Salpingite purulenta - Diagnosi

Durante l'esame vaginale di pazienti con salpingite purulenta acuta, non è sempre possibile ottenere informazioni oggettive a causa del dolore acuto e della tensione protettiva dei muscoli addominali. Tuttavia, i segni più tipici sono dolore al movimento della cervice, rilevamento di pastosità o di una formazione palpabile di piccole dimensioni con contorni poco definiti nella zona degli annessi, nonché sensibilità alla palpazione dei fornici laterali e posteriori.

Si ritiene che i criteri per l'infiammazione acuta degli organi pelvici siano l'aumento della temperatura, l'aumento della VES e la comparsa di proteina C-reattiva.

La diagnosi di salpingite purulenta acuta deve basarsi sull'identificazione dei seguenti tre segni obbligatori:

• dolore addominale;
• sensibilità durante lo spostamento della cervice;
• sensibilità nella zona degli annessi in combinazione con almeno uno dei seguenti sintomi aggiuntivi:
  • temperatura superiore a 38 gradi;
  • leucocitosi (oltre 10.500);
  • pus ottenuto pungendo il fornice posteriore;
  • la presenza di formazioni infiammatorie all'esame bimanuale o ecografico;
  • VES>15mm/h.

I sintomi della salpingite purulenta acuta sono confermati da esami di laboratorio. Nel sangue periferico dei pazienti si riscontrano le seguenti alterazioni: leucocitosi fino a 10.500 con un moderato spostamento della formula leucocitaria verso sinistra (leucociti a banda 6-9%), VES 20-30 mm/h e presenza di proteina C-reattiva nettamente positiva.

L'individuazione precoce del processo (allo stadio di salpingite purulenta) e l'avvio tempestivo di una terapia adeguata svolgono un ruolo decisivo per un esito favorevole. Oltre ai metodi di ricerca clinica e di laboratorio, l'identificazione del patogeno è di grande importanza. Il materiale per la ricerca deve essere prelevato da tutte le sedi tipiche, mentre l'esame più affidabile è il materiale ottenuto direttamente dalla tuba o dalla cavità pelvica durante la puntura del fornice posteriore o laparoscopia.

L'insufficiente contenuto informativo dei dati della palpazione nell'infiammazione purulenta acuta non viene significativamente integrato dall'esame ecografico.

I segni ecografici della salpingite purulenta acuta sono “tube di Falloppio dilatate, ispessite e allungate, caratterizzate da una ridotta ecogenicità; in una paziente su due si nota un accumulo di liquido libero nella tasca retto-uterina”.

Si ritiene che l'ecografia transvaginale fornisca maggiori dettagli nella valutazione dei cambiamenti nelle pazienti con salpingo-ooforite, rivelando "anomalie" che non erano state notate durante l'ecografia transaddominale nel 71% dei casi.

Tuttavia, a differenza delle formazioni infiammatorie formate, nella salpingite purulenta i segni ecoscopici non sono sempre informativi, poiché con i segni iniziali dell'infiammazione non sempre si visualizzano chiaramente tube leggermente alterate e bisogna fare più affidamento sul quadro clinico e sui risultati della puntura.

Una procedura diagnostica e terapeutica altamente informativa per le forme non complicate di infiammazione purulenta, in particolare la salpingite purulenta, è la puntura del fornice vaginale posteriore. Questo metodo diagnostico consente di ottenere un essudato purulento per l'esame microbiologico e di escludere altre situazioni urgenti, come la gravidanza ectopica o l'apoplessia ovarica.

Attualmente è generalmente riconosciuto che la laparoscopia ha il valore diagnostico più pronunciato, motivo per cui rappresenta il “gold standard” per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con forme non complicate di infiammazione purulenta.

Durante la laparoscopia, la diagnosi clinica di salpingite acuta è stata confermata nel 78,6% dei casi ed è stata identificata l'eziologia polimicrobica dell'infiammazione purulenta.

Due fattori limitano l'utilizzo del metodo: l'elevato costo e il rischio associato alla procedura. Il metodo è certamente indicato per l'esame di pazienti in stato di shock, senza anamnesi di rapporti sessuali o incertezza sulla diagnosi.

Diagnosi differenziale della salpingite purulenta

Innanzitutto, è necessario distinguere la salpingite acuta dall'appendicite acuta. L'appendicite acuta non è caratterizzata da una correlazione con i fattori di rischio genitali ed extragenitali precedentemente elencati, che scatenano processi infiammatori degli organi genitali interni; la malattia si manifesta in modo improvviso.

Un segno precoce di appendicite acuta è il dolore parossistico, inizialmente localizzato nella zona ombelicale, più spesso al di sopra di essa (in epigastrio). Successivamente, il dolore si concentra nel cieco. A differenza dell'infiammazione acuta degli annessi, il dolore non si irradia in alcun punto, ma si intensifica con la tosse. Compaiono nausea e vomito, spesso ripetuti, sebbene l'assenza di questi ultimi non escluda la presenza di appendicite acuta. L'emissione di feci e gas è solitamente ritardata. La diarrea è rara. Le evacuazioni multiple (10-15 volte), soprattutto con tenesmo, non sono caratteristiche dell'appendicite acuta.

La temperatura corporea sale a 37,8-38,7 °C. Come per qualsiasi altra malattia addominale acuta, tre criteri sono di grande importanza: lo stato del polso, della lingua e dell'addome. Nell'appendicite acuta, il polso aumenta costantemente fino a 90-100 battiti al minuto durante il primo giorno, la lingua è inizialmente patinata e umida, ma presto diventa secca. Naturalmente, l'esame dell'addome è di importanza decisiva. La sede del dolore più intenso dipende in una certa misura dalla localizzazione dell'appendice. Nella maggior parte dei pazienti, picchiettare leggermente con le dita sulla parete addominale aiuta a determinare la sede del dolore. È meglio palpare l'addome non con la punta delle dita o addirittura con le dita, ma con una "mano piatta", perché è logico cercare non un punto dolente, ma un'area dolente senza confini chiaramente definiti. Nell'appendicite acuta, i sintomi di Sitkovsky (aumento del dolore nella regione iliaca destra quando il paziente è sdraiato sul lato sinistro) e di Rovsing (aumento del dolore nella regione del cieco con una sensazione di pressione a spinta nella regione iliaca sinistra) sono di fondamentale importanza. Il dolore acuto è solitamente associato a tensione muscolare protettiva in un'area limitata. Nelle fasi iniziali, il sintomo di Shchetkin-Blumberg compare nella regione iliaca destra e, con l'espandersi del processo, si riscontra anche a sinistra, così come nella parte superiore dell'addome.

Nella pelvioperitonite ginecologica sono presenti anche sintomi di irritazione peritoneale e di tensione protettiva dei muscoli addominali, ma i sintomi locali sono meno pronunciati.

I dati di laboratorio non sono specifici per l'appendicite acuta, poiché riflettono la presenza di un focolaio patologico e l'intensità dell'infiammazione. Tuttavia, esaminando il sangue, a differenza della salpingite purulenta, nell'appendicite acuta si osserva un aumento orario del numero di leucociti, con una leucocitosi che può raggiungere i 9-12 mila.

Spesso il medico praticante deve effettuare una diagnosi differenziale tra salpingite acuta e gravidanza ectopica, soprattutto in caso di formazione di ematomi uterini e loro suppurazione, quando le alterazioni infiammatorie secondarie concomitanti mascherano la malattia originaria.

Le caratteristiche distintive della gravidanza ectopica sono i seguenti sintomi:

• Quasi tutte le pazienti soffrono di disturbi del ciclo mestruale, il più delle volte si tratta di un ritardo delle mestruazioni, seguito da perdite ematiche prolungate di natura spotting; allo stesso tempo, le pazienti possono manifestare segni dubbi e probabili di gravidanza;
• il dolore ha una caratteristica irradiazione al retto;
• Spesso si verifica un disturbo periodico della coscienza di breve durata (vertigini, svenimenti, ecc.), che di solito viene erroneamente associato a una possibile gravidanza uterina o a fattori domestici;
• Le pazienti con gravidanza ectopica non presentano segni clinici e di laboratorio di infiammazione acuta, mentre quasi tutte presentano sintomi di salpingo-ooforite cronica.

La diagnosi differenziale è facilitata dalla determinazione della gonadotropina corionica nel sangue e nelle urine (in laboratorio o con test rapidi) e, in alcune donne, dall'esame ecografico (visualizzazione dell'endometrio decidualmente trasformato o dell'ovulo fecondato al di fuori dell'utero). Nei casi dubbi, si raccomanda la puntura del fornice vaginale posteriore o la laparoscopia.

Raramente è necessario differenziare la salpingite purulenta acuta dalla colecistite acuta.

Nel 1930, Fitz-Hagh-Curtis descrisse per la prima volta una serie di osservazioni su pazienti di sesso femminile sottoposte a laparotomia per colecistite acuta (in seguito, a tutte fu diagnosticata una periepatite gonococcica). Oggi è noto che tali lesioni possono essere causate anche dalla clamidia. J. Henry-Suchet (1984) considera la periepatite uno dei segni caratteristici della salpingite acuta da gonorrea e clamidia. Allo stesso tempo, le pazienti ginecologiche vengono spesso erroneamente diagnosticate con colecistite e trattate per essa.

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