Indagine sulla funzione respiratoria nasale

Una persona che soffre di problemi respiratori nasali può essere identificata a prima vista. Se questa deficienza lo accompagna fin dalla prima infanzia (adenoidite cronica), i segni di insufficienza respiratoria nasale vengono rilevati durante un rapido esame del viso: bocca leggermente aperta, uno sviluppo anomalo dello scheletro facciale ( prognatismo e sottosviluppo della mandibola), sviluppo anomalo dei denti e della piramide nasale, appianamento delle pieghe naso-labiali, nasalità chiusa (difficoltà a pronunciare i suoni sonori "an", "en", "on", ecc.) - dovuti a una violazione della funzione di risonanza del naso. Si può anche osservare la sindrome di Vauquez, che si verifica nella poliposi nasale ricorrente deformante giovanile, manifestata da chiari segni di ostruzione delle vie nasali, ispessimento e allargamento del dorso nasale. Questi segni di disturbi respiratori nasali sono confermati dalle loro cause oggettive, rivelate durante la rinoscopia anteriore e posteriore (indiretta) o con l'ausilio di rinoscopi moderni dotati di ottiche speciali. Di norma vengono rilevati ostacoli "fisici" nella cavità nasale o nella zona rinofaringea, che interferiscono con il normale funzionamento del sistema aerodinamico nasale (polipi, conche nasali ipertrofiche, curvatura del setto nasale, tumori, ecc.).

Esistono molti modi semplici per valutare lo stato della respirazione nasale, che consentono di ottenere i dati necessari senza ricorrere a metodi complessi e costosi, come la rinomanometria computerizzata. Ad esempio, il paziente respira solo attraverso il naso, mentre il medico lo osserva. Quando la respirazione nasale è difficoltosa, la frequenza e la profondità del respiro cambiano, compaiono rumori caratteristici nel naso e si osservano movimenti delle ali nasali, sincronizzati con le fasi respiratorie; in caso di forte difficoltà nella respirazione nasale, il paziente passa alla respirazione orale con i caratteristici segni di dispnea in pochi secondi.

La respirazione nasale alterata di ciascuna metà del naso può essere determinata con metodi molto semplici: posizionando uno specchio, un riflettore frontale o il manico di una spatola metallica sulle narici (si valuta il grado di appannamento della superficie di un oggetto portato al naso). Il principio di studiare la funzione respiratoria del naso determinando la dimensione della macchia di condensa su una lastra di metallo lucidata fu proposto alla fine del XIX secolo da R. Glatzel. Nel 1908, E. Escat propose il suo dispositivo originale che, grazie a cerchi concentrici applicati allo specchio, permetteva di stimare indirettamente la quantità di aria espirata attraverso ciascuna metà del naso in base alla dimensione dell'area appannata.

Lo svantaggio dei metodi di nebulizzazione è che consentono di valutare solo la qualità dell'espirazione, mentre la fase di inspirazione non viene registrata. Al contrario, la respirazione nasale è solitamente compromessa in entrambe le direzioni e, più raramente, solo in una fase, ad esempio a causa di un "meccanismo valvolare" con un polipo mobile della cavità nasale.

L'oggettivazione dello stato della funzione respiratoria del naso è necessaria per una serie di motivi. Il primo è la valutazione dell'efficacia del trattamento. In alcuni casi, i pazienti continuano a lamentare difficoltà respiratorie nasali dopo il trattamento, spiegando questo con il fatto che dormono con la bocca aperta, la secchezza della bocca, ecc. In questo caso, potremmo parlare dell'abitudine del paziente di dormire con la bocca aperta, e non di un trattamento inefficace. I dati oggettivi convincono il paziente che la sua respirazione nasale sia più che sufficiente dopo il trattamento e che si tratti semplicemente della necessità di ristrutturare la respirazione in modo da renderla di tipo nasale.

In alcuni casi di ozena o grave atrofia delle strutture endonasali, quando le fosse nasali sono estremamente larghe, i pazienti lamentano comunque difficoltà respiratorie nasali, sebbene le dimensioni delle macchie di condensa sulla superficie dello specchio indichino una buona pervietà delle fosse nasali. Come dimostrano studi più approfonditi, in particolare utilizzando il metodo rinomanometrico, i disturbi di questi pazienti sono causati da una pressione dell'aria estremamente bassa nelle fosse nasali larghe, dall'assenza di movimenti turbolenti "fisiologici" e dall'atrofia dell'apparato recettoriale della mucosa nasale, che nel loro insieme portano il paziente a perdere la sensazione del passaggio di un flusso d'aria attraverso la cavità nasale e a una sensazione soggettiva di assenza di respirazione nasale.

Parlando di metodi semplici per valutare la respirazione nasale, non si può fare a meno di menzionare il "test con il batuffolo" di VI Voyachek, che dimostra chiaramente al medico e al paziente il grado di pervietà delle vie nasali. Due batuffoli di cotone lunghi 1-1,5 cm vengono portati simultaneamente alle narici. Con una buona respirazione nasale, i movimenti del batuffolo, innescati dal flusso d'aria inspirato ed espirato, sono significativi. Con una respirazione nasale insufficiente, i movimenti del batuffolo sono lenti, di piccola ampiezza o completamente assenti.

Per individuare un disturbo respiratorio nasale causato da un'ostruzione del vestibolo nasale (la cosiddetta valvola nasale anteriore), si utilizza il test di Kottle. Consiste nel tirare i tessuti molli della guancia verso l'esterno a livello e in prossimità dell'ala del naso durante un respiro calmo attraverso il naso, allontanando quest'ultima dal setto nasale. Se la respirazione nasale diventa più libera, il test di Kottle viene valutato come positivo e la funzionalità della valvola nasale anteriore viene considerata compromessa. Se questa tecnica non migliora sensibilmente la respirazione nasale in presenza di insufficienza oggettiva, la causa del disturbo della funzionalità respiratoria del naso deve essere ricercata in sezioni più profonde. La tecnica di Kottle può essere sostituita dalla tecnica di Kohl, in cui una scheggia di legno o una sonda a bottone viene inserita nel vestibolo nasale, con l'aiuto della quale l'ala del naso viene spostata verso l'esterno.

Rinomanometria

Nel corso del XX secolo, sono stati proposti numerosi dispositivi per l'esecuzione di una rinomanometria oggettiva, con la registrazione di diversi indicatori fisici del flusso d'aria che attraversa le vie nasali. Negli ultimi anni, il metodo della rinomanometria computerizzata è stato sempre più utilizzato, consentendo di ottenere diversi indicatori numerici dello stato della respirazione nasale e della sua riserva.

La riserva respiratoria nasale normale è espressa come il rapporto tra i valori misurati di pressione intranasale e flusso d'aria nelle diverse fasi di un ciclo respiratorio durante la normale respirazione nasale. Il soggetto deve essere seduto in una posizione comoda e a riposo, senza alcun precedente stress fisico o emotivo, anche minimo. La riserva respiratoria nasale è espressa come la resistenza della valvola nasale al flusso d'aria durante la respirazione nasale e si misura in unità SI come kilopascal per litro al secondo - kPa/(ls).

I rinometri moderni sono dispositivi elettronici complessi, il cui design utilizza speciali microsensori, convertitori di pressione intranasale e velocità del flusso d'aria in informazioni digitali, nonché programmi speciali per l'analisi matematica computerizzata con calcolo degli indici di respirazione nasale, strumenti di rappresentazione grafica dei parametri in esame. I grafici presentati mostrano che, con una normale respirazione nasale, la stessa quantità d'aria (asse delle ordinate) attraversa le vie nasali in un tempo inferiore con una pressione del flusso d'aria da due a tre volte inferiore (asse delle ascisse).

Il metodo rinomanometrico prevede tre modalità di misurazione della respirazione nasale: manometria anteriore, posteriore e retronasale.

La rinomanometria anteriore prevede l'inserimento di un tubo dotato di sensore di pressione in una metà del naso attraverso il vestibolo, mentre questa metà viene esclusa dall'atto respiratorio con l'ausilio di un otturatore ermetico. Con le opportune "correzioni" apportate dal programma informatico, è possibile ottenere dati piuttosto accurati. Gli svantaggi del metodo includono il fatto che l'indicatore di output (resistenza nasale totale) viene calcolato utilizzando la legge di Ohm per due resistori paralleli (come se si simulasse la resistenza di entrambe le metà aperte del naso), mentre in realtà una delle due metà è bloccata dal sensore di pressione. Inoltre, come osserva Ph. Cole (1989), le alterazioni che si verificano nel sistema mucovascolare del naso nei pazienti negli intervalli tra gli studi del lato destro e sinistro riducono l'accuratezza di questo metodo.

La rinomanometria posteriore prevede il posizionamento di un sensore di pressione nell'orofaringe attraverso la bocca, con le labbra ben premute, con l'estremità del tubo posizionata tra la lingua e il palato molle in modo da non toccare le zone riflessogene e non causare un riflesso faringeo, inaccettabile per questa procedura. Per eseguire questa metodica, il soggetto esaminato deve essere paziente, abituato e non presentare un riflesso faringeo accentuato. Queste condizioni sono particolarmente importanti quando si esaminano i bambini.

Nella rinomanometria retronasale o transnasale (utilizzando il metodo di F. Kohl, da lui utilizzato nel reparto di pneumologia pediatrica dell'ospedale di Toronto), un catetere neonatale per l'alimentazione (n. 8 Fr) con un elettrocatetere laterale in prossimità della punta viene utilizzato come conduttore di pressione, garantendo una conduzione senza ostacoli del segnale pressorio al sensore. Il catetere, lubrificato con gel di lidocaina, viene fatto passare per 8 cm lungo il fondo della cavità nasale fino al rinofaringe. Lievi irritazioni e ansia del bambino scompaiono immediatamente non appena il catetere viene fissato con nastro adesivo al labbro superiore. Le differenze negli indicatori dei tre metodi sono insignificanti e dipendono principalmente dai volumi delle cavità e dalle caratteristiche aerodinamiche del flusso d'aria in corrispondenza dell'estremità del tubo.

Rinomanometria acustica. Negli ultimi anni, si è diffuso sempre di più il metodo di scansione acustica della cavità nasale per determinare alcuni parametri metrici relativi al suo volume e alla sua superficie totale.

I pionieri di questo metodo furono due scienziati di Copenaghen, O. Hilberg e O. Peterson, che nel 1989 proposero un nuovo metodo per esaminare la cavità nasale utilizzando il principio sopra descritto. Successivamente, l'azienda SRElectronics (Danimarca) creò un rinometro acustico prodotto in serie, il "RHIN 2000", destinato sia all'osservazione clinica quotidiana che alla ricerca scientifica. Il dispositivo è costituito da un tubo di misurazione e da uno speciale adattatore nasale fissato alla sua estremità. Un trasduttore acustico elettronico all'estremità del tubo invia un segnale sonoro continuo a banda larga o una serie di impulsi sonori intermittenti e registra il suono riflesso dai tessuti endonasali, ritornando al tubo. Il tubo di misurazione è collegato a un sistema computerizzato elettronico per l'elaborazione del segnale riflesso. Il contatto con l'oggetto da misurare avviene attraverso l'estremità distale del tubo tramite uno speciale adattatore nasale. Un'estremità dell'adattatore corrisponde al contorno della narice; la sigillatura del contatto per impedire la "perdita" del segnale sonoro riflesso viene effettuata utilizzando vaselina medica. È importante non esercitare forza sul tubo per non alterare il volume naturale della cavità nasale e la posizione delle sue alette. Gli adattatori per le metà destra e sinistra del naso sono rimovibili e sterilizzabili. La sonda acustica e il sistema di misurazione garantiscono un ritardo delle interferenze e inviano solo segnali non distorti ai sistemi di registrazione (monitor e stampante integrata). L'unità è dotata di un minicomputer con un'unità disco standard da 3,5 pollici e un disco di memoria permanente non volatile ad alta velocità. È disponibile un disco di memoria permanente aggiuntivo con una capacità di 100 MB. La visualizzazione grafica dei parametri della rinometria acustica viene eseguita in continuo. La visualizzazione in modalità fissa mostra sia curve singole per ciascuna cavità nasale sia serie di curve che riflettono la dinamica dei parametri variabili nel tempo. In quest'ultimo caso, il programma di analisi delle curve fornisce sia la media delle curve che la visualizzazione delle curve di probabilità con una precisione di almeno il 90%.

Vengono valutati (con visualizzazione grafica e digitale) i seguenti parametri: area trasversale delle vie nasali, volume della cavità nasale, indicatori di differenza di aree e volumi tra la metà destra e sinistra del naso. Le funzionalità del RHIN 2000 sono ampliate da un adattatore e uno stimolatore a controllo elettronico per l'olfattometria e da uno stimolatore a controllo elettronico per l'esecuzione di test di provocazione allergica e di un test dell'istamina mediante l'iniezione delle sostanze corrispondenti.

Il valore di questo dispositivo risiede nella sua capacità di consentire la determinazione precisa dei parametri spaziali quantitativi della cavità nasale, la loro documentazione e la ricerca dinamica. Inoltre, il dispositivo offre ampie possibilità per condurre test funzionali, determinare l'efficacia dei farmaci utilizzati e la loro selezione personalizzata. Il database computerizzato, il plotter a colori, la memorizzazione delle informazioni ricevute insieme ai dati del passaporto del paziente esaminato, nonché una serie di altre possibilità, ci consentono di classificare questo metodo come molto promettente sia in termini pratici che di ricerca scientifica.