Aneurisma aortico rotto

Anche con un monitoraggio regolare della dinamica dello sviluppo dell'aneurisma aortico, è impossibile prevedere in anticipo il decorso del processo patologico. Purtroppo, le complicanze si verificano abbastanza spesso e il problema può essere completamente eliminato solo con un intervento chirurgico. La conseguenza più grave e sfavorevole può essere la rottura dell'aneurisma aortico. Se il segmento arterioso alterato aumenta a una velocità di 5 mm all'anno e il diametro del vaso supera i 45 mm, il rischio di sviluppare questa complicanza aumenta drasticamente, il che costituisce un'indicazione all'intervento chirurgico.

Epidemiologia

La rottura dell'aneurisma aortico si verifica in circa un paziente su diecimila ricoverati (secondo altri dati, la rottura dell'aneurisma si verifica in 6 casi ogni 100mila persone all'anno). Ma bisogna considerare che un numero maggiore di pazienti muore prima del ricovero.

La prognosi è più sfavorevole negli anziani e nelle donne, a causa delle frequenti manifestazioni atipiche e della diagnosi tardiva.

Il fattore di rischio più comune per la rottura di aneurisma è l'ipertensione arteriosa, diagnosticata nel 70% dei pazienti. L'età media dei ricoverati per rottura di aneurisma è di 62-64 anni, di cui circa il 65% è costituito da uomini.

Si riscontrano circa due casi di stratificazione ogni 800 esami medici post-mortem (autopsie), dieci casi ogni 1.000 persone con morte improvvisa e fino al 4% di decessi dovuti ad anomalie cardiovascolari.

In assenza di assistenza medica, il tasso di mortalità precoce per i pazienti con stratificazione è stimato all'1% all'ora (vale a dire, un paziente su cento muore ogni ora) nelle prime 24 ore, fino al 75% muore entro 14 giorni e oltre il 90% muore nell'arco di diversi mesi.

La rottura dell'aneurisma aortico si verifica più spesso tra i 60 e i 70 anni, nella popolazione maschile più spesso che nelle donne. [ 1 ]

Le cause della rottura di un aneurisma aortico

Il fattore causale più comune della rottura di un aneurisma aortico è l'ipertensione arteriosa, che si riscontra nel 75-85% dei pazienti affetti da questa patologia. Le malattie congenite che possono portare alla rottura sono la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos e la sindrome di Turner, nonché la valvola aortica bicuspide congenita, la coartazione aortica, l'aortite a cellule giganti e la policondrite ricorrente.

Sono stati segnalati casi di rottura di aneurisma in donne in gravidanza, in particolare in pazienti di età inferiore ai 40 anni, per lo più nel terzo trimestre di gestazione. Come l'infarto miocardico acuto e la sindrome della morte improvvisa, la rottura aortica segue un ritmo stagionale e circadiano, con il maggior numero di casi che si verifica in inverno e nelle ore mattutine (4-5 del mattino). Questa relazione è spiegata dalle variazioni fisiologiche degli indici pressori. [ 2 ]

Un aneurisma aortico rotto complica le seguenti anomalie congenite:

• Coartazione del vaso aortico;
• Malattia di Marfan, ecc.

Possono agire come complicanze di patologie acquisite:

• Aortite;
• Aterosclerosi aortica, ipertensione;
• Contusione toracica chiusa;
• Tossiemia gravidica, ecc.

Esistono descrizioni di dissezione arteriosa con ulteriore rottura arteriosa dopo manipolazioni mediche, in particolare dopo cannulazione del vaso principale o dei suoi rami e inserimento di un dispositivo di contropulsazione. La dissezione iatrogena con rottura è più caratteristica dei pazienti anziani e viene più spesso rilevata in presenza di marcate alterazioni aterosclerotiche.

Nella maggior parte dei casi, la rottura è causata da una dissezione aortica, che a sua volta è causata dalla degenerazione della tonaca media. Gli aneurismi si formano a seguito di processi degenerativi associati all'aterosclerosi o come reazione a disordini strutturali della parete arteriosa con alterazioni dei livelli di metalloproteinasi tissutali.

Fattori di rischio

Principali fattori di rischio:

• Genetica (se i parenti maschi stretti hanno avuto aneurismi con o senza rottura);
• Patologie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, cardiopatie, infarto del miocardio, stenosi arteriose);
• Violazione dei livelli di lipoproteine nel sangue, aterosclerosi progressiva.

Altri fattori di rischio includono:

• Anamnesi di patologie aortiche o della valvola aortica;
• Anamnesi ereditaria sfavorevole per eventuali patologie aortiche;
• Ha subito interventi chirurgici coronarici;
• Fumo, uso di droghe (in particolare anfetamine, cocaina);
• Contusioni al torace;
• Incidenti stradali.

Secondo i dati anatomici patologici, la rottura aortica era presente nel 20% dei casi nelle persone decedute a seguito di incidenti automobilistici. [ 3 ]

Patogenesi

Quando lo strato interno dell'arteria si lacera, si forma una dissezione aneurismatica. Il sangue, spinto dalla pressione, penetra attraverso questa rottura e si stacca dalla guaina aortica media. L'emorragia può essere diretta lungo il decorso del vaso: in questa situazione, l'ematoma occlude uno dei rami, dall'arco aortico ai vasi arteriosi intestinali. Il distacco retrogrado influisce negativamente sulla resistenza dei lembi valvolari aortici e sulla loro insufficiente funzionalità. La formazione del falso canale si verifica nella parte esterna della guaina aortica media. La parete esterna ha uno spessore pari a solo ¼ dello spessore originale della parete aortica. Questa formazione è il meccanismo più frequente di rottura del vaso nei pazienti con aneurisma dissecante.

La rottura nella regione dell'arco aortico si estende principalmente nella cavità mediastinica, la rottura dell'aorta discendente nella cavità pleurica sinistra e la rottura dell'aorta addominale nella regione retroperitoneale.

Poiché il pericardio parietale è collegato all'aorta ascendente, prossimalmente allo sbocco del tronco brachiale, la rottura di uno qualsiasi dei segmenti ascendenti può provocare un tamponamento pericardico.

Circa il 70% dei casi di rottura si verifica nell'aorta ascendente, il 10% nell'arco e il 20% nell'aorta discendente. L'aorta addominale è quella che si rompe più raramente.

Un aneurisma dissecante si forma prevalentemente in seguito alla rottura o allo stiramento dello strato aortico interno, in un contesto di emorragia intramurale. La rottura dello strato interno è più spesso causata da un aumento della pressione e/o dallo stiramento del vaso. Sotto l'influenza della pulsazione costante del flusso sanguigno, gli strati vascolari si separano.

L'aorta ascendente può rompersi in diversi siti:

• Nel 60% dei casi si verifica una rottura della superficie convessa;
• Nel 30% dei casi - rottura del segmento distale dell'arteria succlavia sinistra;
• 10% dei casi, rottura dell'arco aortico.

Meno del 10% dei pazienti presenta rotture spontanee.

In patologia si classificano le seguenti varianti del decorso della patologia:

1. La rottura aortica si verifica senza dissezione.
2. Gli strati aortici interni si lacerano, vengono separati dal flusso sanguigno e quindi l'emorragia intraparete si estende ai tessuti che circondano l'aorta.
3. L'ematoma si rompe nel lume aortico e si forma un aneurisma dissecante cronico.
4. Si forma un ematoma intraparete con rischio di rottura.

La complessità della patologia risiede nel fatto che l'aneurisma aortico stesso può persistere per molti anni senza alcuna sintomatologia evidente. Allo stesso tempo, il rischio di sviluppare una complicanza è presente quasi ogni minuto. La rottura di un aneurisma causa gravi emorragie, che, nella maggior parte dei casi, portano al decesso. Anche nei paesi con le più elevate capacità mediche, il tasso di mortalità preospedaliera raggiunge il 40% e, nella fase postoperatoria, il 60%.

Sintomi della rottura di un aneurisma aortico

La presentazione clinica di un aneurisma aortico rotto solitamente include i seguenti segni:

• Dolore acuto e improvviso al torace o all'addome (a seconda della parte dell'aorta danneggiata);
• Un forte calo della pressione sanguigna;
• Forti palpitazioni cardiache;
• Insorgenza improvvisa di mancanza di respiro;
• Lividezza della pelle;
• Stupore motorio e linguistico;
• Aumento della sudorazione (sudore freddo e umido);
• Nausea, vomito;
• Vertigini gravi;
• Visione offuscata e perdita di coscienza.

La rottura di un aneurisma dissecante aortico è la fase finale della graduale separazione del vaso in strati, con rottura dell'ultimo strato esterno per effetto del flusso sanguigno. Gli specialisti osservano che l'imminente avvicinamento alla rottura in molti casi può essere rilevato molto prima dello sviluppo della complicanza. Pertanto, alcuni pazienti lamentano un dolore persistente e crescente (al torace, all'addome, alla schiena, a seconda della localizzazione del distacco), un aumento della pressione sanguigna e falsi attacchi di angina non trattabili con la terapia farmacologica. Se questi problemi vengono affrontati tempestivamente da un cardiologo competente, è possibile salvare non solo la salute, ma anche la vita del paziente con aneurisma.

Rottura dell'aneurisma aortico addominale e rottura dell'aneurisma aortico addominale sono due termini identici che indicano la violazione dell'integrità di un'ampia sezione del vaso aortico discendente al di sotto della sua intersezione con il diaframma. Se sussiste il rischio di complicanze, il paziente avverte un dolore sordo ma crescente all'addome o sotto le costole. Spesso si avverte un dolore pulsante. Al momento della rottura, si notano tutti i segni di una grave emorragia interna. Allo stesso tempo, anche pochi secondi di ritardo riducono significativamente le possibilità di vita del paziente.

La rottura di un aneurisma aortico toracico segue lo stesso principio:

• Dolore acuto e lancinante al petto;
• Sintomatologia dello shock emorragico (debolezza improvvisa, vertigini, nausea, secchezza delle fauci, occhi scuri, visione offuscata e perdita di coscienza).

Un dolore acuto può irradiarsi a schiena, spalle e addome. In molti casi, la patologia si manifesta come un infarto acuto, una trombosi mesenterica o un'embolia polmonare, che richiede una diagnosi differenziale attenta e al tempo stesso rapida.

La rottura dell'aneurisma dell'aorta toracica ascendente si manifesta anche con segni di emorragia interna:

• Debolezza improvvisa (collassata);
• Svenimento (collasso);
• Pelle pallida e bluastra;
• Calo della pressione sanguigna (letteralmente "davanti ai tuoi occhi");
• Aumento della frequenza cardiaca.

L'intensità dei segni di rottura aumenta quasi immediatamente: la perdita di sangue fatale non sempre viene ripristinata in tempo o l'emorragia può essere arrestata. Pertanto, il problema si conclude spesso con un esito fatale.

La rottura dell'aneurisma dell'arco aortico è accompagnata da un massiccio rilascio di sangue nella cavità pleurica o pericardica. Si avverte un forte dolore dietro lo sterno, che si irradia a collo, spalle, braccia, schiena e scapole. Possibile vomito emorragico e tosse con sangue. Il paziente perde conoscenza e muore rapidamente se non viene prestato soccorso.

Complicazioni e conseguenze

La rottura dell'aneurisma aortico è associata a un elevato tasso di mortalità e a un'incidenza altrettanto elevata di effetti avversi e complicanze, anche con un intervento chirurgico tempestivo. Il tasso di mortalità, secondo diverse fonti, raggiunge il 60-80%.

Un ulteriore pericolo è rappresentato da complicazioni che rappresentano una minaccia diretta per la vita del paziente: si tratta di complicazioni cardiovascolari e respiratorie, ischemia del tratto digerente e degli arti inferiori, tromboembolia, sindrome compartimentale. Questi disturbi sono tipici del periodo ospedaliero e postoperatorio.

Nonostante la qualità delle misure terapeutiche in condizioni di emergenza e critiche venga costantemente migliorata e perfezionata, i risultati del trattamento della rottura acuta di aneurisma continuano a essere insoddisfacenti. Questo è particolarmente vero per le regioni che non dispongono di centri vascolari specializzati e ospedali specializzati con attrezzature adeguate e personale chirurgico e anestesiologico qualificato.

Le complicanze postoperatorie più comuni sono la colite ischemica e l'embolia vascolare. Le patologie potenzialmente letali più gravi sono l'insufficienza renale acuta, la polmonite e l'infezione della ferita.

Diagnostica della rottura di un aneurisma aortico

La manipolazione diagnostica viene eseguita immediatamente in una struttura dotata di capacità chirurgiche. È necessario differenziare il paziente da altre probabili cause di dolore interno e grave emorragia. Sono richiesti i seguenti reperti:

• Esami di laboratorio:
  • Determinazione del gruppo sanguigno, fattore Rh;
  • Valutazione del livello piastrinico;
  • Valutazione della funzione di aggregazione piastrinica;
  • Studio dell'emostasi plasmatica;
  • Studio della fibrinolisi.
• La diagnostica strumentale è rappresentata dagli esami di diagnostica per immagini (angiotomografia computerizzata, ecocardiografia transesofagea, radiografia del torace, risonanza magnetica).

Diagnosi differenziale

La rottura limitata di un aneurisma aortico può essere sospettata se la diagnosi identifica una dilatazione patologica dell'arteria con parete conservata e il paziente nota la comparsa di dolore acuto. In questa situazione, vi è un alto rischio di ulteriore rottura, solitamente indicata dalla recidiva o persistenza della sindrome dolorosa e dall'accumulo di liquido nella cavità addominale o pleurica.

Durante la visualizzazione, un aneurisma aortico rotto è spesso difficile da distinguere da una rottura limitata. Si differenzia dalla violazione dell'integrità della parete libera, in cui tutti gli strati parietali vengono distrutti e si forma un ematoma massivo: una rottura limitata, con o senza formazione di un falso aneurisma, è caratterizzata dalla formazione di un ematoma perivascolare, che si "nasconde" dietro le strutture periaortiche, in particolare pleura, pericardio, mediastino, spazio retroperitoneale o organi adiacenti. I pazienti con rottura aortica limitata sono caratterizzati da un'emodinamica stabile.

Trattamento della rottura di un aneurisma aortico

La rottura di un aneurisma aortico è un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico d'urgenza. In caso di sospetto di rottura, è necessario chiamare immediatamente un'équipe di emergenza: qualsiasi ritardo costerà la vita del paziente.

Prima dell'arrivo dei paramedici, è necessario seguire questi passaggi:

• Il paziente deve essere posizionato in posizione orizzontale con il poggiatesta sollevato;
• Abbiamo bisogno di riposo assoluto, senza alcun movimento;
• Prima dell'arrivo dell'ambulanza è necessario parlare costantemente con il paziente, se possibile per rassicurarlo, prevenendo la comparsa di attacchi di panico e di shock;
• In nessun caso si devono offrire cibo o bevande alla vittima;
• Per ridurre il dolore è consentito somministrare al paziente una compressa di nitroglicerina.

Il primo soccorso medico viene effettuato durante il ricovero ospedaliero dal team di rianimazione cardiaca del reparto chirurgico e comprende:

• Controllo del dolore (somministrare analgesici narcotici e non narcotici (Promedol, Morfina, Omnopon);
• Controllo dello shock (rianimazione cardiopolmonare);
• Normalizzare la pressione sanguigna.

Farmaci

Il trattamento d'urgenza per la rottura di un aneurisma prevede il trasporto d'urgenza del paziente presso una struttura chirurgica specializzata per un intervento chirurgico d'urgenza. Contemporaneamente, somministrare a dosi elevate soluzioni cristalloidi (circa 3 ml per 1 ml di emorragia) o soluzioni colloidali (circa 1 ml per 1 ml di emorragia), ma solo fino a quando non sia possibile somministrare la preparazione di globuli rossi. Determinare il gruppo sanguigno, la massa eritrocitaria trasfusa, il sangue da un donatore universale o la preparazione del gruppo appropriato. Monitorare l'ematocrito, evitando che scenda al di sotto del 30%. Oltre alla massa eritrocitaria, trasfondere plasma fresco congelato, concentrato piastrinico e crioprecipitato. Il tromboconcentrato viene utilizzato quando la conta piastrinica è inferiore a 50.000/μL e il crioprecipitato nella quantità di 1 unità/10 kg m. T. A concentrazione di fibrinogeno inferiore a 1,5 g/L. Trasfondere 1 unità di plasma fresco congelato e 1 unità di tromboconcentrato per ogni unità di massa eritrocitaria trasfusa.

Controllare la temperatura corporea, correggere l'acidosi e l'ipocalcemia. È possibile utilizzare l'acido tranexamico (per via endovenosa, in una dose di carico di 1 g per 10 minuti, da proseguire secondo le indicazioni), la trasfusione di emocomponenti e l'uso di fattore VII attivato ricombinante.

Trattamento chirurgico

La particolarità degli interventi chirurgici per la rottura dell'aneurisma aortico è che vengono eseguiti con la massima urgenza possibile, poiché ogni minuto di ritardo aumenta significativamente la probabilità di un esito letale. La preparazione del paziente all'intervento è praticamente assente e non dovrebbe ritardare l'inizio della manipolazione, indipendentemente dalle condizioni. È importante fornire un accesso venoso (di qualsiasi tipo: periferico, venoso centrale) e iniziare la terapia infusionale e trasfusionale. Se la pressione sistolica iniziale è inferiore a 70 mm Hg, prima dell'induzione dell'anestesia viene eseguita l'infusione di noradrenalina fino a una pressione sistolica di 80-90 mm Hg. La profilassi antibiotica è rappresentata da cefalosporine di 2a-3a generazione.

Durante il processo vengono monitorati la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la saturazione dell'ossigeno, l'elettrocardiogramma, la diuresi, il livello di emoglobina, l'INR, l'APTV, il fibrinogeno e la conta piastrinica.

È possibile eseguire le seguenti operazioni:

• Intervento chirurgico di escissione della valvola aortica con protesi della valvola aortica e dell'aorta ascendente con un unico impianto combinato.
• Protesi aortica sopracoronarica.

L'intervento chirurgico per la rottura dell'aneurisma aortico è lungo, laborioso e viene eseguito in presenza di ingenti perdite ematiche. Viene eseguito in condizioni di circolazione artificiale. Prestare particolare attenzione durante l'intervento per proteggere il muscolo cardiaco, utilizzando soluzioni saline cardioplegiche e soluzioni alternative. Il paziente è in ipotermia, il che, in presenza di ingenti perdite ematiche e di una circolazione artificiale prolungata, porta a un gran numero di complicanze postoperatorie, tra cui lo sviluppo di CID.

Nelle protesi con reimpianto dei vasi del collo e della testa, la circolazione sanguigna viene completamente interrotta e la perfusione retrograda del cervello viene effettuata attraverso le vene giugulari interne. In questo caso, il cervello viene protetto mediante ipotermia profonda fino a 12-14 °C e somministrazione di farmaci come Seduxen e Propofol (che riducono il consumo di ossigeno del cervello). Una perfusione retrograda prolungata e l'inibizione della circolazione sanguigna non possono influire favorevolmente sulla funzionalità del sistema nervoso centrale, quindi la percentuale di complicanze postoperatorie è piuttosto elevata.

Durante l'intervento per la rottura dell'aorta toracica discendente, viene eseguita una protesi con reimpianto dei vasi intercostali nell'impianto. Una delle peculiarità dell'intervento è il bypass della zona di impianto della protesi, con arresto completo del flusso sanguigno e perfusione cerebrale retrograda. Vengono eseguite l'intubazione monopolmonare e la protezione cerebrale.

Prevenzione

La rottura dell'aneurisma può essere evitata se il problema viene individuato e trattato in tempo, senza aspettare che si sviluppi la complicazione. Gli aneurismi possono essere curati solo chirurgicamente: la terapia conservativa è sintomatica e può migliorare solo leggermente la qualità di vita del paziente senza eliminare la patologia. L'intervento chirurgico può essere eseguito in modo classico, come intervento di carie, o con endoprotesi.

Il trattamento chirurgico specializzato dei pazienti con aneurisma aortico è sicuro nella maggior parte dei casi, soprattutto per i pazienti giovani. Durante l'intervento chirurgico, il vaso aortico viene clampato al di sotto e al di sopra dell'area patologicamente alterata, sostituendo l'area dell'aneurisma con una sezione in poliestere.

Il rischio di complicanze perioperatorie (complicanze cardiache e respiratorie, ernie postoperatorie, paralisi degli arti e decesso) è maggiore nei pazienti anziani. Il trattamento endovascolare con stent impiantabile è considerato una procedura più sicura per questi pazienti.

Altre misure preventive obbligatorie per impedire la rottura dell'aneurisma includono:

• Smettere di fumare;
• Monitoraggio regolare della pressione sanguigna;
• Controlli regolari;
• Controllo del peso corporeo, livelli di colesterolo nel sangue;
• Adesione a una dieta sana e povera di colesterolo.

Il modo migliore per prevenire la rottura dell'aorta è individuare e operare un aneurisma nella fase iniziale del suo sviluppo.

Previsione

La rottura aortica è una formidabile complicanza di una patologia già di per sé insidiosa e imprevedibile: l'aneurisma. L'aorta è il principale vaso sanguigno che irrora tutti gli organi e gli apparati. Quest'arteria principale nasce dal cuore e decorre nella parte centrale del torace e della cavità addominale, attraversando al suo interno un enorme volume di sangue ad alta pressione. Qualsiasi lesione dell'integrità (rottura) di questo vaso può provocare un'emorragia potenzialmente letale. L'aneurisma stesso è spesso praticamente inconsapevole di sé e viene scoperto casualmente durante gli esami preventivi di routine.

Il rischio di rottura è particolarmente elevato negli aneurismi di grandi dimensioni e in rapida espansione: in tali situazioni, l'intervento chirurgico dovrebbe essere seriamente preso in considerazione, anche in urgenza. La chirurgia d'urgenza per rottura aortica comporta un rischio di mortalità molto più elevato. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con aneurismi rotti muore prima dell'arrivo dei medici.

Causa di morte per rottura di aneurisma aortico

In caso di rottura di un aneurisma, è necessario prestare soccorso non solo rapidamente, ma con urgenza, e si tratta esclusivamente di un intervento chirurgico. Senza un intervento chirurgico immediato, si verifica una massiccia perdita di sangue e, di conseguenza, il decesso. La maggior parte dei pazienti muore prima di raggiungere una struttura medica. Tuttavia, anche le probabilità di sopravvivenza dopo l'intervento chirurgico non sono del cento per cento.

Una massiccia perdita di sangue è accompagnata da una forte diminuzione del volume ematico circolante, con conseguente sviluppo di stato ipossico e ipossiemico, ipotensione, un forte deficit di apporto di sangue agli organi interni e un aumento dell'acidosi metabolica. Può verificarsi anche una coagulazione intravascolare disseminata (CID).

Già con una perdita di sangue di 150 ml al minuto, l'esito letale si verifica entro 15-20 minuti. La rottura dell'aneurisma aortico è accompagnata da una mancanza di afflusso di sangue agli organi per il loro normale funzionamento, con conseguente sviluppo di shock emorragico, perdita di coscienza e arresto cardiaco.