Endoscopia (esame) della cavità nasale

L'esame (endoscopia) degli organi ORL è il metodo principale per valutarne le condizioni. Per un'esecuzione più efficace di questa procedura, è necessario seguire alcune regole generali.

La fonte luminosa deve essere posizionata a destra del paziente, all'altezza dell'orecchio, a una distanza di 15-20 cm, leggermente arretrata, in modo che la luce non colpisca l'area esaminata. La luce focalizzata, riflessa dal riflettore frontale, deve illuminare l'area esaminata nella posizione normale del medico, che non deve chinarsi o sporgersi alla ricerca di un "coniglio" o di un oggetto da esaminare; il medico muove la testa del paziente, conferendole la posizione necessaria. Un otorinolaringoiatra alle prime armi deve costantemente allenarsi per acquisire la capacità della visione binoculare, necessaria per la manipolazione delle sezioni profonde degli organi ORL. A tal fine, posiziona il punto luminoso sull'oggetto da esaminare in modo che, con l'occhio destro chiuso, sia chiaramente visibile attraverso l'apertura del riflettore frontale con l'occhio sinistro.

Gli strumenti utilizzati in endoscopia e nelle varie manipolazioni possono essere suddivisi in ausiliari e "attivi". Gli strumenti ausiliari dilatano i passaggi naturali degli organi ORL e rimuovono alcuni ostacoli (ad esempio, peli nel condotto uditivo esterno o nel vestibolo nasale); tra gli strumenti ausiliari figurano specchi, imbuti, spatole, ecc. Gli strumenti attivi vengono utilizzati per le manipolazioni eseguite nelle cavità degli organi ORL. Devono essere impugnati con la mano destra, il che garantisce una maggiore precisione del movimento (per i destrimani) e non interferisce con l'illuminazione della cavità esaminata. Per fare ciò, gli strumenti ausiliari devono essere impugnati con la mano sinistra e, in caso di difficoltà, è opportuno allenare costantemente questa abilità. L'ideale per un otorinolaringoiatra è essere in grado di usare entrambe le mani.

L'endoscopia della cavità nasale si divide in anteriore e posteriore (indiretta), e viene eseguita utilizzando uno specchietto nasofaringeo. Prima di eseguire la rinoscopia anteriore utilizzando uno specchietto nasale, è consigliabile esaminare il vestibolo nasale sollevando la punta del naso.

Durante la rinoscopia anteriore si distinguono tre posizioni, definite inferiore (esame delle porzioni inferiori del setto nasale e della cavità nasale, turbinati inferiori), media (esame delle porzioni intermedie del setto nasale e della cavità nasale, turbinato medio) e superiore (esame delle porzioni superiori della cavità nasale, della sua volta e della zona della fessura olfattoria).

Durante la rinoscopia anteriore, si presta attenzione a vari segni che riflettono sia lo stato normale delle strutture endonasali sia alcune loro condizioni patologiche. Vengono valutati i seguenti segni:

1. il colore della mucosa e la sua umidità;
2. la forma del setto nasale, prestando attenzione alla rete vascolare nei suoi tratti anteriori, al calibro dei vasi;
3. lo stato delle conche nasali (forma, colore, volume, rapporto con il setto nasale), palpandole con una sonda a bottone per determinarne la consistenza;
4. le dimensioni e il contenuto delle fosse nasali, in particolare di quella media e nella zona della fessura olfattiva.

Se sono presenti polipi, papillomi o altri tessuti patologici, ne viene valutato l'aspetto e, se necessario, viene prelevato del tessuto per l'esame (biopsia).

Con l'ausilio della rinoscopia posteriore è possibile esaminare le parti posteriori della cavità nasale, la volta del rinofaringe, le sue superfici laterali e le aperture nasofaringee delle tube uditive.

La rinoscopia posteriore si esegue come segue: con una spatola nella mano sinistra, si premono i 2/3 anteriori della lingua verso il basso e leggermente in avanti. Lo specchio nasofaringeo, preriscaldato per evitare l'appannamento della superficie, viene inserito nel rinofaringe dietro il palato molle, senza toccare la radice della lingua e la parete posteriore della faringe.

Per questo tipo di endoscopia sono necessarie diverse condizioni: innanzitutto, un'adeguata competenza, quindi condizioni anatomiche favorevoli e un riflesso faringeo ridotto. Gli ostacoli a questo tipo di endoscopia sono un riflesso faringeo pronunciato, una lingua spessa e "indisciplinata", una tonsilla linguale ipertrofica, una faringe stretta, un'ugola lunga del palato molle, corpi vertebrali sporgenti con pronunciata lordosi della colonna cervicale, malattie infiammatorie della faringe, tumori o cicatrici del palato molle. Se, a causa della presenza di ostacoli oggettivi, la rinoscopia posteriore convenzionale non è possibile, si utilizza un'anestesia appropriata per sopprimere il riflesso faringeo, oltre a tirare il palato molle con uno o due sottili cateteri di gomma. Dopo aver anestetizzato la mucosa del naso, della faringe e della radice della lingua, si inserisce un catetere in ciascuna metà del naso e se ne estrae l'estremità dalla faringe con una pinza, verso l'esterno. Entrambe le estremità di ciascun catetere vengono legate insieme con una leggera tensione, assicurandosi che il palato molle e l'ugola non ruotino verso il rinofaringe. Questo immobilizza il palato molle e libera l'accesso per l'esame del rinofaringe.

Nello specchio nasofaringeo (diametro 8-15 mm) sono visibili solo singole sezioni della zona in esame, pertanto, per esaminare tutte le formazioni del rinofaringe, si effettuano leggere rotazioni dello specchio, esaminando in sequenza l'intera cavità e le sue formazioni, focalizzandosi sul bordo posteriore del setto nasale.

In alcuni casi, è necessario un esame digitale del rinofaringe, soprattutto nei bambini, poiché la rinoscopia posteriore indiretta raramente ha successo in questi casi. Per eseguire questo esame, il medico si posiziona dietro il paziente seduto, gli afferra la testa e il collo con la mano sinistra, preme la parte sinistra del tessuto della guancia nella bocca aperta con il primo dito (per evitare di mordere) e posiziona le dita rimanenti e il palmo sotto la mandibola, fissando così la testa e consentendo l'accesso alla cavità orale. Il secondo dito della mano destra viene inserito lungo la superficie della lingua, premendola leggermente verso il basso, si piega, si sposta dietro il palato molle e con esso palpa le strutture anatomiche del rinofaringe. Questa procedura, con la dovuta abilità, dura 3-5 secondi.

Durante un esame digitale del rinofaringe, vengono valutate le sue dimensioni e la sua forma complessiva, e viene determinata la presenza o l'assenza di obliterazioni parziali o complete, aderenze, adenoidi, ostruzione delle coane, estremità posteriori ipertrofiche dei turbinati inferiori, polipi delle coane, tessuto tumorale, ecc.

La rinoscopia posteriore è di grande importanza in presenza di patologie infiammatorie del seno sfenoidale, processi tumorali in esso, nelle aree parasellari, nella zona della sella turcica e altre patologie dell'area specifica. Tuttavia, questo metodo non sempre fornisce i risultati desiderati. Informazioni visive complete sullo stato delle cavità del setto nasale possono essere ottenute utilizzando moderne tecniche di endoscopia televisiva con fibre ottiche. A tale scopo, vengono utilizzati approcci di sondaggio dei seni paranasali attraverso le loro aperture naturali, sviluppati all'inizio del XX secolo.

Sondaggio dei seni paranasali. Questo stesso metodo serviva come mezzo di cateterizzazione dei seni per evacuare il contenuto patologico e somministrare sostanze medicinali.

La cateterizzazione del seno mascellare consiste in quanto segue. L'anestesia applicata alla metà corrispondente del naso viene eseguita con tripla lubrificazione con anestetico (1 ml di soluzione di lidocaina al 10%, 1 ml di soluzione di piromecaina all'1-2%, 1 ml di soluzione di dicaina al 3-5%) della mucosa sotto la conca nasale media (nell'area dello iato semilunare) e successiva applicazione di una soluzione di cloridrato di adrenalina in concentrazione 1:1000 nell'area specificata della mucosa. Dopo 5 minuti, inizia la cateterizzazione: l'estremità curva del catetere viene inserita sotto la conca nasale media, diretta lateralmente e verso l'alto fino all'area del terzo posteriore del condotto nasale medio e si tenta di entrare nell'orifizio tattile. Quando entra nell'orifizio, si avverte una sensazione di fissazione dell'estremità del catetere. In questo caso si tenta di introdurre nel seno una soluzione isotonica di cloruro di sodio, utilizzando una siringa e premendo leggermente lo stantuffo.

La cateterizzazione del seno frontale viene eseguita in modo simile, solo che l'estremità del catetere viene diretta verso l'alto a livello dell'estremità anteriore del cornetto nasale medio, nell'area dell'imbuto del canale frontonasale. Questa procedura viene eseguita con minore successo con una posizione elevata dell'orifizio nasale del canale frontonasale e richiede grande cautela a causa della vicinanza della lamina cribrosa. Per evitare di toccarla con l'estremità del catetere, questa viene diretta verso l'alto e leggermente lateralmente, concentrandosi sull'angolo interno dell'occhio.

Il cateterismo del seno sfenoidale viene eseguito sotto controllo visivo utilizzando uno specchietto nasale di Killian (medio o lungo). L'anestesia e la stimolazione con adrenalina della mucosa nasale devono essere sufficientemente profonde. La posizione finale del catetere viene determinata seguendo una linea obliqua verso l'alto, formando un angolo di circa 30° con il fondo della cavità nasale; la profondità è fino all'arresto contro la parete anteriore del seno sfenoidale - 7,5-8 cm. In quest'area, l'apertura viene cercata principalmente con il tatto. Quando entra, il catetere penetra facilmente per altri 0,5-1 cm e si appoggia contro la parete posteriore del seno sfenoidale. Se l'inserimento avviene correttamente, il catetere rimane fissato nell'apertura e non cade se rilasciato. Il lavaggio viene eseguito con la stessa attenzione dei casi precedenti.

Negli ultimi anni è stato sviluppato un metodo di cateterizzazione dei seni paranasali con conduttori e cateteri flessibili. La tecnica è semplice, atraumatica e consente di cateterizzare con successo i seni paranasali, mantenendo il catetere in sede per un periodo di tempo sufficiente per un ciclo di trattamento non chirurgico.

L'attualità dei metodi sopra descritti risiede nella crescente prevalenza dei metodi di esame endoscopico-TV e della chirurgia dei seni paranasali in rinologia.

Metodi strumentali di endoscopia. I metodi strumentali di endoscopia sono quelli che utilizzano vari mezzi tecnici, il cui principio consiste nella transilluminazione dei seni paranasali (diafanoscopia) o nell'esame dall'interno utilizzando guide luminose e speciali mezzi ottici inseriti direttamente nella cavità in esame.

Diafanoscopia. Nel 1989, Th. Heryng dimostrò per la prima volta un metodo per illuminare il seno mascellare inserendo una lampadina nella cavità orale.

Successivamente, il design del diafanoscopio è stato ripetutamente migliorato. Attualmente, esistono diafanoscopi significativamente più avanzati che utilizzano lampade alogene ad alta luminosità e fibre ottiche, che consentono la creazione di un potente flusso di luce fredda focalizzata.

La tecnica della diafanoscopia è estremamente semplice e assolutamente non invasiva. La procedura viene eseguita in una cabina buia con una superficie di 1,5 x 1,5 m con una debole illuminazione, preferibilmente verde scuro (torcia fotografica), che aumenta la sensibilità visiva alla parte rossa dello spettro. Dopo 5 minuti di adattamento dell'esaminatore a questa luce, inizia la procedura, che non dura più di 2-3 minuti. Per illuminare il seno mascellare, il diafanoscopio viene inserito nella cavità orale e il fascio luminoso viene diretto verso il palato duro. Il paziente fissa saldamente il tubo del diafanoscopio con le labbra in modo che la luce proveniente dalla cavità orale non penetri all'esterno. Normalmente, sulla superficie anteriore del viso compaiono diversi punti luminosi rossastri disposti simmetricamente: due punti nella zona delle fossette del cane (tra l'osso zigomatico, l'ala del naso e il labbro superiore), che indicano una buona ariosità del seno mascellare. Ulteriori punti luminosi compaiono nella zona del bordo inferiore dell'orbita sotto forma di una mezzaluna con concavità rivolta verso l'alto (segno della normale condizione della parete superiore del seno mascellare).

Per illuminare il seno frontale, viene utilizzato uno speciale attacco ottico che focalizza la luce in un fascio stretto; il transilluminatore con l'attacco viene applicato all'angolo superomediale dell'orbita in modo che la luce non penetri al suo interno, ma venga diretta attraverso la sua parete superomediale in direzione del centro della fronte. Normalmente, in presenza di un'ariosità simmetrica del seno frontale, compaiono delle macchie rosso scuro opaco nell'area delle arcate sopraccigliari.

I risultati della diafanoscopia vengono valutati insieme ad altri segni clinici, poiché la differenza di luminosità tra i seni corrispondenti (o anche la completa assenza di luminescenza da qualche parte) può essere causata non solo da un processo patologico (gonfiore della mucosa, presenza di essudato, pus, sangue, tumore, ecc.), ma anche da caratteristiche anatomiche.

I metodi ottici di endoscopia del naso e dei seni paranasali si sono diffusi sempre di più negli ultimi anni. Gli endoscopi moderni sono dispositivi elettro-ottici complessi dotati di ottiche a fuoco ultra-corto con un ampio angolo di visione, convertitori di segnale video digitale e dispositivi di registrazione video televisiva che consentono l'analisi quantitativa dello spettro cromatico dell'immagine. Grazie all'endoscopia, è possibile rilevare precocemente numerose patologie precancerose e tumorali, condurre diagnosi differenziali ed eseguire biopsie. Gli endoscopi medici sono dotati di strumenti ausiliari, accessori per biopsia, elettrocoagulazione, somministrazione di farmaci, trasmissione di radiazioni laser, ecc.

In base allo scopo, gli endoscopi si dividono in endoscopi per biopsia e endoscopi chirurgici. Esistono versioni di endoscopi per bambini e adulti.

A seconda del design della parte operante, gli endoscopi si dividono in rigidi e flessibili. I primi mantengono la loro forma durante l'esame o l'intervento chirurgico e vengono utilizzati su organi situati in prossimità della superficie corporea. Questi endoscopi hanno trovato ampia applicazione in otorinolaringoiatria. I secondi, grazie all'utilizzo di fibre ottiche flessibili in vetro, sono in grado di assumere la forma del "canale" da esaminare, come esofago, stomaco, duodeno, trachea, bronchi, ecc.

Il principio di funzionamento degli endoscopi rigidi si basa sulla trasmissione della luce da una sorgente attraverso un sistema ottico a lenti; la sorgente luminosa è situata all'estremità operativa dell'endoscopio. Il sistema ottico degli endoscopi flessibili a fibra ottica è progettato allo stesso modo del sistema a lenti, ma la trasmissione della luce e dell'immagine dell'oggetto avviene attraverso una guida di luce in fibra di vetro, che ha permesso di spostare il sistema di illuminazione all'esterno dell'endoscopio e di ottenere un'illuminazione intensa della superficie in esame, sufficiente per la trasmissione televisiva di un'immagine vicina alla gamma cromatica naturale; l'oggetto in esame non si riscalda.

La preparazione del paziente per l'esame endoscopico o l'intervento chirurgico endoscopico è determinata dal compito specifico che il medico deve svolgere. L'endoscopia diagnostica della cavità nasale viene eseguita principalmente in anestesia locale della mucosa nasale, talvolta con l'uso di barbiturici (esenale o tiopentale sodico), difenidramina, atropina e tranquillanti minori. In alcuni casi, l'anestesia per l'endoscopia diagnostica richiede l'approvazione di un anestesista. Una procedura endoscopica che prevede la penetrazione nei seni paranasali richiede l'anestesia generale per intubazione per un'esecuzione efficace. Le complicazioni durante le endoscopie diagnostiche del naso e dei seni paranasali sono rare.

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