Rinite allergica poliposica

La rinite allergica poliposa è una manifestazione di allergia generalizzata dell'organismo e, di norma, rientra nel concetto di rinosinusite poliposa. La rinite allergica poliposa si suddivide nelle seguenti forme cliniche:

• multiplo;
• solitario (singolo polipo nasale);
• deformante;
• bifacciale o monofacciale.

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Cause della rinite allergica poliposa

Le cause e la patogenesi della rinite allergica poliposa si riflettono nel concetto di S.V. Ryazantsev (1990), secondo cui la formazione di polipi nella cavità nasale richiede una combinazione di due condizioni: la presenza di alterazioni nei processi biologici dell'organismo e l'impatto di fattori ambientali. La prima condizione inizia con l'insorgenza in persone praticamente sane, sotto l'influenza di alterazioni biologiche congenite o acquisite nel sistema immunitario, endocrino e nervoso autonomo, di determinati processi patomorfologici e patofisiologici che si sviluppano in tutto l'organismo, manifestandosi nel sistema seno-nasale attraverso alterazioni patomorfologiche caratteristiche della rinosinusite allergica. Le cause dello sviluppo di questa condizione patologica possono essere sia esoallergeni che autoallergeni, caratterizzati da una violazione della tolleranza immunologica dell'organismo ai propri tessuti della mucosa nasale.

Quando si considera il processo patomorfologico della formazione dei polipi, bisogna tenere conto di due fattori importanti:

• meccanismo di comparsa e sviluppo dei polipi;
• la sua localizzazione specifica.

R. Virchow considerava il polipo un tumore mixomatoso, ma ulteriori ricerche dimostrarono che questa opinione dell'eminente patologo era errata e che il polipo nasale non è altro che il prodotto di un edema interstiziale del tessuto connettivo dello strato sottomucoso della mucosa nasale, che porta a una degenerazione benigna di questo strato. Studi istologici di Leroux e Delarue hanno dimostrato che i polipi sono il prodotto della degenerazione del tessuto connettivo e dell'apparato ghiandolare della mucosa nasale, e gli studi più recenti (SV Ryazantsev, T.I. Shustova, M.B. Samotkin, N.M. Khmelnitskaya, N.P. Naumenko, E.V. Shkabarova, E.V. Bezrukova, 2002-2003) hanno dimostrato che lo stroma del tessuto polinoso contiene elementi del sistema nervoso autonomo, il cui stato funzionale determina la permeabilità delle membrane cellulari e l'omeostasi delle strutture morfologiche della mucosa nasale.

La membrana del polipo nasale ha l'aspetto del rivestimento epiteliale della mucosa nasale, che in alcuni casi può mantenere una struttura normale. In altri casi, è assottigliata e l'epitelio ciliato cilindrico è metaplastico in un epitelio squamoso multistrato. Quest'ultimo fenomeno è particolarmente comune nelle aree soggette a lesioni o infiammazioni. Contemporaneamente, si sviluppa la sclerosi del tessuto connettivo dello strato sottomucoso della membrana del polipo e la sua degenerazione fibrosa. A seconda della prevalenza di uno qualsiasi dei processi sopra descritti, il polipo può assumere vari aspetti (peudoangiomatoso, pseudoedematoso), che a volte assomigliano nell'aspetto a fibromi, angiomi, papillomi e adenomi.

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Sintomi della rinite allergica poliposa

Le forme cliniche di rinite allergica poliposa sopra descritte raramente si riscontrano isolatamente, il più delle volte si sovrappongono e peggiorano con il tempo. Si osservano solitamente negli adulti e molto raramente nei bambini. La poliposi nasale non trattata che si manifesta durante l'infanzia porta a una forma deformante di questa malattia. La poliposi nasale bilaterale indica il più delle volte il cosiddetto processo allergico primario di natura atopica, mentre possono verificarsi secondariamente alterazioni infiammatorie nei seni paranasali. Lo sviluppo unilaterale di polipi indica il più delle volte la presenza di un processo infiammatorio primario nelle cellule dell'osso etmoide o del seno mascellare. In questo caso, le formazioni polipose si verificano, rispettivamente, nella fessura olfattiva o nelle sezioni anteriori del condotto nasale medio. In presenza di sinusite frontale poliposa, i polipi possono prolassare nelle sezioni anteriori del condotto nasale medio. Le alterazioni polipose del seno mascellare causano la comparsa di polipi nella parte posteriore del condotto nasale medio e il loro prolasso nel rinofaringe. Una localizzazione simile del polipo può essere osservata nelle patologie delle cellule posteriori dell'osso etmoide e del seno sfenoidale.

I polipi crescono gradualmente a velocità diverse. A volte il loro numero è impressionante e le loro dimensioni possono raggiungere quelle di un uovo di gallina. In questo caso, possono proliferare nel vestibolo nasale o comparire nel rinofaringe a livello del palato molle.

I polipi di grandi dimensioni intrappolati nelle vie nasali comuni possono ulcerarsi e causare epistassi. In alcuni casi, con starnuti intensi o soffiandosi il naso, questi polipi possono rompersi e cadere.

Un polipo singolo (solitario) o coanale fu descritto per la prima volta dall'otorinolaringoiatra tedesco Killian nel 1906. Questa forma di rinite poliposa si distingue per la natura unilaterale del processo e per il fatto che il polipo si manifesta solo negli adulti e in un singolo esemplare; il punto di partenza della sua crescita è il seno mascellare, in cui si sviluppa principalmente la degenerazione poliposa della mucosa nasale. Di norma, in caso di polipo coanale, si riscontrano sempre escrescenze polipose nel seno mascellare corrispondente.

Le manifestazioni cliniche del polipo coanale presentano peculiarità specifiche. Una manifestazione tipica di questa forma di polipo nasale è un meccanismo valvolare che rende difficoltosa l'espirazione attraverso la corrispondente metà del naso. In caso di polipi coanali di grandi dimensioni, quando questi penetrano nel rinofaringe e persino nelle porzioni superiori della faringe, iniziano a interferire con la funzione del palato molle, compromettendo la funzione vocale (nasale chiusa) e causando anche la comparsa di un riflesso faringeo dovuto all'irritazione della parete posteriore della faringe. Allo stesso tempo, la funzione di blocco del palato molle può essere compromessa (quando si deglutisce un liquido, quest'ultimo entra nella cavità nasale), così come la funzione della tuba uditiva corrispondente. Da qui: retrazione del timpano dal lato della coana ostruita, perdita dell'udito da questo lato, complicazioni sotto forma di tubootite. Talvolta si riscontrano polipi solitari, originati dal seno sfenoidale o dal margine della coana. In quest'ultimo caso, la loro crescita può essere diretta sia nella cavità nasale che lateralmente al rinofaringe. In quest'ultimo caso, il suddetto polipo è caratterizzato da una densità significativa ed è classificato da alcuni autori come un tumore fibroso benigno del rinofaringe con punto di crescita nel tessuto fibroso della coana, la cui struttura morfologica della mucosa differisce da quella della mucosa nasale.

La poliposi nasale grave si verifica nei giovani che non hanno ricevuto un trattamento tempestivo ed efficace.

L'evoluzione della rinite allergica poliposa è caratterizzata da un decorso lento e prolungato (anni e decenni) con caratteristiche recidive costanti che si verificano anche dopo un intervento chirurgico apparentemente radicale. Tuttavia, il lungo decorso del processo poliposa, che a volte dura tutta la vita, non porta mai alla malignità dei polipi.

Le complicazioni si dividono in locali e generali. Le complicazioni locali includono la sinusite infettivo-allergica, dalla mono-, emi- alla pansinusite, nonché patologie simili della tuba uditiva e dell'orecchio medio.

Le complicanze più comuni sono quelle che insorgono a distanza, principalmente a carico del sistema broncopolmonare, e si manifestano con crisi asmatiche o riacutizzazioni dell'asma bronchiale, se queste hanno preceduto la comparsa della poliposi nasale. Inoltre, con la poliposi nasale, possono verificarsi disturbi delle funzioni degli organi digestivi, che si manifestano con gonfiore, aerofagia e fenomeni dispeptici. Si deve presumere che sia le "complicanze" broncopolmonari che quelle gastrointestinali della poliposi nasale, così come la poliposi stessa, siano sindromi corrispondenti di allergia generalizzata dell'organismo e che la loro manifestazione locale sia dovuta alla ridotta tolleranza di questo organo agli allergeni.

Diagnosi della rinite allergica poliposa

La diagnosi di poliposi nasale nei casi tipici non presenta difficoltà e si basa sulle manifestazioni cliniche di questa malattia descritte sopra. Tuttavia, per chiarirne l'eziologia (la natura dell'allergene), è necessario eseguire un'anamnesi approfondita e un esame allergologico appropriato. Inoltre, tutti i pazienti, anche con polipi di piccole dimensioni, dovrebbero sottoporsi a un esame radiografico dei seni paranasali per escludere la sinusite poliposa.

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con maggiore attenzione, poiché la comparsa di polipi può essere causata da processi infettivi e infiammatori localizzati nei seni paranasali. La rinite allergica polinosa deve essere differenziata anche da tumori benigni come adenoma peduncolato, mixoma, polipo pericoanale, angioma, angiofibroma del rinofaringe, ecc. La diagnosi differenziale della poliposi nasale con i tumori maligni è importante, poiché questi ultimi sono spesso accompagnati dalla formazione di polipi che possono mascherare il tumore, pertanto in tutti i casi il materiale ottenuto chirurgicamente o mediante biopsia viene inviato per esame istologico.

La prognosi per il decorso normale della rinite allergica poliposa e per un trattamento locale e generale tempestivo e adeguato è favorevole. Tuttavia, in presenza di rinosinusite poliposa, è opportuno adottare cautela a causa delle possibili complicanze.

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Trattamento della rinite allergica poliposa

I polipi nasali sono solo una manifestazione di una malattia generale, la cui eziologia e patogenesi sono così complesse che il trattamento della rinite allergica poliposa in quanto tale si riduce all'asportazione palliativa dei polipi, e solo per determinate indicazioni. Il trattamento di base consiste nel combattere le allergie secondo le indicazioni sopra descritte, principalmente identificando la causa dell'allergia, eliminandola, eliminando i focolai di infezione e altri fattori di rischio, utilizzando antistaminici, steroidi e altri farmaci sia per uso locale che generale.

Il trattamento chirurgico della rinite allergica poliposa comprende diversi metodi di rimozione dei polipi, determinati principalmente dalle loro dimensioni e dal grado di compromissione della respirazione nasale e dell'olfatto. Nel caso di piccoli polipi derivanti dalla degenerazione della mucosa nasale nell'area del condotto nasale medio, che non causano alcuna compromissione funzionale, la loro rimozione non è indicata. In questo caso, si deve utilizzare un trattamento antiallergico locale e generale. In presenza di segni di rinite neurovegetativa, è accettabile l'uso a breve termine di decongestionanti. Se vengono rilevati polipi nell'area della fessura respiratoria, si dovrebbe supporre la presenza di etmoidite poliposa ed eseguire un esame più approfondito del paziente. In presenza di etmoidite poliposa, l'intervento chirurgico può includere l'apertura del labirinto etmoidale e la rimozione delle masse polipose dalle sue cellule, ma ciò non garantisce l'esclusione di una recidiva.

Un'indicazione all'intervento chirurgico è la presenza di polipi di grandi dimensioni che riempiono le vie nasali comuni e causano difficoltà nella respirazione nasale e nell'olfatto (anosmia meccanica). In questo caso, non si dovrebbe cercare di rimuovere radicalmente le masse polipose, limitandosi solo a quelle più grandi e accessibili per una rimozione efficace con lo strumento appropriato. L'obiettivo principale e unico di un metodo così delicato di rimozione dei polipi è il ripristino della respirazione nasale e dell'olfatto.

Se la rinite allergica poliposa è conseguenza di un'infiammazione purulenta dei seni paranasali o ne è essa stessa la causa, oltre alla polipotomia nasale, è indicata anche la disinfezione chirurgica dei corrispondenti seni paranasali. Tuttavia, in presenza di allergia generalizzata, anche un trattamento così radicale senza l'uso di terapia antiallergica sistemica non esclude le recidive sia della rinite allergica poliposa che della sinusite purulenta.

La tecnica della polipotomia prevede l'utilizzo di strumenti speciali che consentono l'asportazione sia di polipi solitari che di piccole vegetazioni a grappolo. Prima della procedura di asportazione del polipo, è possibile ricorrere a una premedicazione, come sedativi e anestetici generali, nonché alla somministrazione parenterale di difenidramina (3-5 ml di una soluzione all'1% per via intramuscolare) e atropina solfato (1 ml di una soluzione allo 0,1% per via sottocutanea). Alla vigilia dell'intervento, è consigliabile prescrivere un sonnifero e un clistere di pulizia; il giorno dell'intervento, è necessario astenersi dall'assunzione di cibo. L'intervento viene eseguito in anestesia locale (superficiale), il cui scopo è l'anestesia totale della mucosa nasale, che entra inevitabilmente in contatto con lo strumento chirurgico durante l'intervento. Gli anestetici solitamente utilizzati sono una soluzione di cloridrato di cocaina al 5% (10%), una soluzione di dicaina all'1% (3%) o una soluzione di lidocaina al 10%, rilasciate in un apposito aerosol. Una dose di aerosol contiene 4,8 mg di principio attivo. Per anestetizzare la mucosa nasale, sono sufficienti 2-3 dosi; tuttavia, è opportuno tenere presente che i polipi nasali, di norma, ostacolano la penetrazione dell'aerosol nella mucosa nasale. Pertanto, è consigliabile lubrificare la mucosa nasale con una sostanza anestetica utilizzando un lubrificante nasale (cotone) nella fase iniziale dell'intervento e solo dopo aver rimosso la maggior parte dei polipi utilizzare uno spray di lidocaina (1-2 dosi). Per ridurre l'assorbimento della sostanza anestetica, prolungarne l'effetto e ridurre il sanguinamento, si aggiunge solitamente una soluzione di adrenalina alle sue soluzioni (ad esempio, 3-5 gocce di soluzione di cloridrato di adrenalina allo 0,1% per 5 ml di soluzione di cocaina).

Per rimuovere i polipi solitari si usa solitamente un'ansa nasale cosiddetta compressiva o lacerante.

A questo scopo, l'ansa viene inserita nella cavità nasale comune con un piano parallelo al setto nasale, quindi, all'altezza del polo inferiore del polipo, viene ruotata di 90° e, con l'ausilio di piccole vibrazioni, viene appoggiata sul polipo in modo che raggiunga la base del polipo, ovvero il suo peduncolo. A questo punto, l'ansa viene stretta e, con un leggero movimento di strappo, il polipo viene rimosso dalla cavità nasale. Alcuni autori preferiscono utilizzare un'ansa tagliente per recidere il peduncolo del polipo, il che riduce significativamente il sanguinamento sia durante l'operazione che nel periodo postoperatorio. Nei casi in cui il polipo sia di difficile accesso a causa della sua posizione "scomoda", la forma dell'ansa viene modificata di conseguenza piegandola o utilizzando altri strumenti chirurgici appropriati al caso specifico.

Di norma, indipendentemente dalla prevalenza della poliposi nasale, si cerca di completare l'operazione in un unico intervento. Tuttavia, spesso, durante la rimozione di polipi visibili, si creano le condizioni per il prolasso di polipi più profondi, nelle sezioni profonde del naso interno, o nel seno mascellare o nel labirinto etmoidale. In questo caso, il secondo giorno o dopo alcuni giorni, si possono osservare nuovi polipi nella cavità nasale. Dopo la loro rimozione, l'operazione può essere ripetuta più volte, il che indica la presenza di una "riserva" di polipi, solitamente nel seno mascellare o nelle cellule del labirinto etmoidale. Il segno patognomonico di quest'ultimo è la presenza della cosiddetta conca bullosa, una base ossea nettamente allargata della conca nasale media, che fa parte del labirinto etmoidale.

L'intervento chirurgico viene completato con il tamponamento del loop anteriore secondo VI Voyachek, utilizzando tamponi di garza imbevuti di olio di vaselina e una soluzione antibiotica ad ampio spettro. I tamponi vengono rimossi dopo 24-48 ore.