Rinosinusite poliposica cronica

Un processo infiammatorio con formazione di polipi nel naso e nei seni paranasali a crescita ricorrente indica lo sviluppo di rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP). I polipi si ripresentano ripetutamente, nonostante la terapia conservativa e il trattamento chirurgico. Il processo patologico si diffonde al letto microcircolatorio e alle strutture ghiandolari secretorie. Le escrescenze polipoidi si formano principalmente da tessuti edematosi infiltrati da neutrofili ed eosinofili. Anche altre strutture linfoadenoidi partecipano alla reazione. Le misure terapeutiche sono complesse, volte a migliorare la qualità della vita dei pazienti e a prevenire le recidive.

Epidemiologia

La prevalenza della rinosinusite poliposica cronica con manifestazioni cliniche attuali è dell'1-5%. La CRSwNP è una malattia dell'età media con un'età media di insorgenza di 42 anni e un'età tipica di diagnosi di 40-60 anni. [ 1 ] Secondo le statistiche, questa patologia si riscontra nel 2-4% della popolazione europea, ma l'incidenza del decorso subclinico della malattia è molto più elevata e si stima intorno al 30% della popolazione generale.

Uno studio del 2015 condotto da Stevens e colleghi su pazienti con CRSwNP sottoposti a intervento chirurgico ai seni paranasali presso un centro di cura terziario ha rilevato che le donne con CRSwNP hanno una malattia più grave rispetto agli uomini. [ 2 ] Esistono relativamente poche statistiche sull'incidenza nell'infanzia. È noto che i bambini di età inferiore ai dieci anni soffrono di rinosinusite da poliposi cronica molto meno frequentemente rispetto agli adolescenti e ai pazienti adulti. Secondo alcune informazioni, i polipi nasali si verificano in non più dello 0,1% della popolazione pediatrica.

Le donne sono un po' meno colpite. La patologia si riscontra più spesso negli uomini di mezza età.

Il sintomo più comune della malattia per cui i pazienti si rivolgono al medico è la congestione nasale.

Le cause rinosinusite cronica da poliposi

La rinosinusite da poliposi cronica si riferisce a malattie multifattoriali la cui origine non è univoca. Tuttavia, esistono patologie locali e sistemiche, quando il processo patologico colpisce solo le mucose dei seni paranasali o è associato a patologie come la fibrosi cistica, l'asma bronchiale, la sindrome di Kartagener, l'intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei e così via. Non si può escludere la quota di predisposizione ereditaria allo sviluppo della rinosinusite da poliposi.

Il ruolo dell'atopia nella CRSwNP è stato al centro di numerosi studi. Sebbene la percentuale di pazienti con rinite allergica e polipi nasali sia simile a quella della popolazione generale (0,5-4,5%)1, il 51-86% dei pazienti con CRSwNP è sensibilizzato ad almeno un aeroallergene. [ 3 ] Nessuno studio fino ad oggi ha stabilito una relazione tra la sensibilizzazione a uno specifico aeroallergene e lo sviluppo di CRSwNP, ma la malattia dei seni nasali può peggiorare durante la stagione degli allergeni. [ 4 ]

L'associazione tra asma e CRSwNP è stata definita in modo più dettagliato. La stragrande maggioranza degli asmatici (~88%) presenta almeno qualche evidenza radiologica di infiammazione sinusale. Più specificamente, si stima che la CRSwNP si verifichi nel 7% di tutti gli asmatici, mentre l'asma è segnalato nel 26-48% dei pazienti con CRSwNP. [ 5 ]

Istologicamente, i polipi della cavità nasale sono costituiti da un epitelio malato, spesso metaplasico, che si trova su una membrana basale ispessita, e da uno stroma gonfio, che contiene parte delle ghiandole e dei vasi ed è privo di terminazioni nervose. Il tipico stroma poliposico è rappresentato da fibroblasti che formano una base di supporto, false cisti ed elementi cellulari, principalmente eosinofili, localizzati in prossimità di ghiandole e vasi, nonché sotto il tessuto epiteliale di rivestimento.

Presumibilmente, all'inizio della crescita, a causa di processi infettivi ricorrenti, si verifica un rigonfiamento permanente del tessuto mucoso, provocato da un disturbo del trasporto dei fluidi intracellulari. Nel tempo, si verificano rotture della membrana epiteliale basale, prolassi e formazione di granulazioni.

Fattori di rischio

Fattori che influenzano la formazione del processo infiammatorio dei tessuti mucosi e l'insorgenza della rinosinusite poliposica cronica:

• Fattori interni:
  • Predisposizione ereditaria;
  • Genere maschile ed età media;
  • Presenza di asma bronchiale;
  • Intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei;
  • Disfunzione del metabolismo dell'acido arachidonico;
  • Stati di immunodeficienza;
  • Ipovitaminosi D;
  • Disturbi metabolici, obesità;
  • Sindrome dell'apnea notturna ostruttiva;
  • Reflusso gastroesofageo;
  • Anomalie anatomiche della cavità nasale.
• Fattori esterni:
  • Patologie infettive;
  • Portatore batterico (ad esempio stafilococco);
  • Infezioni virali, da coronavirus, comprese quelle di natura transitoria;
  • Malattie fungine;
  • Allergeni (farmaci, vegetali, industriali, ecc.);
  • Fattori occupazionali (ambienti polverosi, esposizione a sostanze chimiche, metalli, muffe o ruggine, contatto regolare con animali o veleni, ecc.).

Patogenesi

Attualmente, per quanto riguarda la patogenesi della rinosinusite poliposica cronica, si conoscono le seguenti ipotesi:

• Processo infiammatorio eosinofilo. Le cellule eosinofile svolgono un ruolo importante nello sviluppo della risposta infiammatoria nella rinosinusite da poliposi. È noto che nei tessuti poliposici si verifica un aumento della presenza di interleuchina-5, proteina cationica degli eosinofili, eotassina e albumina. Tutti questi componenti attivano la migrazione degli eosinofili, prolungano l'apoptosi, con conseguente sviluppo di una reazione infiammatoria eosinofila. Il meccanismo esatto che innesca questo processo è sconosciuto.
• Reazione allergica IgE-dipendente (la teoria è teorica e non è stata ancora confermata). I pazienti con rinosinusite da poliposi cronica sono predisposti all'allergia ai pollini e alla rinite allergica.
• L'interleuchina (IL)-17A, una citochina prodotta prevalentemente dalle cellule Th17, svolge un ruolo cruciale nello sviluppo di reazioni allergiche, infiammazioni e autoimmunità. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Disturbo del metabolismo dell'acido arachidonico. I salicilati, inibendo la cicloossigenasi, attivano il canale metabolico alternativo dell'acido arachidonico, che viene trasformato in leucotrieni sotto l'azione della 5-lipossigenasi. I prodotti di degradazione dell'acido arachidonico svolgono il ruolo di potenti mediatori proinfiammatori: hanno la capacità di innescare la migrazione degli eosinofili nel tessuto mucoso delle vie respiratorie, dove viene forzata la reazione infiammatoria.
• Coinvolgimento batterico. Il ruolo dei patogeni batterici nello sviluppo della rinosinusite poliposica cronica è attualmente oggetto di studio attivo. È noto che un paziente su due presenta la presenza di IgE specifiche per l'esotossina di Staphylococcus aureus. È probabile che gli agenti infettivi partecipino al meccanismo patogenetico, non come allergeni comuni, bensì come potenti antigeni che supportano la risposta infiammatoria eosinofila. Si presume che l'enterotossina di Staphylococcus aureus causi la formazione e l'ulteriore crescita di polipi e persino il co-sviluppo di asma bronchiale. Il coinvolgimento batterico è indicato anche dal rilevamento di specifiche escrescenze "neutrofile" e dalla rinosinusite purulenta poliposica.
• Invasione fungina. Le particelle di micelio sono ubiquitarie nell'apparato respiratorio, quindi si trovano sia in persone sane che in pazienti predisposti alla poliposi rinosinusale. Nel secondo gruppo di individui, gli eosinofili vengono attivati e, sotto l'influenza dei linfociti T, migrano verso la secrezione mucosa presente nei seni paranasali. Gli eosinofili attaccano le particelle fungine, rilasciando proteine tossiche che portano alla formazione di mucina densa nel lume dei seni paranasali, danneggiando il tessuto mucoso, provocando una reazione infiammatoria e, di conseguenza, la crescita della poliposi. Presumibilmente, le particelle di micelio possono innescare e sostenere l'infiammazione e la crescita dei polipi nei seni paranasali di persone predisposte alla malattia. Tuttavia, questa teoria non è stata ancora sufficientemente confermata.
• INFEZIONI RESPIRATORIE ACUTE. Esistono prove cliniche che i virus spesso favoriscono la ricomparsa e la crescita intensiva dei polipi, anche in presunta remissione stabile.
• Predisposizione ereditaria. A conferma di questa teoria, c'è un chiaro legame tra la comparsa di polipi e patologie genetiche come la sindrome di Kartagener e la fibrosi cistica. Gli scienziati non sono ancora riusciti a identificare un gene specifico responsabile della formazione del problema, poiché gli studi in materia sono pochi.
• Patologie dei seni paranasali stessi (presenza di una cavità sinusale aggiuntiva, neoplasie cistiche, ecc.).

Come causa di rinosinusite da poliposi locale, si ritiene che vari difetti anatomici (setto nasale deviato, struttura irregolare della conca nasale o processo uncinato) possano causare un disturbo della conduzione aerea. Cambiando la direzione del flusso d'aria principale, si verifica un'irritazione regolare delle corrispondenti zone delle mucose. Batteri, virus e antigeni presenti nell'aria contribuiscono alla trasformazione delle aree danneggiate, innescando processi di infiltrazione cellulare, con conseguente ipertrofia e blocco della formazione ostiomeatale.

Poiché la sinusite poliposica cronica è una malattia polieziologica, non si può escludere l'influenza patologica di tutti i tipi di anomalie biologiche, congenite o acquisite, presenti nell'organismo nel suo complesso o in singoli organi, cellule o strutture subcellulari. Pertanto, un certo contributo può essere dato da una compromissione del sistema nervoso autonomo, in particolare da un'eccessiva attività del sistema parasimpatico. La predisposizione allo sviluppo della malattia potrebbe non manifestarsi fino al momento dell'esposizione a qualsiasi fattore scatenante: infezioni, allergeni, danni meccanici, danni chimici, ecc.

Come via patogenetica indipendente, si considera la reazione infiammatoria purulenta cronica nei seni appendicolari. In questo caso, la rinosinusite poliposica cronica diventa una patologia secondaria e si sviluppa principalmente nei seni paranasali, dove è presente un'infiammazione purulenta. Per quanto riguarda il processo diffuso, è accompagnato da una graduale diffusione alle mucose di tutti i seni avventizi. Questo tipo di malattia rientra nelle forme sistemiche ed è associato a violazioni delle difese immunitarie e a un calo della reattività generale dell'organismo.

Sintomi rinosinusite cronica da poliposi

La rinosinusite da poliposi cronica si manifesta con due o più sintomi, il principale dei quali è la congestione nasale e la difficoltà respiratoria nasale. Ulteriori sintomi includono secrezione nasale, dolore facciale (sensazione di pressione nella proiezione dei seni paranasali interessati) e alterata percezione degli odori con una durata superiore a 12 settimane. Come si può osservare, la sintomatologia sopra descritta è aspecifica e può manifestarsi in caso di sinusite cronica senza poliposi nasale. Pertanto, è importante effettuare una diagnosi mediante TC dei seni paranasali e/o endoscopia nasale.

I pazienti che sviluppano rinosinusite da poliposi a causa di anomalie aerodinamiche lamentano problemi respiratori nasali. Durante l'esame obiettivo, è possibile rilevare una crescita di poliposi che ostruisce una delle due metà del naso, o un setto nasale deviato in combinazione con una struttura irregolare delle fosse nasali. Potrebbe non esserci secrezione.

I primi segni di rinosinusite da poliposi cronica fungina includono cefalea. È possibile il coinvolgimento dei seni paranasali sia monolaterale che bilaterale. Le formazioni di poliposi a volte assomigliano a granulazioni, un fenomeno che si osserva anche in caso di processo batterico. Spesso si riscontra periostite.

Nei pazienti con alterato metabolismo dell'acido arachidonico, i polipi nasali hanno un aspetto diverso, formando una massa mucosa solida (in caso di infiammazione purulenta, i polipi hanno una struttura più densa). I seni appendicolari sono pieni di secrezione viscosa e trascinante, difficile da separare dalle pareti sinusali.

Di norma, i primi sintomi compaiono quando le escrescenze crescono e lasciano i seni paranasali. Il paziente presenta una forte congestione nasale, che non viene eliminata dall'uso di vasocostrittori. In media, si ritiene che i pazienti con CRSwNP presentino sintomi sinonasali più gravi rispetto ai pazienti con rinosinusite cronica senza polipi nasali (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] In una coorte di 126 pazienti con CRS, Banjeri e colleghi hanno scoperto che la congestione nasale e l'iposmia/anosmia erano più significativamente associate alla CRSwNP, mentre il dolore/pressione facciale erano più comuni nei pazienti con CRSsNP. [ 12 ] Ulteriori studi su pazienti con CRS presso centri di cura terziaria selezionati hanno rilevato che i pazienti con CRSwNP avevano maggiori probabilità di segnalare rinorrea, grave congestione nasale e perdita del senso dell'olfatto/gusto rispetto ai pazienti con CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Ulteriori caratteristiche patologiche includono:

• Mal di testa frequenti;
• Alterazione o perdita della sensibilità agli odori;
• Secrezione di muco e/o pus;
• Sensazione di corpo estraneo nella cavità nasale;
• Problemi respiratori, a volte problemi di deglutizione;
• Disturbi del sonno, irritabilità.

I pazienti con CRSwNP in media hanno un coinvolgimento del seno paranasale più esteso rispetto ai pazienti con CRSsNP, come determinato dai peggiori risultati della TC e dell'endoscopia dei seni. [ 15 ] Anche dopo l'intervento chirurgico al seno paranasale, i pazienti con CRSwNP possono continuare ad avere misure oggettive peggiori della malattia dei seni rispetto ai pazienti con CRSsNP che sono stati anche sottoposti a intervento chirurgico. [ 16 ]

Rinosinusite poliposica nei bambini

Nei bambini piccoli (di età inferiore ai 10 anni) la rinosinusite da poliposi cronica è molto meno comune che negli adulti (non più dello 0,1% di tutti i bambini). Il meccanismo patogenetico dei polipi nasali pediatrici è poco compreso. Presumibilmente, le neoplasie si formano a causa di processi infiammatori cronici, malattie genetiche, accompagnate da lesioni delle mucose dell'apparato respiratorio. Spesso si parla di fibrosi cistica, così come di sindromi da discinesia ciliare primaria.

Esiste una certa correlazione tra rinosinusite da poliposi e malattie allergiche. Pertanto, nei bambini questa combinazione si verifica in oltre il 30% dei casi.

Il quadro clinico della rinosinusite poliposica cronica nei bambini è praticamente lo stesso di quello degli adulti. Tuttavia, gli esperti osservano che nei bambini i polipi causano un peggioramento più evidente della qualità della vita e influenzano negativamente la prognosi di altre patologie associate.

Il sintomo pediatrico predominante è la congestione nasale, spesso ingravescente.

Nell'infanzia, i polipi antrocoanali sono più comuni nel 70-75% dei casi. Le masse solitarie di grandi dimensioni vengono diagnosticate meno frequentemente.

Fasi

Per valutare oggettivamente il grado di rinosinusite poliposica cronica si utilizza la scala di stadiazione di Lund-Kennedy:

• 0 - nessun polipo visibile;
• 1 Poliposi limitata al passaggio nasale medio;
• 2 - I polipi si estendono oltre il bordo inferiore della conca nasale media nella cavità nasale.

Viene valutato anche il grado di gonfiore della mucosa:

• 0 - nessun gonfiore;
• 1 - edema piccolo e moderato;
• 2 - Sono presenti alterazioni tissutali dovute a poliposi.

Presenza di secrezione anomala:

• 0 - nessuna scarica;
• 1 - secrezione mucosa;
• 2 - la secrezione è densa e/o purulenta.

Forme

In generale, la rinosinusite cronica si divide in rinosinusite senza polipi e rinosinusite da poliposi. Ad oggi, non esiste una classificazione univoca e univoca della rinosinusite da poliposi cronica. Tuttavia, gli esperti distinguono diverse tipologie di malattia, a seconda delle caratteristiche cliniche e istologiche, nonché delle cause della patologia.

A seconda della struttura istologica dei polipi si distinguono:

• Rinosinusite poliposica allergica (detta anche edematosa, eosinofila);
• Sinusite cistica poliposica, infiammatoria fibrotica, neutrofila;
• Rinosinusite ghiandolare;
• Sinusite con atipia stromale.

In base alle peculiarità dell'eziopatogenesi, la malattia viene classificata come segue:

• Poliposi derivante da disturbi aerodinamici dei seni paranasali e della cavità nasale;
• La rinosinusite purulenta poliposica si sviluppa sullo sfondo di un processo infiammatorio purulento cronico nel naso e nei seni paranasali;
• Poliposi fungina;
• Rinosinusite dovuta a disturbi del metabolismo dell'acido arachidonico;
• Poliposi da fibrosi cistica, sindrome di Kartagener.

La maggior parte degli esperti ritiene che la rinosinusite poliposica cronica non sia un'unità nosologica unica, ma una sindrome che comprende una serie di condizioni patologiche, che vanno dalla lesione locale di uno qualsiasi dei seni paranasali alla patologia diffusa, che si riscontra sullo sfondo dell'asma bronchiale, dell'intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei e delle malattie geneticamente determinate.

Inoltre evidenziato:

• Forma diffusa bilaterale di rinosinusite poliposica cronica (caratterizzata dalla progressione della crescita di polipi nella cavità nasale e in tutti i seni paranasali);
• Forma unilaterale e solitaria della malattia (in particolare, rinosinusite etmocoanale, antrocoanale, sfenocoanale).

Complicazioni e conseguenze

Le complicanze più comuni sono frequenti epistassi, rinorrea cronica, deterioramento o perdita dell'olfatto. Inoltre, spesso si verifica un'infezione secondaria, che aumenta il rischio di microflora piogenica, contribuendo allo sviluppo di processi infiammatori purulenti nelle cavità nasali. Nei casi più complessi, non si esclude lo sviluppo di condizioni settiche.

I polipi di per sé non rappresentano una minaccia per la vita del paziente, ma ne peggiorano significativamente la qualità. Le escrescenze nella cavità nasale e nei seni paranasali diventano un luogo ideale per l'insediamento e l'accumulo di vari microrganismi, causando frequenti infezioni batteriche, epistassi, tonsillite, rinite, sinusite, tracheite e laringite, oltre ad altre patologie che possono avere un decorso complicato.

I polipi nasali sono pericolosi a causa della costante presenza di infiammazione cronica. Le escrescenze impediscono la normale funzione respiratoria e l'escrezione delle secrezioni mucose. Di conseguenza, possono verificarsi problemi come:

• Apnea notturna ostruttiva (interruzioni, trattenimento del respiro durante il sonno);
• Recidive di asma bronchiale;
• Frequenti infezioni delle cavità nasali e dei seni paranasali.

Per evitare conseguenze negative è necessario consultare tempestivamente i medici e sottoporsi a tutte le fasi necessarie di diagnosi e trattamento.

Diagnostica rinosinusite cronica da poliposi

Le misure diagnostiche iniziano con la raccolta dei reclami e dell'anamnesi, nonché con l'esame obiettivo. Le informazioni ottenute vengono utilizzate per definire ulteriori strategie diagnostiche.

Lo specialista chiarisce:

• Momento della comparsa dei sintomi iniziali (difficoltà a respirare attraverso il naso, secrezione anomala, mal di testa, disturbi olfattivi);
• Se c'è una storia di rinosinusite;
• Se sono stati eseguiti interventi chirurgici sugli organi ORL;
• Se il paziente ha seguito qualche trattamento (prescritto da un altro medico o automedicato).

È obbligatorio accertare la probabilità di predisposizione genetica alla poliposi e analizzare la storia clinica delle patologie. Particolare attenzione deve essere prestata alla presenza di malattie genetiche, asma bronchiale, disturbi endocrinologici e cattive abitudini.

Successivamente, il medico esegue una rinoscopia anteriore e posteriore e un'endoscopia della cavità nasale. Si presta attenzione all'anatomia della struttura, allo stato delle mucose e del complesso ostiomeatale. Nella rinosinusite da poliposi, i polipi vengono solitamente rilevati nel canale nasale o al di fuori di esso, nella cavità nasale e/o nel rinofaringe. Si determina anche il gonfiore della mucosa e la presenza di secrezione mucosa o purulenta. È importante determinare lo stadio di sviluppo della poliposi.

Le analisi istologiche sono obbligatorie. Una tipica escrescenza di poliposi è rappresentata da tessuto epiteliale danneggiato, spesso metaplastico, localizzato su una membrana basale compattata, nonché da uno stroma edematoso con un piccolo numero di ghiandole e una scarsa rete vascolare, con un numero minimo di terminazioni nervose. Nello stroma sono presenti fibroblasti, su cui si basa l'impalcatura di supporto, nonché elementi cellulari e false cisti. Le cellule principali presenti sono neutrofili, eosinofili, localizzati in prossimità di vasi e ghiandole, o immediatamente sotto il tessuto epiteliale. [ 17 ]

La diagnosi strumentale, innanzitutto, include studi radiologici, in particolare la tomografia computerizzata dei seni paranasali. La TC consente di determinare l'intensità della reazione infiammatoria e di individuare le caratteristiche anatomiche. Se è necessario eseguire l'intervento chirurgico, lo specialista deve disporre di informazioni complete sulla zona interessata, al fine di prevenire lo sviluppo di complicanze postoperatorie. Utilizzando le radiografie, il medico esamina in dettaglio i seni mascellari, frontali, cuneiformi, le sezioni anteriore e posteriore del labirinto reticolare. La condizione viene valutata in base a punti, secondo la seguente scala:

• 0 - è presente pneumatizzazione del seno;
• 1 - la pneumatizzazione è parzialmente ridotta;
• 2 - la pneumatizzazione è ridotta totalmente.

Inoltre, la condizione del complesso ostiomeatale su entrambi i lati viene valutata in punti:

• 0 - nessuna alterazione patologica;
• 2 - Il complesso ostiomeatale non è definito.

Il punteggio totale massimo possibile nei pazienti con rinosinusite poliposica diffusa totale è di 24 punti.

Diagnosi differenziale

Quando si rilevano polipi nasali nei bambini e nei pazienti anziani, occorre prestare particolare attenzione per escludere le seguenti condizioni:

• Nell'infanzia - fibrosi cistica in caso di processo patologico bilaterale, encefalocele - in caso di processo unilaterale;
• Nei pazienti anziani - altre neoplasie benigne e maligne, ciò è particolarmente importante in caso di lesioni monolaterali o di localizzazione atipica.

La poliposi rinosinusite e l'asma bronchiale in combinazione rappresentano uno dei fenotipi di malattia più complessi e presentano difficoltà nel formulare raccomandazioni per la gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti.

Per tutti i pazienti che richiedono assistenza medica viene raccolta un'anamnesi dettagliata della vita e delle malattie, nonché un'anamnesi allergologica obbligatoria.

In tutti i casi viene effettuata una diagnosi differenziale con le neoplasie dei seguenti tipi:

• Il papilloma invertito è un tumore epiteliale con possibilità di degenerazione maligna.
• Il carcinoma squamocellulare è la neoplasia maligna più comune dei seni paranasali.
• Il melanoma è un tumore maligno composto da melanociti della cavità nasale o dei seni paranasali.
• L'esthesioneuroblastoma è un raro tipo di neoplasia che si sviluppa dal neuroepitelio olfattivo.
• L'emangiopericitoma è una neoplasia vascolare che si sviluppa alla base del cranio.
• Il glioma nasale è un raro tumore benigno del tessuto gliale. Nel 40% dei casi, si tratta di un glioma intranasale.
• L'angiofibroma nasofaringeo giovanile è un raro tumore vascolare benigno che assomiglia a un polipo.

In caso di processo patologico monolaterale, è necessario escludere tutte le possibili neoplasie benigne e maligne. Qualsiasi tumore può mimare o coesistere con la rinosinusite poliposica cronica. Tutti i tessuti poliposici rimossi durante l'intervento chirurgico devono essere sottoposti a esame istomorfologico per escludere la possibilità di malignità e metaplasia, con ulteriore terapia razionale.

Trattamento rinosinusite cronica da poliposi

Le misure terapeutiche includono un intervento chirurgico delicato, cicli prolungati di glucocorticoidi per via inalatoria e brevi cicli di corticosteroidi sistemici. In alcuni pazienti sono indicate la terapia antimicotica e antibiotica.

Le opzioni di trattamento medico per i pazienti con CRSwNP rimangono limitate. Secondo le recenti linee guida statunitensi, sia i corticosteroidi topici che il lavaggio nasale salino sono raccomandati come terapia medica iniziale per i pazienti malati. [ 18 ] I corticosteroidi intranasali possono ridurre le dimensioni dei polipi nasali, diminuire i sintomi sinusali e migliorare la qualità della vita dei pazienti. [ 19 ], [ 20 ] Anche i corticosteroidi orali possono ridurre le dimensioni dei polipi e migliorare i sintomi, ma dovrebbero sempre essere prescritti con cautela data la loro associazione con gravi effetti collaterali sistemici. [ 21 ] Gli antibiotici possono essere utili nel trattamento delle esacerbazioni infettive della CRSwNP, ma un'efficacia clinicamente significativa (cioè, la riduzione dei polipi) è carente in ampi studi randomizzati.

La terapia farmacologica prevede l'uso dei seguenti gruppi di farmaci e tipi di trattamento:

• I glucocorticosteroidi topici (nasali) aiutano a ridurre le dimensioni dei polipi e a prevenire la comparsa di recidive precoci dopo l'asportazione chirurgica delle neoformazioni. Gli effetti collaterali, nella maggior parte dei casi, si limitano a una sensazione di secchezza nasale e sanguinamento nasale. Non vi è alcun effetto sullo stato del cristallino e sulla pressione intraoculare. Vengono utilizzati più frequentemente farmaci come Mometasone, Fluticasone, Ciclesonide, meno frequentemente Budesonide, Beclometasone, Betametasone, Desametasone, Triamcinolone. Il dosaggio standard è di 200-800 mcg.
• L'impianto di impianti corticosteroidei nel labirinto reticolare è indicato nei pazienti con rinosinusite da poliposi cronica ricorrente dopo chirurgia sinusale. Questa procedura migliora la pervietà delle vie nasali e prolunga il periodo di remissione. Nella maggior parte dei casi si tratta di un impianto autoassorbibile che rilascia mometasone furoato alla dose di 370 mcg. La durata d'azione dell'impianto è di 1 mese.
• I cicli a breve termine di farmaci corticosteroidi (da 1 a 3 settimane) prevedono la somministrazione orale di metilprednisolone nella quantità di 1 mg per kg di peso corporeo, con una riduzione graduale nell'arco di 2-3 settimane. Questo approccio consente di ridurre la natura delle manifestazioni cliniche e migliorare le condizioni dei seni paranasali. Il trattamento è spesso associato a terapia antibiotica o corticosteroidi per via inalatoria. Esempio di terapia: Prednisolone per via orale alla dose di 0,5-1 mg/kg al giorno, per 10-15 giorni. La dose viene gradualmente ridotta di 5 mg al giorno a partire dall'ottavo giorno fino alla completa sospensione del farmaco. Nella rinosinusite poliposica cronica, è ottimale effettuare 1-2 cicli di tale trattamento all'anno.
• Anche le irrigazioni della cavità nasale con soluzione fisiologica di cloruro di sodio o soluzione di Ringer, spesso con l'aggiunta di ialuronato di sodio, xilitolo e xiloglucano, dimostrano un effetto terapeutico positivo.
• Se indicato, vengono prescritti cicli brevi o lunghi di antibiotici sistemici (effetti collaterali: disfunzione intestinale, anoressia). È noto che i macrolidi a basse dosi hanno un effetto immunomodulatore e garantiscono una remissione postoperatoria stabile. Quando si prescrive un ciclo prolungato, si deve tenere conto della possibile cardiotossicità dei macrolidi.
• Per sciacquare le cavità nasali si utilizzano agenti antibatterici topici. Ad esempio, la soluzione di mupirocina ha un'efficacia simile all'amoxicillina/clavulanato orale, utilizzata con successo contro lo Staphylococcus aureus.
• I farmaci antistaminici sono indicati per il trattamento dei pazienti affetti da allergie concomitanti.

La terapia fisica è controindicata nella rinosinusite cistica e nella poliposi rinosinusale.

Terapia biologica per la rinosinusite poliposica

Se il decorso della rinosinusite poliposica cronica non può essere tenuto sotto controllo, la terapia biologica con anticorpi monoclonali viene aggiunta al trattamento principale. Nei pazienti con processo patologico bilaterale già sottoposti a chirurgia sinusale, il trattamento della rinosinusite poliposica con anticorpi monoclonali viene prescritto se sono soddisfatti tre criteri, e se sono soddisfatti quattro criteri nei pazienti non sottoposti a intervento chirurgico o se l'intervento chirurgico non è possibile:

Criteri per la bioterapia	Indicatori di criterio
Manifestazioni cliniche del processo infiammatorio T2. La necessità di una terapia corticosteroidea sistemica o la presenza di controindicazioni alla stessa. Un chiaro impatto negativo sulla qualità della vita. Marcato deterioramento della funzione olfattiva. Associazione con asma bronchiale.	Eosinofili tissutali superiori a 10 nel campo visivo (x400), oppure eosinofili nel sangue superiori a 250 kL/μL, oppure IgE totali superiori a 100 UI/mL. Più di due cicli all'anno o trattamento a basso dosaggio a lungo termine. Su una scala SNOT-22 di 40 punti o più. Anosmia. Asma bronchiale con necessità di regolare terapia inalatoria con corticosteroidi.

I risultati della bioterapia devono essere valutati dopo 4 mesi e un anno dall'inizio. In assenza di risposta positiva secondo i criteri sopra indicati (almeno uno di essi), il trattamento viene interrotto.

Criteri per la valutazione dei risultati:

• Riduzione delle dimensioni dei polipi;
• Ridurre la necessità di uso sistemico di farmaci corticosteroidi;
• Miglioramento della funzione olfattiva;
• Miglioramento della qualità della vita in generale;
• Ridurre l’impatto delle patologie di base.

Un indicatore eccellente di bioterapia è considerato la risposta positiva a tutti i criteri sopra indicati, mentre un indicatore moderato è considerato la risposta positiva a tre o quattro criteri. Una risposta a 1 o 2 criteri è considerata debole.

Ad oggi, vari anticorpi monoclonali sono stati utilizzati come agenti terapeutici, in particolare Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. La soluzione sottocutanea a base di Dupilumab - Dupixent per la rinosinusite da poliposi è spesso il farmaco di scelta. [ 24 ] La dose iniziale raccomandata per un adulto è di 300 mg ogni due settimane. Se si dimentica un'iniezione, l'iniezione deve essere somministrata il prima possibile e poi continuata secondo il regime precedentemente prescritto.

Dupilumab	300 mg per via sottocutanea una volta ogni due settimane. Dopo 12 mesi, la frequenza di somministrazione può essere modificata a una volta ogni quattro settimane.
Omalizumab	A partire da 75-600 mg per via sottocutanea una volta ogni 2-4 settimane.
Mepolizumab	100 mg per via sottocutanea una volta al mese.

Trattamento a base di erbe

La medicina ufficiale non approva l'uso di rimedi popolari nella rinosinusite da poliposi cronica, poiché questi sono associati a un elevato rischio di aggravamento della malattia e a una maggiore intensità della crescita dei polipi. I rimedi popolari sono consentiti solo dopo aver consultato il medico curante e in concomitanza con il trattamento principale prescritto dai medici.

Possibili ricette fitoterapiche:

• Semi di zucca (5 cucchiai) macinati con 200 ml di olio di olivello spinoso, mescolare bene. Assumere 1 cucchiaino al giorno 15 minuti prima del primo pasto. Frequenza di assunzione: 10 giorni di assunzione, 5 giorni di pausa, fino a un miglioramento costante delle condizioni. Il medicinale deve essere conservato in frigorifero.
• Mescolare parti uguali di camomilla e celidonia. Versare 1 cucchiaio della miscela risultante in 200 ml di acqua bollente e lasciare in infusione coperta per diverse ore. Assumere il rimedio con 1 cucchiaio di acqua 30 minuti prima di ogni pasto. Durata del trattamento: 4 settimane, quindi ripetere l'assunzione dopo una pausa di 10 giorni.
• Mettete in una pentola 1 cucchiaio di bacche di ginepro, versate 200 ml di acqua bollente e lasciate sobbollire a fuoco basso per 10 minuti. Quindi lasciate raffreddare il rimedio, filtratelo e bevetene 50 ml tre volte al giorno un'ora dopo i pasti.

Trattamento chirurgico

L'intervento chirurgico consiste nella chirurgia endoscopica funzionale per l'asportazione di polipi, la correzione di difetti anatomici (setto nasale deviato, ipertrofia delle fosse nasali, ecc.), l'ispezione e la correzione delle dimensioni della cavità sinusale, l'apertura e l'asportazione delle cellule del labirinto reticolare interessate da escrescenze patologiche.

I polipi vengono rimossi secondo i principi della chirurgia mininvasiva, con il minimo danno alle mucose. Il setto nasale viene operato preservandone la funzione di sostegno. Se viene rilevata una connessione aggiuntiva con il seno mascellare, questa viene collegata a quella principale.

In caso di rinosinusite purulenta da poliposi, l'intervento prevede il ripristino della comunicazione con la cavità nasale, la creazione di condizioni per un normale ricambio d'aria nei seni paranasali e la rimozione di escrescenze e pus. In questo caso, la mucosa dei seni paranasali non viene rimossa, nonostante la presenza di edema. Prima di procedere all'intervento chirurgico, il medico deve valutare le caratteristiche microbiologiche del processo infiammatorio, determinare il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici.

Un approccio simile viene utilizzato per la sinusite da poliposi fungina. In questo caso, a volte è necessario eseguire una microgaymorotomia attraverso la parete anteriore o il canale nasale inferiore. La condizione principale per l'eliminazione del processo fungino nei seni paranasali è il ripristino dell'aerazione.

Nei pazienti affetti da fibrosi cistica, i polipi della sindrome di Kartagener vengono rimossi regolarmente, perché in tutti i casi si assiste a una ricrescita delle formazioni.

Prevenzione

Non esiste una prevenzione specifica per lo sviluppo della rinosinusite da poliposi cronica. Si raccomanda di evitare l'influenza dei fattori di rischio, di sottoporsi sistematicamente a visite mediche preventive e di trattare tempestivamente eventuali patologie otorinolaringoiatriche.

I pazienti con poliposi preesistente dovrebbero fare ogni sforzo per prevenire la recidiva della crescita dei polipi. Le visite dal medico sono pianificate secondo un programma individuale e includono l'esame regolare della cavità nasale, la rimozione di secrezioni e accumuli e il trattamento locale con antisettici. Per un lungo periodo di tempo, viene prescritta una terapia locale con corticosteroidi. Se il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico, in futuro le visite dal medico dovrebbero essere ogni tre mesi. In caso di pregresse lesioni purulente o fungine dei seni paranasali, le visite dal medico devono essere effettuate almeno una volta ogni sei mesi.

Se la rinosinusite poliposica cronica è associata ad asma bronchiale o intolleranza ai farmaci antinfiammatori non steroidei, si prescrive la somministrazione intranasale di corticosteroidi per un lungo periodo di tempo (diversi anni o per tutta la vita). Se la crescita dei polipi non può essere arrestata farmacologicamente, si interviene ripetutamente, prevenendo la crescita eccessiva delle formazioni e bloccando la respirazione nasale.

In circostanze favorevoli, la terapia corticosteroidea può essere temporaneamente sospesa per il periodo estivo, per poi riprenderla all'inizio dell'autunno, il che è associato a un rischio elevato di ricrescita dei polipi.

Previsione

L'obiettivo principale del trattamento è prolungare il periodo asintomatico della malattia e migliorare la qualità di vita del paziente. La maggior parte dei pazienti deve sottoporsi a ripetuti e multipli interventi chirurgici endoscopici e alla somministrazione giornaliera intranasale di corticosteroidi locali (spesso per tutta la vita, a intervalli regolari).

I pazienti sono monitorati sistematicamente da un otorinolaringoiatra (ogni 2-3 mesi). La prognosi del trattamento dipende non solo dall'intervento chirurgico eseguito e dalle competenze del medico curante, ma anche dall'aderenza del paziente alle raccomandazioni mediche.

È importante comprendere che la rimozione dei polipi nasali non elimina la causa principale della loro comparsa, quindi dopo un certo periodo di tempo le escrescenze potrebbero ripresentarsi. Per ridurre la probabilità di recidiva, è necessario seguire le raccomandazioni del medico e, dopo l'intervento chirurgico, sottoporsi a un ciclo prolungato di terapia farmacologica.

La poliposi rinosinusite e l'esercito

Se a un coscritto vengono diagnosticati polipi al naso e ai seni paranasali, gli possono essere assegnate le seguenti categorie di idoneità:

• Idoneo al servizio militare;
• Limitato.

Sono possibili restrizioni al servizio se la sinusite da poliposi cronica viene ufficialmente confermata, inclusa una TAC. Inoltre, al momento dell'arruolamento, il paziente deve essere iscritto al registro del dispensario da almeno sei mesi.

Se il coscritto è stato sottoposto a un intervento chirurgico per la rimozione delle escrescenze e non si è verificata la formazione di recidive e non vi è alcun pericolo per la salute, viene assegnata la categoria "idoneo al servizio militare".

Se ci sono prove documentate di recidive regolari di neoplasie, di problemi respiratori, se ci sono complicazioni di rinosinusite, allora possiamo parlare di limitazioni di idoneità, più raramente di inidoneità al servizio.

Nella maggior parte dei casi, la rinosinusite poliposica cronica in fase acuta diventa un'indicazione per il rinvio della mobilitazione e del servizio obbligatorio.