente debolezza della forza lavoro e trattamento farmacologico inefficace;
• forme gravi di tossicosi tardiva della gravidanza che non rispondono alla terapia farmacologica;
• età avanzata della primipara e presenza di ulteriori fattori sfavorevoli (presentazione podalica, inserimento errato della testa, restringimento del bacino, scarse forze del travaglio, gravidanza post-termine, miopia grave);
• presentazione podalica del feto e travaglio complicato indipendentemente dall'età della madre (debole travaglio, restringimento del bacino, feto di grandi dimensioni, gravidanza post-termine);
• la presenza di una cicatrice sull'utero dopo un precedente intervento chirurgico;
• presenza di ipossia fetale intrauterina non correggibile (insufficienza fetoplacentare);
• diabete mellito nella madre (feto di grandi dimensioni);
• storia di infertilità a lungo termine in combinazione con altri fattori aggravanti;
• malattie cardiovascolari non trattabili con farmaci o interventi chirurgici, soprattutto in associazione con patologia ostetrica;
• fibromi uterini, se i linfonodi costituiscono un ostacolo alla nascita del bambino, in caso di ipossia fetale cronica durante la gravidanza, nonché in presenza di ulteriori complicazioni che peggiorano la prognosi del parto.

Le indicazioni al taglio cesareo sono cambiate significativamente nell'ultimo decennio. Pertanto, secondo autori stranieri moderni, utilizzando un ampio materiale clinico, è stato riscontrato che nel 9,5% dei casi è stato eseguito il primo taglio cesareo e nel 4% un secondo taglio cesareo. Le indicazioni più frequenti al taglio cesareo (debolezza del travaglio, pelvi clinicamente stretta, presentazione podalica del feto, reintervento chirurgico e sofferenza fetale) sono rimaste invariate durante il periodo analizzato.

Nonostante la frequenza della presentazione podalica rimanga entro il 4%, la frequenza dei tagli cesarei in questo caso è aumentata negli ultimi 10 anni, raggiungendo il 64%. La frequenza dei tagli cesarei ripetuti per i periodi sopra indicati è stata rispettivamente del 2,6%, 4% e 5,6%. Negli ultimi 4 anni si è osservata una stabilizzazione di questo indicatore. Allo stesso tempo, il ruolo del monitoraggio fetale nell'aumento della frequenza dei tagli cesarei, sia negli Stati Uniti che in altri Paesi, rimane controverso: con l'introduzione dei monitor, si è osservato un aumento della frequenza degli interventi per sofferenza fetale al 26%, e negli anni successivi si è assistito a una diminuzione rispetto al livello precedente al monitoraggio durante il travaglio. Si è osservata una diminuzione della mortalità perinatale, dal 16,2% al 14,6%, nonostante una parallela diminuzione della frequenza del primo taglio cesareo. Alcuni autori ritengono che l'ampliamento delle indicazioni al taglio cesareo non porti sempre a un miglioramento degli esiti peri e postnatali. L'ampliamento delle indicazioni al taglio cesareo è necessario solo per alcune tipologie di patologie: presentazione podalica del feto, cicatrici uterine, ecc.

Riassumendo i dati della letteratura sui diversi metodi di parto, è possibile sottolineare diversi punti importanti. Pertanto, la mortalità perinatale dei bambini nati con taglio cesareo varia dal 3,06 al 6,39%. La morbilità tra i neonati nati con taglio cesareo, secondo Beiroteran et al., è del 28,7%. Al primo posto si collocano le patologie respiratorie, seguite da ittero, infezioni e traumi ostetrici. Questi bambini presentano un rischio maggiore di sviluppare sindrome da distress, che, secondo Goldbeig et al., è associata all'intervento stesso, mentre altri fattori sono di secondaria importanza.

I neonati partoriti con taglio cesareo presentano iperkaliemia associata a una ridotta permeabilità delle membrane cellulari sotto l'effetto dei farmaci utilizzati durante l'anestesia. I processi metabolici ed endocrini risultano compromessi. Il collegamento surrenalico del sistema simpatico-surrenale predomina, il che non esclude la presenza di una situazione di stress per il feto associata a un rapido cambiamento delle condizioni di vita senza un precedente adattamento, che senza dubbio si verifica durante il parto fisiologico. I neonati partoriti con taglio cesareo presentano anche un basso livello di ormoni steroidei, necessari per la risintesi del surfattante, il cui tempo di decadimento è di 30 minuti, il che porta allo sviluppo della sindrome da distress e della malattia delle membrane ialine.

Secondo Krause et al., l'acidosi metabolica è stata rilevata nell'8,3% dei bambini nati con taglio cesareo, una percentuale 4,8 volte superiore rispetto ai bambini nati per via vaginale.

Anche l'impatto del taglio cesareo sulla madre è sfavorevole. Per questo motivo, negli ultimi anni, diversi medici hanno insistito sempre di più sull'opportunità di restringere le indicazioni al taglio cesareo e di trovare metodi razionali per condurre il travaglio attraverso il canale del parto naturale. Si ritiene che il taglio cesareo aumenti la morbilità e la mortalità materna, la durata della degenza ospedaliera delle madri, sia un metodo di parto costoso e rappresenti un rischio per le gravidanze successive. Secondo alcuni scienziati svedesi, il tasso di mortalità materna dovuto all'operazione era di 12,7 ogni 100.000 tagli cesarei, mentre per il parto vaginale il tasso di mortalità era di 1,1 ogni 100.000 nati.

Pertanto, il rischio di mortalità materna dopo taglio cesareo in Svezia è 12 volte superiore rispetto al parto vaginale. Tutti i decessi, tranne uno, sono stati associati a interventi chirurgici d'urgenza. Le cause di morte più comuni dopo taglio cesareo sono state tromboembolia polmonare, embolia amniotica, coagulopatia e peritonite. Allo stesso tempo, va sottolineato che, secondo i dati di ricerca, il grado di rischio per la vita e la salute di una donna durante il taglio cesareo è molto elevato, il che richiede che questo tipo di parto venga eseguito solo in caso di indicazioni giustificate, se possibile, rifiutando l'operazione in caso di un lungo intervallo anidro e in presenza di un numero elevato (10-15) di esami vaginali nel periodo preoperatorio. Secondo l'autore, negli ultimi anni è stato possibile ridurre la frequenza dei tagli cesarei in clinica dal 12,2% al 7,4%. Vengono prese in considerazione le problematiche legate agli elevati costi economici dell'intervento chirurgico, il cui costo in Svizzera è quasi 3 volte superiore a quello di un parto spontaneo senza complicazioni.

Un'ulteriore difficoltà è che anche il ricorso al taglio cesareo extraperitoneale non è sempre un metodo chirurgico per prevenire le infezioni. Pertanto, i medici, al fine di verificare l'ipotesi che il taglio cesareo extraperitoneale possa essere una misura per prevenire le infezioni, sulla base dei propri dati giungono alla conclusione che il taglio cesareo extraperitoneale di per sé, anche eseguito da chirurghi esperti, non previene le infezioni rispetto al taglio cesareo transperitoneale. Tuttavia, con questo intervento, la paresi intestinale si osserva meno frequentemente, le donne in travaglio tornano più rapidamente a una dieta normale, la durata della degenza ospedaliera si riduce e sono necessari meno antidolorifici nel periodo postoperatorio. Pertanto, con il taglio cesareo extraperitoneale, il rischio di endometrite è ridotto in modo affidabile solo in caso di terapia antibiotica. Poiché il tasso di tagli cesarei è aumentato significativamente negli ultimi 5 anni e in molti ospedali una donna incinta su 4-5 partorisce in sede addominale, alcuni ostetrici considerano questo fenomeno positivo e una conseguenza naturale del moderno approccio ostetrico, mentre gli ostetrici più conservatori, secondo Pitkin, lo trovano allarmante. Tali tendenze, sottolinea Pitkin, si basano più spesso su fattori emotivi che su motivazioni soggettive.

Secondo la ricerca, il taglio cesareo è associato a una significativa diminuzione dell'immunità cellulo-mediata e a un recupero più lento rispetto a un parto fisiologico. L'immunodeficienza parziale osservata nelle donne in travaglio e durante il parto dopo un taglio cesareo è una delle ragioni della maggiore suscettibilità delle donne in travaglio alle infezioni.

Nonostante l'uso diffuso di antibiotici per la profilassi, un numero significativo di donne sviluppa infezioni postpartum. Tra le complicanze tardive del taglio cesareo, l'infertilità è la più frequente. Gravi complicanze settiche dopo il taglio cesareo si riscontrano nell'8,7% delle donne. Complicanze postoperatorie del taglio cesareo si verificano nel 14% delle donne. Un terzo delle complicanze è costituito da processi infiammatori e infezioni delle vie urinarie.

Pertanto, l'impatto del taglio cesareo sia sulla madre che sul feto non è indifferente; pertanto, negli ultimi anni, si è osservata una tendenza a limitare le indicazioni per questo intervento. La frequenza complessiva di tagli cesarei senza danni al feto può essere ridotta del 30%. Gli ostetrici dovrebbero valutare attentamente le indicazioni per ciascun taglio cesareo sulla base dell'utilizzo di metodi di valutazione fetale, cercando di partorire attraverso il canale del parto naturale il più spesso possibile.

Nell'ultimo decennio, sono stati acquisiti nuovi dati in molti ambiti della perinatologia clinica, che non sono stati ancora adeguatamente trattati nello sviluppo delle indicazioni per il taglio cesareo nell'interesse del feto. L'ampliamento delle indicazioni per il parto addominale nell'interesse del feto ha richiesto una valutazione completa e approfondita delle sue condizioni intrauterine, utilizzando metodi di ricerca moderni (cardiotocografia, amnioscopia, amniocentesi, equilibrio acido-base ed emogasanalisi della madre e del feto, ecc.). In precedenza, il problema del taglio cesareo nell'interesse del feto non poteva essere risolto adeguatamente, poiché la perinatologia clinica ha iniziato a svilupparsi solo negli ultimi due decenni.

Quali sono i rischi del taglio cesareo?

La maggior parte delle madri e dei bambini guarisce dopo un parto cesareo. Ma il parto cesareo è un intervento chirurgico importante, quindi i rischi sono molto maggiori rispetto al parto vaginale.

Complicazioni:

• infezione della zona dell'incisione della parete uterina;
• grave perdita di sangue;
• formazione di coaguli di sangue;
• trauma alla madre o al bambino;
• effetti negativi dell'anestesia: nausea, vomito e forte mal di testa;
• Difficoltà respiratorie del neonato se il taglio cesareo viene eseguito prima del previsto.

Se una donna rimane nuovamente incinta dopo un taglio cesareo, esiste un piccolo rischio di rottura della placenta o di placenta previa durante un parto vaginale.