Rottura di aneurisma aortico

Anche con un monitoraggio regolare delle dinamiche dello sviluppo dell'aneurisma aortico, è impossibile prevedere in anticipo il corso del processo patologico. Sfortunatamente, le complicazioni si verificano abbastanza spesso e il problema può essere completamente eliminato solo da un intervento chirurgico. La conseguenza più grave e sfavorevole può essere la rottura dell'aneurisma aortico. Se il segmento alterato dell'arteria aumenta ad una velocità di 5 mm all'anno e la dimensione del diametro della nave supera i 45 mm, il rischio di sviluppare questa complicazione aumenta drammaticamente, il che funge da indicazione per l'intervento chirurgico.

Epidemiologia

Rottura dell'aneurisma aortico si verifica in circa una su diecimila pazienti ospedalizzati (secondo altri dati-la rottura dell'aneurisma si verifica in 6 casi per 100 mila persone all'anno). Ma dovremmo tenere conto del fatto che più pazienti muoiono prima del ricovero.

La prognosi è più sfavorevole negli anziani e nelle donne, a causa delle frequenti manifestazioni atipiche e della diagnosi tardiva.

Il fattore di rischio più comune per la rottura dell'aneurisma è l'ipertensione arteriosa, che viene diagnosticata nel 70% dei pazienti. L'età media di quelli ammessi con rotture dell'aneurisma è di 62-64 anni, di cui gli uomini rappresentano circa il 65%.

Si trovano circa due casi di stratificazione per 800 esami medici post mortem (autopsie), dieci casi per 1.000 persone con morte improvvisa e fino al 4% delle morti per anomalie cardiovascolari.

In assenza di cure mediche, il tasso di mortalità precoce per i pazienti con stratificazione è stimato all'1% all'ora, ovvero un paziente in cento muore ogni ora - nelle prime 24 ore, fino al 75% muore entro 14 giorni e oltre il 90% muore per diversi mesi.

La rottura dell'aneurisma aortico si verifica più spesso tra i 60 e i 70 anni, nella popolazione maschile più spesso che nelle donne. [1]

Le cause Di rottura di un aneurisma aortico.

Il fattore causale più comune della rottura dell'aneurisma aortico è l'ipertensione, che si osserva nel 75-85% dei pazienti con questa patologia. Le malattie congenite che possono portare alla rottura sono Marfan, Ehlers-Danlos, Sindromi Turner, nonché valvola aortica bicuspide congenita, coarrazione aortica, aortite a cellule giganti, policondrite ricorrente.

Ci sono stati casi di rottura dell'aneurisma nelle donne in gravidanza, in particolare nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, principalmente nel terzo trimestre di gestazione. Come l'infarto miocardico acuto e la sindrome della morte improvvisa, la rottura aortica segue una ritmicità stagionale e circadiana, con il maggior numero di casi che si verificano in inverno e nelle ore del mattino (4-5 am). Questa relazione è spiegata dai cambiamenti fisiologici negli indici della pressione sanguigna. [2]

Un aneurisma aortico rotto complica tali anomalie congenite:

• Coartazione della nave aortica;
• Malattia di Marfan, ecc.

Può fungere da complicanze delle patologie acquisite:

• Aortite;
• Atherosclerosi aortica, ipertensione;
• Contusione del torace chiusa;
• Toxemia della gravidanza, ecc.

Esistono descrizioni della dissezione arteriosa con ulteriore rottura arteriosa dopo manipolazioni mediche, in particolare, dopo la cannulazione della nave principale o dei suoi rami, inserimento di un dispositivo di contropulsione. La dissezione iatrogena con rottura è più caratteristica dei pazienti anziani ed è più spesso rilevata sullo sfondo di marcati cambiamenti aterosclerotici.

Nella maggior parte dei casi, i risultati della rottura dalla dissezione aortica, che, a sua volta, sono causati dalla degenerazione dei media. Gli aneurismi nascono a seguito di processi degenerativi associati all'aterosclerosi o come reazione ai disturbi strutturali della parete arteriosa con cambiamenti nei livelli di metalloproteinasi tissutali.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio:

• Genetica (se i parenti maschi stretti hanno avuto aneurismi con o senza rottura);
• Patologie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, difetti cardiaci, infarto del miocardio, stenosi arteriose);
• Violazione dei livelli di lipoproteine nel sangue, aterosclerosi progressiva.

Altri fattori di rischio includono:

• Storia di disturbi aortici o aortici della valvola;
• Storia ereditaria sfavorevole in termini di patologie aortiche;
• Sottoposto a interventi chirurgici coronarici;
• Fumo, uso di droghe (in particolare anfetamina, cocaina);
• Contusioni toraciche;
• Incidenti stradali.

Secondo i dati patologici anatomici, la rottura aortica era presente nel 20% dei casi nelle persone che sono morte a causa di incidenti automobilistici. [3]

Patogenesi

Quando lo strato interno dell'arteria è strappato, si forma una dissezione aneurisma. Il sangue, spinto dalla pressione, penetra attraverso questa rottura e si stacca dalla guaina aortica centrale. L'emorragia può essere diretta nel corso della nave: in questa situazione, l'ematoma occlude uno dei rami - dall'arco aortico ai vasi arteriosi intestinali. Il distacco retrogrado influisce negativamente sulla forza dei lembi della valvola aortica e al suo funzionamento insufficiente. La formazione del canale falso si verifica nella parte esterna della guaina aortica centrale. La parete esterna è solo ¼ dello spessore originale della parete aortica. Questo sviluppo è il meccanismo più frequente di rottura dei vasi nei pazienti con aneurisma di dissezione.

La rottura nella regione dell'arco aortico viene trasportata principalmente nella cavità mediastinica, la rottura dell'aorta discendente - nella cavità pleurica sinistra e la rottura dell'aorta addominale - nella regione retroperitoneale.

Poiché il pericardio parietale si collega all'aorta ascendente, prossimale all'outlet del tronco brachiale, la rottura di uno qualsiasi dei segmenti ascendenti può provocare tamponamento pericardico.

Circa il 70% dei casi di rottura si verifica nell'aorta ascendente, il 10% dei casi comporta l'arco e il 20% dei casi comporta l'aorta discendente. L'aorta addominale è la più rotta.

Un aneurisma di dissezione si forma prevalentemente dopo la rottura o lo stretching dello strato aortico interno, sullo sfondo dell'emorragia intramurale. La rottura dello strato interno è più spesso causata da una maggiore pressione e/o allungamento della nave. Sotto l'influenza della costante pulsazione del flusso sanguigno, gli strati vascolari si separano.

L'aorta ascendente può rompersi in diversi siti:

• Nel 60% dei casi c'è una rottura della superficie convessa;
• Nel 30% dei casi - rottura del segmento distale dall'arteria subclavia sinistra;
• 10% dei casi, rottura dell'arco aortico.

Meno del 10% dei pazienti ha rotture spontanee.

In patologia, sono classificate le seguenti varianti del corso della patologia:

1. La rottura aortica si verifica senza dissezione.
2. Gli strati aortici interni sono strappati, gli strati sono separati dal flusso di sangue e quindi l'emorragia intra-parete esplode nei tessuti che circondano l'aorta.
3. L'ematoma si rompe nel lume aortico e si forma un aneurisma di dissezione cronica.
4. Un ematoma intra-parete si forma con rischio di rottura.

La complessità del disturbo sta nel fatto che l'aneurisma aortico stesso può esistere per molti anni senza alcuna sintomatologia evidente. Allo stesso tempo, i rischi di sviluppare una complicazione sono presenti quasi ogni minuto. Una rottura di un aneurisma provoca gravi sanguinamenti, che, per la maggior parte, termina con la morte. Anche nei paesi con le più alte capacità mediche, il tasso di mortalità pre-ospedaliera è fino al 40%e nella fase postoperatoria, fino al 60%.

Sintomi Di rottura di un aneurisma aortico.

La presentazione clinica di un aneurisma aortico rotto di solito include i seguenti segni:

• Improvviso dolore acuto nel torace o nell'addome (a seconda di quale parte dell'aorta è danneggiata);
• Un forte calo delle letture della pressione sanguigna;
• Forti palpitazioni cardiache;
• Inizio improvviso di mancanza di respiro;
• Lividità della pelle;
• MOTORE E SPECHIO STUGER;
• Aumento della sudorazione (sudore freddo e umido);
• Nausea, vomito;
• Forti vertigini;
• Sfocatura e perdita di coscienza.

La rottura di un aneurisma di dissezione aortica è la fase finale della graduale separazione del vaso in strati, con rottura dell'ultimo strato esterno per flusso sanguigno. Gli specialisti notano che l'approccio imminente della rottura in molti casi può essere rilevato molto prima dello sviluppo della complicazione. Pertanto, alcuni pazienti si lamentano dell'aumento del dolore persistente (nel torace, dell'addome, della schiena - a seconda della localizzazione del distacco), un aumento della pressione sanguigna, falsi attacchi di angina che non sono suscettibili di correzione del farmaco. Se questi problemi vengono affrontati in tempo a un cardiologo competente, è possibile salvare non solo la salute, ma anche la vita del paziente con un aneurisma.

L'aneurisma aortico addominale rotto, l'aneurisma aortico addominale rotto sono concetti identici che indicano la violazione dell'integrità di una grande sezione della nave aortica discendente sotto l'area della sua intersezione con il diaframma. Se esiste un rischio di complicazione, il paziente sente un dolore opaco ma aumentando l'addome o sotto le costole. Spesso si avverte un dolore palpitante o pulsante. Al momento della rottura, si notano tutti i segni di grave sanguinamento interno. Allo stesso tempo, anche alcuni secondi di ritardo riducono significativamente le possibilità di vita del paziente.

La rottura di un aneurisma aortico toracico segue lo stesso principio:

• Dolore acuto, "strappante" al petto;
• Sintomatologia dello shock emorragico (improvvisa debolezza, vertigini, nausea, bocca secca, occhi scuri, sfocati e perdita di coscienza).

Un dolore acuto può andare alla schiena, alle spalle e all'addome. In molti casi, la patologia funziona come un infarto acuto, trombosi mesenterica, embolia polmonare, che richiede attento e allo stesso tempo una rapida differenziazione.

Un aneurisma rotto dell'aorta toracica ascendente si rivela anche con segni di sanguinamento interno:

• Debolezza brusca (crollata);
• Svenimento (crollo);
• Pelle pallida e blu;
• Cadere le letture della pressione sanguigna (letteralmente "davanti ai tuoi occhi");
• Aumento della frequenza cardiaca.

L'intensità dei segni di rottura si accumula quasi immediatamente: la perdita di sangue fatale è tutt'altro che riempita sempre nel tempo o il sanguinamento può essere fermato. Pertanto, il problema termina spesso con un risultato fatale.

La rottura dell'aneurisma dell'arco aortico è accompagnata da un massiccio rilascio di sangue nella cavità pleurica o pericardica. C'è un forte dolore dietro lo sterno, che si irradia al collo, alle spalle, alle braccia, alla schiena, alle scapole. Possibile vomito sanguinante, tossendo sangue. Il paziente perde conoscenza e muore rapidamente se non viene reso alcun aiuto.

Complicazioni e conseguenze

La rottura dell'aneurisma aortico è associata ad un alto tasso di mortalità e una altrettanto incidenza di effetti e complicanze avversi, anche con un intervento chirurgico tempestivo. Il tasso di mortalità, secondo diverse informazioni, raggiunge il 60-80%.

Ulteriori pericoli sono posti da tali complicanze che rappresentano una minaccia diretta per la vita del paziente: si tratta di complicanze cardiovascolari e respiratorie, ischemia del tratto digestivo e degli arti inferiori, tromboembolia, sindrome del compartimento. Questi disturbi sono tipici per il periodo dell'ospedale e postoperatorio.

Nonostante il fatto che la qualità delle misure terapeutiche in condizioni di emergenza e critica sia regolarmente migliorata e perfezionata, i risultati del trattamento della rottura acuta dell'aneurisma continuano a rimanere a un livello insoddisfacente. Questo punto è particolarmente vero per le regioni che non hanno centri vascolari specializzati e ospedali specializzati con attrezzature adeguate e personale chirurgico e anestesiologico qualificato.

Le complicanze postoperatorie più comuni sono la colite ischemica ed embolia vascolare. I disturbi più pericolosi pericolosi per la vita sono l'insufficienza renale acuta, la polmonite e l'infezione della ferita.

Diagnostica Di rottura di un aneurisma aortico.

La manipolazione diagnostica viene eseguita immediatamente in una struttura con capacità chirurgiche. Differenziare con altre probabili cause di dolore interno e massiccia perdita di sangue. Sono richiesti i seguenti risultati:

• Test di laboratorio:
  • Determinazione del gruppo sanguigno, fattore RH;
  • Valutazione del livello piastrinico;
  • Valutazione della funzione di aggregazione piastrinica;
  • Studio dell'emostasi plasmatica;
  • Studio della fibrinolisi.
• La diagnostica strumentale è rappresentata da studi di imaging (tomografia computata dall'angio, ecocardiografia transesofagea, radiografia del torace, imaging a risonanza magnetica).

Diagnosi differenziale

La rottura limitata di un aneurisma aortico può essere sospettata se la diagnosi identifica la dilatazione patologica dell'arteria con una parete conservata e il paziente rileva la comparsa di un forte dolore. In questa situazione, esiste un alto rischio di ulteriore rottura, che di solito è indicata dalla recidiva o dalla persistenza della sindrome del dolore, dall'accumulo di fluidi nella cavità addominale o pleurica.

Durante la visualizzazione, un aneurisma aortico rotto è spesso difficile da distinguere da una rottura limitata. Si differenzia dalla violazione dell'integrità del muro libero, in cui tutti gli strati di parete vengono distrutti e si forma un enorme ematoma: una rottura limitata con o senza la formazione di un falso aneurisma è caratterizzato dalla formazione di spazio perivascolare, che si nasconde nelle vicinanze di strutture periaortiche - in particolare, plera, pericardium, mediastinum, retropiteale, retroperi, in onda, in ondacarma, in ondacarma, in ondacarda, in ondacardium, in onda, in ondacarda, in materia da parte di mediastinum, in materia da parte perivascolare, che si nasconde nelle vicinanze. I pazienti con rottura aortica limitata sono caratterizzati da emodinamica stabile.

Trattamento Di rottura di un aneurisma aortico.

Un aneurisma aortico rotto è un'indicazione assoluta per la chirurgia di emergenza. In caso di sospetto di rottura, è necessario chiamare immediatamente una squadra di emergenza: qualsiasi ritardo costerà la vita del paziente.

Prima dell'arrivo dei paramedici, questi passaggi dovrebbero essere seguiti:

• Il paziente deve essere posizionato in posizione orizzontale con il poggiatesta elevato;
• Abbiamo bisogno di riposo completo, senza assolutamente alcun movimento;
• Prima dell'arrivo dell'ambulanza, è necessario parlare costantemente con il paziente, se possibile per rassicurarlo, impedendo la comparsa di panico e attacchi di shock;
• In nessun caso il cibo o la bevanda dovrebbero essere offerti alla vittima;
• Per ridurre il dolore, è consentito dare al paziente una compressa di nitroglicerina.

Il primo assistenza medica viene effettuato sullo sfondo del ricovero da parte del team di rianimazione cardiaca nel dipartimento chirurgico e include:

• Controllo del dolore (somministrare analgesici non narcotici e narcotici (Promedol, morfina, Omnopone);
• Controllo d'urto (rianimazione cardiopolmonare);
• Normalizzare la pressione sanguigna.

Farmaci

Le cure di emergenza per la rottura dell'aneurisma comportano l'erogazione di emergenza del paziente in una struttura chirurgica specializzata per un intervento chirurgico di emergenza. Allo stesso tempo, fornire una somministrazione vigorosa di soluzioni cristalloidi (circa 3 ml per 1 ml di perdita di sangue) o soluzioni colloide (circa 1 ml per 1 ml di perdita di sangue), ma solo fino a quando non è possibile somministrare la preparazione dei globuli rossi. Determinare il gruppo sanguigno, la massa trasfusa di cellule rosse, il sangue da un donatore universale o la preparazione del gruppo appropriato. Osserva l'ematocrito, non permettendolo di scendere al di sotto del 30%. Oltre al plasma congelato fresco trasfuso di massa rossa, concentrato piastrinico e crioprecipitato. Il tromboconcentrate viene utilizzato quando la conta piastrinica è inferiore a 50 mila / μL e crioprecipitato per una quantità di 1 unità / 10 kg m. T. ad una concentrazione di fibrinogeno inferiore a 1,5 g / L. Unità trasfuso 1 di plasma congelato fresco e 1 unità di tromboconcentrate per ciascuna unità di massa a cellule rossa trasfusa.

Controllare la temperatura corporea, l'acidosi corretta e l'ipocalcemia. È possibile utilizzare l'acido transamico (per via endovenosa, in una dose di carico di 1 g per 10 minuti, più come indicato), trasfusione di componenti ematici, l'uso del fattore VII attivato ricombinante.

Trattamento chirurgico

La peculiarità degli interventi chirurgici per l'aneurisma aortico rotto è che vengono eseguiti il più urgentemente possibile, poiché ogni minuto di ritardo aumenta significativamente la probabilità di un risultato letale. La preparazione del paziente per la chirurgia è praticamente assente e non dovrebbe ritardare l'inizio della manipolazione indipendentemente dalle condizioni. È importante fornire accesso venoso (qualsiasi tipo: periferica, centrale-venosa) e terapia di infusione e trasfusione. Se la pressione sistolica iniziale è inferiore a 70 mm Hg, prima dell'anestesia di induzione, viene eseguita l'infusione di noradrenalina a una pressione sistolica di 80-90 mm Hg. La profilassi antibiotica è rappresentata da cefalosporine di generazione 2-3.

Nel processo, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la saturazione di ossigeno, l'elettrocardiogramma, la diuresi, il livello di emoglobina, l'INR, APTV, il fibrinogeno e la conta piastrinica vengono monitorati.

È possibile eseguire le seguenti operazioni:

• Chirurgia di escissione della valvola aortica con protesi della valvola aortica e aorta ascendente con un singolo impianto combinato.
• Protesi aortica supracoronary.

La chirurgia per la rottura dell'aneurisma aortico è lunga, ad alta intensità di lavoro e viene eseguita sullo sfondo della grande perdita di sangue. Viene eseguito in condizioni di circolazione artificiale. Con particolare cura durante l'intervento fornisce protezione del muscolo cardiaco, usando soluzioni cardioplegiche e alternative saline. Il paziente è ipotermico, che rispetto allo sfondo dell'alta perdita di sangue e della circolazione artificiale prolungata porta a un gran numero di complicanze postoperatorie, incluso lo sviluppo di DIC.

Nelle protesi con reimpianto di vasi di collo e testa, la circolazione sanguigna è completamente fermata e la perfusione retrograda del cervello viene eseguita attraverso le vene giugulari interne. In questo caso, il cervello è protetto fornendo una profonda ipotermia fino a 12-14 ° C e somministrando farmaci come Seduxen, Propofol (ridurre il consumo di ossigeno del cervello). Perfusione prolungata e retrograda, l'inibizione della circolazione sanguigna non può influenzare favorevolmente la funzionalità del sistema nervoso centrale, quindi la percentuale di complicanze postoperatorie è piuttosto elevata.

Durante l'intervento per la rottura dell'aorta toracica discendente, viene eseguita una protesi con reimpianto dei vasi intercostali nell'impianto. Una delle peculiarità dell'operazione è aggirare l'area dell'installazione della protesi con l'interruzione completa del flusso sanguigno e la perfusione cerebrale retrograda. Vengono eseguite intubazione un polmone e protezione cerebrale.

Prevenzione

La rottura dell'aneurisma può essere evitata se il problema viene rilevato e trattato in tempo, senza attendere lo sviluppo della complicazione. Gli aneurismi possono essere curati solo dalla chirurgia: la terapia conservativa è sintomatica e può solo migliorare leggermente la qualità della vita del paziente senza eliminare la patologia. La chirurgia può essere eseguita in modo classico - come intervento della cavità o per endoprotesi.

Il trattamento chirurgico qualificato di pazienti aneurismi aortici è sicuro nella maggior parte dei casi, in particolare per i giovani pazienti. Durante l'intervento chirurgico, la nave aortica viene bloccata al di sotto e sopra l'area patologicamente alterata, sostituendo l'area aneurisma con una sezione poliestere.

I rischi di complicanze perioperatorie (complicanze cardiache e respiratorie, ernie postoperatorie, paralisi degli arti e morte) sono più alti nei pazienti anziani. Il trattamento endovascolare con uno stent impiantabile è considerato una procedura più sicura per tali pazienti.

Altre misure preventive obbligatorie per prevenire la rottura dell'aneurisma includono:

• Smettere di fumare;
• Monitoraggio regolare delle letture della pressione sanguigna;
• Controlli regolari;
• Controllo del peso corporeo, livelli di colesterolo nel sangue;
• Aderenza a una dieta sana a basso colesterolo.

Un aneurisma rilevato e gestito all'inizio del suo sviluppo è il modo migliore per prevenire la rottura aortica.

Previsione

La rottura aortica è una formidabile complicazione della malattia già insidiosa e imprevedibile - aneurisma. L'aorta è il principale vaso sanguigno che fornisce sangue a tutti gli organi e i sistemi. Questa arteria principale proviene dal cuore e corre nella parte centrale del torace e della cavità addominale, passando attraverso se stessa un enorme volume di sangue ad alta pressione. Qualsiasi violazione dell'integrità (rottura) di questa nave può provocare un'emorragia potenzialmente letale. L'aneurisma stesso è spesso praticamente inconsapevole di se stesso e viene rilevato per inciso durante gli esami preventivi di routine.

I rischi di rottura sono particolarmente elevati in aneurismi grandi e rapidamente allargati: in tali situazioni, la chirurgia dovrebbe essere seriamente considerata seriamente, anche urgentemente. La chirurgia di emergenza per la rottura aortica comporta un rischio molto più elevato di mortalità. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con aneurismi rotti muoiono prima dell'arrivo dei medici.

Causa della morte in un aneurisma aortico rotto

Quando un aneurisma si rompe, l'aiuto deve essere fornito non solo rapidamente, ma urgentemente, ed è un intervento esclusivamente chirurgico. Senza un intervento chirurgico immediato, c'è una massiccia perdita di sangue e, di conseguenza, la morte. La maggior parte dei pazienti muore prima di raggiungere una struttura medica. Tuttavia, anche le possibilità di sopravvivenza dopo un trattamento chirurgico non sono al cento per cento.

La perdita di sangue massiccia è accompagnata da una forte diminuzione del volume del sangue circolante, dal successivo sviluppo di stato ipossico e ipossimico, ipotensione, un forte deficit dell'afflusso di sangue agli organi interni e in aumento dell'acidosi metabolica. Può anche verificarsi DIC.

Già a un ritmo di perdita di sangue di 150 ml al minuto, il risultato letale si verifica entro 15-20 minuti. La rottura dell'aneurisma aortico è accompagnata da una mancanza di apporto di sangue agli organi per il loro lavoro normale, dallo sviluppo di shock emorragico, perdita di coscienza, arresto cardiaco.