Riabilitazione psicosociale dei pazienti affetti da pneumoconiosi nella fase ambulatoriale del trattamento

Sono stati formulati i requisiti generali per l'organizzazione della riabilitazione psicosociale dei pazienti con pneumoconiosi in fase ambulatoriale. È stato sviluppato un complesso terapeutico integrativo, che include moderni metodi di psicoterapia in combinazione con la terapia informativa e biologica, che contribuiscono allo sviluppo di uno stereotipo di vita socialmente accettabile dei pazienti e alla correzione dei disturbi mentali. È stato stabilito che un trattamento sistematico adeguato con dosi ottimali di farmaci in fase ambulatoriale consente remissioni stabili della malattia nel 46,3% dei pazienti dopo 6-12 mesi.

Parole chiave: pneumoconiosi, qualità della vita, riabilitazione psicosociale, fase ambulatoriale, psicocorrezione, trattamento primario, remissione.

Negli ultimi decenni, la ricerca psicologica è stata attivamente condotta nel campo della medicina somatica. Ciò è dovuto al riconoscimento del ruolo dei fattori psicologici nell'insorgenza, nel decorso e nel trattamento di vari disturbi somatici, con una crescente attenzione alle qualità mentali e fisiche della persona in condizioni di malattia.

La condizione patologica modifica radicalmente la natura del rapporto di una persona con il mondo circostante. Pertanto, un esame approfondito del rapporto tra malattia e personalità ci permette di parlare di un cambiamento non nello stato fisico e/o mentale del paziente, ma nell'intero sistema delle sue relazioni con il mondo e con il mondo.

La base teorica di questo orientamento nella psicologia clinica interna è il concetto di personalità di V.M. Myasishchev, in cui la persona è intesa come un singolo sistema biopsicosociale e la personalità come un sistema di relazioni emotivamente cariche con l'ambiente sociale e con se stessi. In questo sistema, la malattia, intesa come situazione di incertezza e risultato imprevedibile, può agire come un fattore psicotraumatico indipendente, destabilizzando l'immagine del mondo, distruggendo l'autostima, il normale ordine degli eventi, la natura delle interazioni interpersonali e, in generale, il funzionamento sociale dell'individuo.

Recentemente, un numero significativo di studi è stato dedicato allo studio delle caratteristiche psicologiche e della qualità della vita (QoL) associate alla salute dei pazienti con patologia polmonare. In particolare, l'interesse per lo studio della qualità della vita dei pazienti con pneumoconiosi (PnC) è cresciuto significativamente. L'aumento del numero di pneumoconiosi, sia nel nostro Paese che all'estero, ha determinato l'atteggiamento verso questa malattia come un importante problema medico, biologico e sociale dell'assistenza sanitaria moderna.

Allo stato attuale dello sviluppo della medicina, sta diventando sempre più evidente che l'implementazione scientificamente fondata ed efficace del lavoro psicoprofilattico e psicocorrettivo con i pazienti è possibile solo sulla base della conoscenza dei modelli psicologici interni dei cambiamenti nella psiche. L'ottenimento di dati scientifici completi sull'influenza delle malattie croniche sulla psiche può contribuire a interventi terapeutici più efficaci, a un approccio individuale alla scelta della strategia e delle tattiche di trattamento da parte dei medici, nonché, se necessario, a un supporto psicologico. Ciò vale in modo particolare per le malattie croniche gravi accompagnate da significativi cambiamenti psicologici e alterazioni della qualità della vita, inclusa la pneumoconiosi.

Lo scopo del nostro studio era quello di sviluppare un programma di riabilitazione psicosociale per pazienti affetti da pneumoconiosi in ambito ambulatoriale e di confermarne l'efficacia studiando la qualità della vita dei pazienti affetti da pneumoconiosi.

Gli studi sono stati condotti presso il 3° reparto terapeutico dell'Ospedale clinico regionale per le malattie professionali di Donetsk nel periodo dal 2008 al 2011. Il gruppo di soggetti comprendeva 146 pazienti con pneumoconiosi di età compresa tra 40 e 60 anni (1,41 (95,13%) uomini e 5 (4,87%) donne).

Sono stati utilizzati metodi clinico-epidemiologici, clinico-psicopatologici, psicodiagnostici e statistici.

È stato condotto un esame completo di ciascun paziente, che includeva un esame clinico (raccolta dei reclami, studio dell'anamnesi della malattia e della vita). Per studiare la qualità della vita, è stato utilizzato il questionario generale internazionale sulla qualità della vita WHO100, generalmente accettato. Per valutare l'efficacia dei programmi di riabilitazione proposti, è stata condotta un'osservazione dinamica di 112 pazienti con pneumoconiosi, con controllo dell'efficacia delle misure adottate per 3 mesi. Questi hanno costituito il gruppo principale dell'osservazione dinamica. Per confrontare l'efficacia del programma proposto, è stato formato un gruppo di confronto: 34 pazienti con pneumoconiosi, sottoposti a osservazione ambulatoriale, ma non sottoposti a una serie di misure riabilitative.

Il programma riabilitativo si è articolato in tre fasi: degenza ospedaliera, ambulatoriale e riadattamento. Durante la degenza in clinica, è stato definito un insieme di misure riabilitative ottimali per ciascun paziente in base alla gravità della patologia: selezione individuale del dosaggio dei farmaci terapeutici, procedure fisioterapiche, esercizi respiratori e massaggi, programmi educativi e intervento psicoterapeutico. L'osservazione ambulatoriale è stata condotta per 6 mesi, con monitoraggio dell'efficacia del trattamento dopo 8, 16 e 24 settimane e monitoraggio ripetuto in dinamica dopo un anno.

La fase principale della riabilitazione consisteva nella terapia riabilitativa medico-psicologica. L'obiettivo del programma di riabilitazione medico-psicologica è migliorare il benessere soggettivo del paziente e ripristinare il pieno funzionamento sociale, con il compito principale di modificare l'atteggiamento del paziente nei confronti della malattia e correggere, su questa base, reazioni e modelli comportamentali inadeguati.

L'analisi dei dati della letteratura e i risultati della nostra ricerca, ottenuti nella prima fase, sono serviti da base per l'osservazione ambulatoriale a lungo termine e il trattamento anti-ricadute dei pazienti affetti da pneumoconiosi mediante terapia dell'informazione, psicoterapia e psicocorrezione.

La seconda fase della riabilitazione veniva svolta in regime ambulatoriale sotto la supervisione di specialisti di un policlinico, di un dispensario o di un centro specializzato. L'obiettivo principale di questa fase era il mantenimento dello status sociale del paziente prima della malattia o l'adattamento alla vita e all'eventuale lavoro in regime ambulatoriale. In questa fase, la terapia biologica mantiene il suo ruolo di primo piano. Tuttavia, il passaggio del paziente dalla prima alla seconda fase, dalle condizioni ospedaliere a quelle domiciliari, è accompagnato da un aumento del numero e della qualità dei fattori esogeni che hanno un effetto dannoso sulla malattia. Pertanto, in questa fase, si prosegue con ulteriori lavori per ottimizzare la terapia.

Il lavoro psicoterapeutico, informativo e formativo con pazienti e familiari è di grande importanza e consiste nello sviluppo di modalità per ridurre i cambiamenti che si verificano nel sistema di atteggiamenti del paziente nei confronti della malattia, del lavoro, dell'ambiente sociale e del trattamento. È necessario porre l'accento sulla possibilità di una prospettiva terapeutica positiva, sul cosiddetto modello dei risultati terapeutici attesi, e su altri argomenti che possono essere discussi individualmente. Il riorientamento al lavoro è la caratteristica principale della seconda fase della riabilitazione.

La terapia biologica, la sua adeguatezza e ottimizzazione occupano un posto centrale sia nella seconda che nella terza fase della riabilitazione. Il paziente e la sua famiglia sono responsabili di garantire che il regime terapeutico farmacologico venga seguito correttamente. Per comprendere la complessità del seguire le raccomandazioni del medico per il trattamento, è opportuno ricordare che la maggior parte dei pazienti attualmente assume più di un farmaco. Come fattore negativo in questa fase della riabilitazione, va notato che esistono diversi regimi di trattamento farmacologico per sindromi clinicamente correlate. Tutto ciò fa sì che la remissione ottenuta della malattia di base venga interrotta non appena il paziente viene trasferito a un trattamento ambulatoriale a lungo termine. Pertanto, la prima cosa a cui abbiamo prestato attenzione durante l'incontro con il paziente è stata la dose di farmaci che fornisse un elevato effetto terapeutico. In secondo luogo, abbiamo determinato il volume e la natura della terapia patogenetica; in terzo luogo, la durata biologicamente giustificata del trattamento farmacologico.

I principi fondamentali della terapia di mantenimento ambulatoriale sono: approccio individuale, coerenza, durata e continuità del trattamento. La peculiarità del trattamento della pneumoconiosi è l'attuazione completa del principio di collaborazione medico-paziente.

La fase principale della riabilitazione prevede la correzione psicologica mirata, il supporto informativo e l'acquisizione di strategie per accrescere le riserve interne. La psicocorrezione include interventi generali (training al comportamento libero da conflitti, all'assertività, all'autoregolazione emotiva e a un'adeguata espressione emotiva) e patogenetici. La psicocorrezione mirata delle reazioni personali alla malattia previene il disagio che porta allo scompenso.

Il significato della correzione patogenetica psicologica mirata è che il malato deve rendersi conto della natura contraddittoria del suo atteggiamento nei confronti della malattia, generato dal conflitto intrapersonale, che gli permetterà di risolverlo in modo costruttivo. Ciò può essere ottenuto formando un nuovo atteggiamento adeguato nei confronti della malattia e una chiara comprensione delle sue cause, conseguenze, ragioni del verificarsi di riacutizzazioni e complicanze. L'eliminazione di un atteggiamento inadeguato e contraddittorio nei confronti della malattia interrompe l'ulteriore sviluppo di tutti i disturbi secondari. Eliminando le preoccupazioni legate a un evento esistenzialmente significativo nella vita – la broncopneumopatia cronica con disturbi della ventilazione – è possibile ripristinare l'autoregolazione. È necessario ricostruire l'atteggiamento del paziente, che è all'origine dello scompenso psicogeno.

Il paziente deve ricostruire la storia dell'origine e dello sviluppo della sua malattia, le cause delle riacutizzazioni e delle complicazioni, i propri errori, consistenti nell'ignorare la terapia di base pianificata. Analizzando le cause e i sintomi della malattia insieme al medico, il malato comprende chiaramente le cause della malattia e i cambiamenti nel proprio comportamento.

La condizione per l'esecuzione sistematica della terapia di base e l'applicazione disciplinata delle prescrizioni mediche è l'accertamento di ragioni convincenti per l'insorgenza e lo sviluppo della malattia nel paziente, nonché la conoscenza dei principi del trattamento. Una chiara comprensione delle ragioni costituisce una profonda convinzione del paziente ed è una condizione necessaria per dimostrare la possibilità di eliminarle in un modo o nell'altro.

I principi fondamentali del nostro programma di formazione ambulatoriale erano formulazioni semplici e chiare, prive di termini medici, la massima individualizzazione delle capacità del paziente, il livello di motivazione all'apprendimento e di esperienza personale, il contenuto delle azioni pratiche per raggiungere la massima normalizzazione della salute, l'uso di elementi di "operazionalizzazione", ovvero la dimostrazione dei mezzi per raggiungerli insieme agli obiettivi; l'acquisizione di competenze per affrontare la malattia a casa. Il criterio per il successo del lavoro era anche la valutazione della preparazione del paziente al trattamento.

La fase principale del programma di riabilitazione medica e psicologica dei pazienti con pneumoconiosi prevedeva 10 lezioni su un argomento specifico e psicocorrezione. La durata di una lezione è di 1 ora, inclusi 40 minuti di blocco informativo e 20 minuti di psicocorrezione. Le lezioni si sono svolte con un gruppo di pazienti di 8-10 persone. Il blocco informativo era lo stesso per uomini e donne, mentre la correzione psicologica era diversa, pertanto i pazienti dovevano essere dello stesso sesso, mentre l'età poteva essere diversa. Sono state considerate in modo approfondito le questioni relative all'occupazione, alla riqualificazione professionale (i pazienti vengono informati sulla procedura per il rilascio del congedo per malattia, viene fornito un elenco delle professioni riconosciute, vengono fornite raccomandazioni individuali in caso di necessità di cambio di professione) e alla previdenza sociale in caso di prognosi sfavorevole e disabilità (i pazienti vengono informati sui diritti delle persone con disabilità, sulle possibilità di ricevere assistenza sociale, sui centri di previdenza sociale e sul supporto legale).

Anche la strategia terapeutica è stata altamente personalizzata; una componente imprescindibile della formazione è stata la collaborazione e la creazione di un clima di reciproca comprensione e fiducia, direttamente correlato alla necessità di personalizzare la formazione del paziente. Per migliorare la qualità del trattamento dei pazienti con pneumoconiosi, anche i familiari sono stati coinvolti nel processo formativo, avendo così la possibilità di influenzare lo stile di vita dei pazienti.

Il programma includeva consigli sulle misure preventive durante il colloquio. Al paziente è stata data l'opportunità di esprimere le proprie preoccupazioni e discuterne. Sulla base di ciò, il medico e il paziente hanno raggiunto un accordo sugli obiettivi del trattamento.

Durante la psicocorrezione nella seconda fase, è stata prestata particolare attenzione ai pazienti con reazioni personali inadeguate alla malattia e con un quadro interno sfavorevole della stessa. Il lavoro di psicocorrezione è stato svolto secondo il programma da noi sviluppato, influenzando la sfera emotiva del paziente. La suggestione è stata applicata in stato di veglia, rilassamento e fiducia in se stessi, e l'allenamento all'autosuggestione di uno stato di pace e rilassamento, utilizzando il metodo del training autogeno, è stato utilizzato per esprimere emozioni negative come rabbia e irritazione e per modificare le reazioni emotive al ricordo di situazioni psicotraumatiche.

In questa fase del complesso degli interventi terapeutici, la psicoterapia razionale era utilizzata più ampiamente rispetto ad altri metodi di lavoro psicoterapeutico. L'uso di questo metodo, basato sulla logica e sul ricorso alla mente del paziente, presuppone una buona conoscenza della personalità, nonché uno studio approfondito della natura e dei meccanismi della malattia.

La correzione dei cambiamenti di personalità è stata effettuata nei casi in cui il paziente nella prima fase del trattamento era preparato al lavoro psicocorrettivo, quando lui stesso, nel corso del colloquio con il medico e lo psicologo, si rendeva conto in una certa misura dell'indesiderabilità di certe forme del suo comportamento per se stesso, capiva parzialmente o completamente che erano causa di disorganizzazione della sua attività lavorativa e causavano tensione nei rapporti interpersonali in famiglia.

La scelta di argomenti, motivazioni, esempi e il livello di contatto emotivo erano correlati alle caratteristiche tipologiche individuali dei pazienti. Nei pazienti con funzioni logico-verbali dell'intelligenza preservate, era consigliabile ricorrere al training verbale e a varie forme di terapia verbale. In caso di calo del livello di pensiero logico-astratto, di conoscenze limitate e di indebolimento delle capacità comunicative individuali, le migliori soluzioni sono rappresentate da forme di training non verbale, motorio-pratico. Il principio del lavoro psicocorrettivo consisteva nella selezione degli effetti più benefici e calmanti.

I risultati dell'esame psicologico, insieme ai risultati dello studio clinico dei pazienti, costituivano la base patogenetica per la costruzione del lavoro psicoterapeutico, che non solo prevedeva un impatto sui singoli sintomi della malattia, ma mirava anche a eliminare i cambiamenti nel sistema di relazioni del paziente con la sua malattia.

Le problematiche relative alla correzione degli atteggiamenti del paziente in relazione al cambiamento della sua condizione sociale e lavorativa sono state considerate in modo molto più ampio. Allo stesso tempo, il programma ha incluso questioni relative a una prospettiva terapeutica positiva, all'adattamento al lavoro e alla possibilità di recuperare le competenze lavorative perse durante la malattia.

L'osservazione ambulatoriale è stata continuata per 83 pazienti affetti da pneumoconiosi ed è stata condotta per un anno. Consisteva nel visitare i pazienti una volta al mese per i primi tre mesi, poi una volta ogni due o tre mesi durante il primo anno di osservazione e almeno quattro volte all'anno in seguito. I risultati del trattamento a lungo termine sono stati inoltre valutati sulla base di dati clinici, elettrofisiologici, indicatori psicologici del funzionamento sociale e della qualità della vita.

Gli indicatori di qualità della vita in tutte le aree sono risultati significativamente più elevati nei pazienti del gruppo principale rispetto al gruppo di confronto. Allo stesso tempo, la valutazione complessiva della "normalizzazione" degli indicatori di qualità della vita è risultata correlata con un elevato grado di significatività all'effetto clinico ottenuto. Questa idea corrisponde ai risultati dello studio sulla qualità della vita dei pazienti nelle fasi finali della riabilitazione durante un periodo di remissione stabile a lungo termine. Per la maggior parte dei parametri, i pazienti del gruppo principale hanno valutato la qualità della vita come "buona" e, in alcuni casi, per singoli indicatori, la valutazione è stata "molto buona". Come dimostra l'esperienza clinica, i pazienti con un decorso controllato della malattia, in particolare in remissione a lungo termine, sono molto scrupolosi nel seguire le raccomandazioni del medico. Essi associano in gran parte il successo del trattamento, che consente loro di ampliare significativamente le proprie opportunità sociali, a una terapia farmacologica e informazionale correttamente selezionata, nonché alla psicoterapia.

Lo studio degli aspetti della riabilitazione medica condotto nella seconda fase ha permesso di individuare tre categorie di pazienti: con remissione completa di tutte le manifestazioni cliniche della pneumoconiosi, con remissione parziale e con forme torpide di pneumoconiosi.

La remissione completa indica la cessazione stabile (per un anno) di tutte le manifestazioni cliniche della malattia. Per remissione incompleta o clinica della pneumoconiosi, intendiamo l'assenza stabile (per diversi mesi) di qualsiasi manifestazione clinica della malattia, con il mantenimento dei segni strumentali della sua progressione.

Uno dei principali fattori che influenzano la tempistica delle remissioni è stata una terapia tempestiva e adeguata. È stato dimostrato che un trattamento sistematico adeguato con dosi ottimali di farmaci consente remissioni stabili della malattia nel 46,3% dei pazienti dopo 6-12 mesi. Nei pazienti trattati in modo irregolare, la tempistica delle remissioni è stata estesa a 34 anni.

Gli studi condotti sulla seconda fase della riabilitazione dimostrano che una terapia adeguata e sistematica dei pazienti con pneumoconiosi contribuisce al raggiungimento di un'elevata percentuale di pazienti in remissione stabile, più marcata con l'utilizzo di terapia informativa e psicoterapia. Si osserva un miglioramento del funzionamento sociale e della qualità della vita. Ciò amplia significativamente le possibilità di riabilitazione professionale e familiare dei pazienti.

Pertanto, la diagnosi clinico-psicopatologica, psicodiagnostica, socio-psicologica tempestiva, l'uso della terapia biologica graduale, della psicoterapia e delle tecnologie informatiche consentono di aumentare significativamente la percentuale di pazienti con remissione stabile della malattia e con remissione completa della malattia, il che contribuisce al miglioramento del funzionamento sociale e della qualità della vita dei pazienti con pneumoconiosi.

Dottorato di ricerca LA Vasyakina. // Rivista medica internazionale n. 4 2012

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