Parto cesareo

Il taglio cesareo è un intervento chirurgico eseguito per rimuovere il feto e la placenta dall'utero dopo che questo è stato tagliato.

Il taglio cesareo è un parto eseguito con un intervento chirurgico aperto, in cui il bambino viene rimosso attraverso un'incisione addominale nella parete uterina. Nella maggior parte dei casi, la donna è cosciente durante il travaglio e può stare con il suo neonato subito dopo il completamento della procedura.

Se sei incinta, ricorda che le probabilità di avere un parto naturale sono piuttosto alte. Tuttavia, in alcuni casi, per la sicurezza della madre e del bambino, è preferibile ricorrere al taglio cesareo. Pertanto, anche se intendi partorire per via vaginale, dovresti comunque informarti sui tagli cesarei come ultima risorsa.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti il tasso di tagli cesarei era del 21-22%.

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Indicazioni per il taglio cesareo

Indicazioni assolute al taglio cesareo

Indicazioni assolute sono le complicazioni della gravidanza e del parto, in cui un altro metodo di parto (anche tenendo conto dell'operazione di distruzione del feto) rappresenta un pericolo mortale per la madre:

• placenta previa completa;
• forme gravi e moderate di distacco prematuro di placenta normalmente posizionata con canale del parto non preparato;
• minaccia di rottura uterina;
• bacino assolutamente stretto;
• tumori e stenosi cicatriziali che impediscono la nascita del feto.

Nei casi in cui vi siano indicazioni assolute all'esecuzione di un taglio cesareo, tutte le altre condizioni e controindicazioni non vengono prese in considerazione.

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Indicazioni relative al taglio cesareo

Le indicazioni relative (dal lato della madre e del feto) si verificano quando non si può escludere la possibilità di un parto naturale, ma con un elevato rischio di mortalità perinatale e una minaccia per la salute o la vita della madre. Questo gruppo di indicazioni si basa sul principio di preservare la salute e la vita della madre e del feto, pertanto il taglio cesareo viene eseguito tenendo obbligatoriamente in considerazione le condizioni e le controindicazioni che determinano la tempistica e la modalità dell'intervento.

Indicazioni per il taglio cesareo in gravidanza

• Placenta previa completa.
• Placenta previa incompleta con grave emorragia.
• Distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata con grave emorragia o presenza di ipossia intrauterina.
• Insorgenza della cicatrice uterina dopo taglio cesareo o altri interventi sull'utero.
• Due o più cicatrici sull'utero dopo un taglio cesareo.
• Bacino anatomicamente stretto, restringimento di II-IV grado, tumore o deformazione delle ossa pelviche.
• Condizione successiva ad operazioni alle articolazioni dell'anca, alle ossa pelviche e alla colonna vertebrale.
• Malformazioni dell'utero e della vagina.
• Tumori degli organi pelvici che bloccano il canale del parto.
• Fibromi uterini multipli di grandi dimensioni, degenerazione dei linfonodi miomatosi, localizzazione bassa dei linfonodi.
• Forme gravi di gestosi senza effetto terapeutico e canale del parto non preparato.
• Gravi malattie extragenitali.
• Restringimento cicatriziale della cervice e della vagina dopo intervento di chirurgia plastica per sutura di fistole urogenitali e intestinali-vaginali.
• Condizione successiva a rottura perineale di terzo grado durante un parto precedente.
• Vene varicose pronunciate nella vagina e nella vulva.
• Posizione fetale trasversale.
• Gemelli siamesi.
• Presentazione podalica del feto con peso fetale superiore a 3600 g e inferiore a 1500 g o con alterazioni anatomiche del bacino.
• Presentazione podalica o posizione trasversale di un feto in gravidanze multiple.
• Tre o più feti in una gravidanza multipla.
• Ipossia fetale intrauterina cronica, malnutrizione fetale, non trattabile con terapia farmacologica.
• Malattia emolitica del feto con canale del parto non preparato.
• Una storia di infertilità a lungo termine in combinazione con altri fattori aggravanti.
• Gravidanza risultante dall'uso di tecniche assistite (fecondazione in vitro, inseminazione artificiale con spermatozoi) con una storia ostetrica e ginecologica complicata.
• Gravidanza post-termine associata a una storia ostetrica e ginecologica complicata, canale del parto non preparato e mancanza di efficacia dell'induzione del travaglio.
• Cancro extragenitale e cancro cervicale.
• Esacerbazione dell'infezione erpetica del tratto genitale.

Indicazioni al taglio cesareo durante il parto

• Bacino clinicamente stretto.
• Rottura prematura delle membrane e mancanza di efficacia dell'induzione del travaglio.
• Anomalie del travaglio che non rispondono alla terapia farmacologica.
• Ipossia intrauterina acuta del feto.
• Distacco prematuro di una placenta normale o bassa.
• Minaccia o incipiente rottura dell'utero.
• Presentazione o prolasso delle anse del cordone ombelicale.
• Inserimento o presentazione non corretta della testa fetale (vista frontale, anteriore del viso, vista posteriore della sutura sagittale in posizione elevata e rettilinea).
• Stato di agonia o morte improvvisa di una donna in travaglio con feto vivo.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Anestesista: necessità di parto addominale.
• Neonatologo-rianimatore: necessità di misure di rianimazione alla nascita di un neonato con asfissia moderata e grave.

Perché viene eseguito il taglio cesareo?

Parto efficace con prognosi favorevole per la madre e il neonato.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

La presenza di indicazioni per un taglio cesareo.

Condizioni per l'esecuzione del taglio cesareo

• Un feto vivo e vitale (non sempre fattibile in caso di indicazioni assolute).
• Assenza di sintomi di un processo infettivo durante il parto.
• Vescica vuota.
• Scelta del momento ottimale per l'operazione (non deve essere eseguita troppo frettolosamente o come "operazione disperata").
• La presenza di un medico esperto nella tecnica chirurgica, un anestesista.
• Consenso di una donna incinta (donna in travaglio) per un intervento chirurgico.

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Terapia farmacologica

Assistenza anestetica: anestesia generale multicomponente, anestesia regionale.

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Screening

Registrazione e monitoraggio tempestivi delle donne in gravidanza sottoposte a parto cesareo, soprattutto se presentano una cicatrice sull'utero dopo interventi chirurgici.

Classificazione del taglio cesareo

• Il taglio cesareo addominale viene eseguito praticando un'incisione nella parete addominale anteriore. Viene eseguito come intervento chirurgico per il parto e, meno comunemente, per interrompere una gravidanza per motivi medici tra la 16a e la 28a settimana.
• Il taglio cesareo vaginale viene eseguito attraverso la parte anteriore del fornice vaginale (attualmente non utilizzato).
• Il taglio cesareo intraperitoneale viene eseguito nel segmento inferiore dell'utero attraverso un'incisione trasversale.
• Il taglio cesareo corporeo viene eseguito nei casi di:
  • processo di adesione pronunciato nel segmento inferiore dell'utero dopo un precedente intervento chirurgico;
  • vene varicose pronunciate;
  • grande nodo miomatoso;
  • una cicatrice inadeguata dopo un precedente taglio cesareo corporeo;
  • placenta previa completa con il suo passaggio alla parete anteriore dell'utero;
  • feto prematuro e segmento uterino inferiore non dispiegato;
  • gemelli fusi;
  • posizione fetale trasversale trascurata;
  • un paziente morto o morente, se il feto è vivo;
  • a condizione che il chirurgo non abbia esperienza nell'esecuzione di un taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero.
• Il taglio cesareo istmo-corporeo viene eseguito in caso di gravidanza prematura e di mancato dispiegamento del segmento inferiore dell'utero.
• Il taglio cesareo extraperitoneale o taglio cesareo nel segmento uterino inferiore con isolamento temporaneo della cavità addominale è indicato in caso di infezione possibile o in atto, feto vivo e vitale e assenza di condizioni per il parto vaginale. Questa metodica è stata praticamente abbandonata dopo l'introduzione di antibiotici efficaci e a causa dei frequenti casi di danni alla vescica e agli ureteri.

Il metodo ottimale è il taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero con incisione trasversale.

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Fasi del taglio cesareo

Fasi dell'esecuzione di un taglio cesareo nel segmento uterino inferiore con incisione trasversale.

• Dissezione della parete addominale anteriore: incisione sovrapubica trasversale secondo Pfannenstiel (utilizzata più spesso), incisione trasversale secondo Joel-Cohen, incisione longitudinale della linea mediana inferiore.
• Identificazione e correzione della rotazione uterina: riportare l'utero in posizione mediana per evitare un'incisione lungo il bordo uterino e lesioni al fascio vascolare.
• Apertura della piega vescico-uterina: dopo la dissezione della piega vescico-uterina, il peritoneo viene sollevato di non più di 1-1,5 cm per prevenire sanguinamenti e la formazione di ematomi sotto la piega peritoneale dopo l'intervento chirurgico.
• Dissezione uterina: dissezione trasversale del segmento inferiore dell'utero secondo Gusakov o Derfler.
• Il feto deve essere rimosso con cautela, soprattutto se è di grandi dimensioni o prematuro.
  • In caso di presentazione cefalica, il palmo della mano destra afferra la testa e ruota l'occipite in avanti, spostando la testa in avanti. L'assistente esercita una leggera pressione sul fondo dell'utero e la testa fuoriesce dall'utero.
  • Se la testa si trova molto al di sopra della linea di incisione dell'utero, bisogna afferrarla con la mano nella zona del collo del feto e abbassarla.
  • Dopo aver estratto la testa dall'utero, questa viene afferrata con i palmi di entrambe le mani nelle zone guance-temporali e, con una trazione attenta, vengono gradualmente rimosse entrambe le spalle.
  • Nella presentazione podalica pura, il feto viene estratto dalla piega inguinale; nella presentazione podalica, dalla gamba rivolta in avanti.
  • In posizione trasversale del feto, la zampa anteriore viene individuata manualmente e inserita nella cavità uterina, il feto viene ruotato ed estratto. La testa viene estratta con una tecnica identica a quella di Morisot-Lévre. Per prevenire complicanze purulento-settiche dopo il clampaggio del cordone ombelicale, si consiglia la somministrazione endovenosa di un antibiotico ad ampio spettro del gruppo delle penicilline e delle cefalosporine (ampicillina, cefazolina, cefotaxime 1 g, ecc.), che deve essere continuato per 6 e 12 ore dopo l'intervento.

Monitoraggio della perdita di sangue: dopo l'estrazione del bambino, si inietta nel muscolo uterino 1 ml di una soluzione di metilergometrina allo 0,02% e si inizia la somministrazione per via endovenosa di 5 U di ossitocina diluite in 400 ml di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

• Le pinze emostatiche vengono applicate agli angoli dell'incisione uterina.
• Asportazione della placenta: la placenta deve essere rimossa subito dopo il parto, tirando il cordone ombelicale o separando manualmente la placenta ed espellendola, quindi ispezionando le pareti uterine.
• Dilatazione del canale cervicale: per garantire uno scarico senza ostacoli dei lochi durante un intervento chirurgico in gravidanza, è necessario dilatarli con un dita o con un dilatatore di Hegar.
• Sutura della ferita uterina: applicazione di una sutura continua vicryl (dexone) a fila singola all'utero con puntura della mucosa, peritonizzazione per mezzo della piega vescico-uterina del peritoneo mediante sutura continua vicryl (dexone) a fila singola.
• Sutura della parete addominale anteriore:
  • quando si esegue il taglio longitudinale, il peritoneo e i muscoli vengono suturati con una sutura continua dexon o vicryl, l'aponeurosi con suture separate in vicryl o nylon, il tessuto sottocutaneo con suture assorbibili separate e sulla pelle vengono applicate suture separate in nylon o seta;
  • quando viene sezionata trasversalmente, il peritoneo e i muscoli vengono suturati con una sutura continua di Dexon o Vicryl, l'aponeurosi con una sutura continua avvolgente di Maxon o polidiossanone, al centro viene applicata una sutura di Reverdin per rinforzarla, sul tessuto sottocutaneo vengono applicate suture separate (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), sulla pelle una sutura intradermica continua (Dermalone, Ethylone), suture separate, punti metallici chirurgici.

Come prevenire il taglio cesareo?

• Gestione adeguata della gravidanza e del parto.
• Gestione razionale del travaglio attraverso il canale del parto naturale in caso di anomalie del travaglio mediante l'uso di moderni farmaci uterotonici, antispasmodici e analgesici.

Controindicazioni al taglio cesareo

• Tentativo fallito di parto vaginale (forcipe ostetrico, estrazione del feto con ventosa).
• Condizioni sfavorevoli del feto (morte intrauterina, grave prematurità, ipossia intrauterina prolungata del feto, in cui non si può escludere la morte fetale o precoce del feto, malformazioni fetali incompatibili con la vita).

Queste controindicazioni sono importanti solo se l'operazione viene eseguita nell'interesse del feto. Se la madre ha indicazioni per un taglio cesareo, le controindicazioni non vengono prese in considerazione.

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Complicanze dopo il taglio cesareo

• Chirurgiche: estensione dell'incisione sull'utero verso il parametrio e lesione dei fasci vascolari, lesioni della vescica, dell'uretere, dell'intestino, lesioni della parte presentata del feto, sutura della vescica, sutura del bordo superiore della ferita del segmento inferiore dell'utero alla sua parete posteriore, emorragie interne ed esterne, ematomi di varia localizzazione.
• Anestesiologico: sindrome aortocavale, sindrome da aspirazione (sindrome di Mendelson), tentativo fallito di intubazione tracheale.
• Purulento-settica postoperatoria: subinvoluzione dell'utero, endometrite, peritonite, sepsi, tromboflebite, trombosi venosa profonda.

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Prognosi dopo taglio cesareo

Con un tasso di tagli cesarei del 16,7%, il tasso di mortalità era dello 0,08%. I decessi dopo tagli cesarei rappresentavano oltre il 50% di tutti i decessi materni.

Il tasso di mortalità perinatale era pari a 11,4 ogni 1000 nati vivi e nati morti, con un rapporto tra nati morti e mortalità neonatale precoce di 1:1 (rispettivamente 53 e 47%).

Educazione del paziente

È necessario insegnare alla madre come prendersi cura delle sue ghiandole mammarie, dei genitali esterni e come controllare le funzioni della vescica e dell'intestino.

Ulteriore gestione del paziente

Se il periodo postoperatorio è regolare, si raccomanda alle pazienti di girarsi a letto poche ore dopo l'operazione e di camminare in seconda giornata. In quinta giornata, viene eseguita un'ecografia per valutare le dimensioni dell'utero, la sua cavità, lo stato delle suture dopo il taglio cesareo e per individuare eventuali ematomi. In sesta-settima giornata, le suture vengono rimosse dalla parete addominale anteriore. In nona-decima giornata, la paziente viene dimessa.

Codice ICD-10

• 082 Parto singolo, parto con taglio cesareo
• 084.2 Parti plurimi, esclusivamente con taglio cesareo.