Sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento gastrointestinale può svilupparsi a qualsiasi livello dalla cavità orale all'ano e può essere ovvio o nascosto. Ci sono molte possibili cause che dividono il sanguinamento dal sanguinamento dalla parte superiore (sopra la connessione del Threitz) e dal tratto gastrointestinale inferiore.

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Che cosa causa il sanguinamento gastrointestinale?

Sanguinamento di qualsiasi causa è più probabile e potenzialmente più pericoloso nei pazienti con cronica malattia epatica o disturbi della coagulazione ereditari, così come nei pazienti che assumono farmaci potenzialmente dannosi. Farmaci che possono causare sanguinamento gastrointestinale includono anticoagulanti (eparina, warfarin) colpisce la funzione piastrinica (ad es. Aspirina, farmaci anti-infiammatori non steroidei, clopidogrel, inibitori selettivi di recettori della serotonina), e che interessano la funzione di protezione della mucosa (es., farmaci anti-infiammatori non steroidei).

Cause comuni di sanguinamento gastrointestinale

GIT superiore

• Ulcera duodenale (20-30%)
• Erodi dello stomaco o del duodeno (20-30%)
• Vene varicose dell'esofago (15-20%)
• Ulcera gastrica (10-20%)
• Sindrome di Mallory-Weiss (5-10%)
• Esofagite erosiva (5-10%)
• Ernia diaframmatica
• Angioma (5-10%)
• Malformazioni artero-venose (<5%)

Abbassare GIT

• Ragadi anali
• Angiodisplasia (ectasia vascolare)
• Colite: radiazioni, ischemico
• Cancro al colon
• Poliposi dell'intestino crasso
• Malattia diverticolare (diverticolosi)
• Malattie infiammatorie intestinali: proctite ulcerosa / colite, morbo di Crohn, colite infettiva

Malattie dell'intestino tenue (raramente)

• angioma
• Malformazioni artero-venose
• Divertikul Mekkelya
• tumori

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Sintomi di sanguinamento gastrointestinale

I sintomi del sanguinamento gastrointestinale dipendono dalla posizione della fonte e dal grado di sanguinamento.

Ematomi è un vomito di sangue fresco e indica sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore, di solito da una fonte arteriosa o vene varicose. Vomito come "fondi di caffè" indica un sanguinamento interrotto o rallentato ed è associato con la conversione dell'emoglobina in ematina di acido cloridrico di colore bruno, sotto l'influenza di acido cloridrico.

Sgabello sanguinante rappresenta una selezione di sangue "sporco" dal retto e solitamente indica sanguinamento GI inferiore, ma può essere la conseguenza di una massiccia emorragia di sangue gastrointestinale superiore con transito rapido attraverso l'intestino.

Melena è uno sgabello nero e tarry e indica chiaramente il sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore, ma la fonte di sanguinamento può anche essere localizzata nella metà sottile o destra del colon. Circa 100-200 ml di sangue dal tratto gastrointestinale superiore causano melena, che può persistere per diversi giorni dopo il sanguinamento. Le feci nere che non contengono sangue occulto possono essere il risultato di prendere preparazioni di ferro o di bismuto o essere in grado di annerire il contenuto dell'intestino del cibo e dovrebbero essere differenziate con melena.

L'emorragia latente cronica può svilupparsi in qualsiasi parte del tratto gastrointestinale e viene rivelata dallo studio chimico delle feci.

Sanguinamenti gravi possono verificarsi in pazienti con sintomi di shock (ad es. Tachicardia, tachipnea, pallore, sudorazione, oliguria, confusione). I pazienti con concomitante cardiopatia ischemica possono sviluppare angina o infarto del miocardio a causa di ipoperfusione.

I pazienti con sanguinamento meno grave possono manifestare solo tachicardia moderata (HR> 100). I cambiamenti ortostatici nell'impulso (un aumento di> 10 battiti / min) o la pressione sanguigna (una diminuzione della pressione di 10 mm Hg) si sviluppano spesso dopo una perdita acuta di 2 unità di sangue. Tuttavia, la misurazione degli indici ortostatici è poco pratica nei pazienti con sanguinamento grave (probabilmente la causa di svenimento) ed è inaffidabile come metodo per determinare il volume intravascolare in pazienti con sanguinamento moderato, in particolare pazienti anziani.

I pazienti con emorragia cronica possono presentare sintomi e segni di anemia (es. Debolezza, lieve affaticamento, pallore, dolore toracico, vertigini). Sanguinamento gastrointestinale può accelerare lo sviluppo di encefalopatia epatica o sindrome epatorenale (insufficienza renale secondaria in insufficienza epatica).

Diagnosi di sanguinamento gastrointestinale

La stabilizzazione dello stato del paziente mediante trasfusione endovenosa di liquidi, sangue e altre terapie è necessaria prima e durante la diagnosi. Oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, è necessario un esame di laboratorio e strumentale.

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Storia

L'anamnesi consente la diagnosi in circa il 50% dei pazienti, ma richiede una conferma tramite la ricerca. Il dolore nella regione epigastrica, che diminuisce dopo l'ingestione o gli antiacidi, suggerisce un'ulcera peptica. Tuttavia, in molti pazienti con ulcere sanguinanti, non vi è alcuna indicazione di sindrome da dolore nell'anamnesi. La perdita di peso e l'anoressia suggeriscono un tratto gastrointestinale. La cirrosi epatica o epatite cronica in un anamnesi è associata a vene varicose dell'esofago. La disfagia comporta cancro esofageo o stenosi. La nausea e il vomito prima dell'inizio del sanguinamento suggeriscono la sindrome di Mallory-Weiss, sebbene circa il 50% dei pazienti con sindrome di Mallory-Weiss non abbia una storia di questi sintomi.

Il sanguinamento nell'anamnesi (ad es., Porpora, ecchimosi, ematuria) può indicare diatesi emorragica (es. Emofilia, insufficienza epatica). Diarrea emorragica, febbre e dolore addominale suggeriscono malattie infiammatorie intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn) o colite infettiva (ad es., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasi). Le feci sanguinanti suggeriscono la diverticolosi o l'angiodisplasia. Il sangue fresco solo sulla carta igienica o sulla superficie di uno sgabello decorato suggerisce emorroidi interne, mentre il sangue mescolato con una feci indica una fonte più prossimale di sanguinamento.

L'analisi delle informazioni sull'uso dei farmaci può stabilire l'uso di farmaci che rompono la barriera protettiva e danneggiano la mucosa gastrica (ad es., Aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei, alcool).

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Esame fisico

Il sangue nella cavità nasale o che scorre verso la faringe suggerisce una fonte localizzata nel rinofaringe. Asterischi vascolari, epatosplenomegalia o ascite sono associati a malattie epatiche croniche e, di conseguenza, la fonte può essere vene varicose dell'esofago. Malformazioni artero-venose, in particolare le mucose, suggeriscono teleangiectasia emorragica ereditaria (Sindrome di Rendu-Osler-Weber). La teleangiectasia del letto ungueale e il sanguinamento gastrointestinale possono indicare lo scleroderma sistemico o una malattia mista del tessuto connettivo.

L'esame rettale delle dita è necessario per valutare il colore delle feci, rivelando formazioni voluminose del retto, crepe ed emorroidi. Lo studio dello sgabello per il sangue nascosto completa l'esame. Il sangue nascosto nelle feci può essere il primo segno di cancro al colon o poliposi, specialmente nei pazienti di età superiore ai 45 anni.

Studio

I pazienti con un risultato positivo di analisi del sangue occulto nelle feci è necessario eseguire un esame emocromocitometrico completo. Studi sanguinamento richiedono anche coagulazione (numero di piastrine, tempo di protrombina, tempo di attivazione tromboplastina parziale ) e test di funzionalità epatica ( bilirubina, fosfatasi alcalina, albumina, ACT, ALT ). Se vi sono segni di sanguinamento continuato, è necessario determinare il gruppo sanguigno, il fattore Rh. Nei pazienti con sanguinamento grave, l' emoglobina e l' ematocrito devono essere determinati ogni 6 ore. Inoltre, deve essere eseguita la serie necessaria di test diagnostici.

Intubazione naso-gastrica, aspirazione e lavaggio il contenuto dello stomaco per essere eseguite in tutti i pazienti con sanguinamento sospetta dal tratto gastrointestinale superiore (ad es., Gematomezis, vomito "fondi di caffè", melena, massiccio sanguinamento dal retto). Aspirazione di sangue gastrico indica sanguinamento attivo dal tratto GI superiore, ma circa il 10% dei pazienti con sanguinamento dalla tomaia aspirazione sangue GI da sondino nasogastrico non può essere ottenuto. Contenuto come "fondi di caffè" indica un sanguinamento lento o interrotto. Se indicazione che il sanguinamento, e nessun contenuto da bile, un tubo nasogastrico viene rimosso; La sonda può essere lasciata nello stomaco per monitorare il sanguinamento in corso o la sua recidiva.

Quando il sanguinamento dalla endoscopia gastrointestinale superiore devono essere eseguite con l'esame dell'esofago, dello stomaco e del duodeno. Perché l'endoscopia può essere sia diagnostiche che terapeutiche, la ricerca deve essere effettuata rapidamente con sanguinamento significativo, ma può essere ritardata di 24 ore se l'emorragia si è fermata o è insignificante. L'esame a raggi X con il bario del tratto gastrointestinale superiore non ha valore diagnostico nel sanguinamento acuto. Angiografia è di valore limitato nella diagnosi di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore (principalmente nel diagnosticare epatobiliare emorragia con fistole), anche se questo può, in alcuni casi eseguire determinate manipolazioni terapeutiche (ad es., Embolizzazione, amministrazione vasocostrittori).

La sigmoscopia con un endoscopio flessibile e un anoscopio rigido può essere eseguita per tutti i pazienti con sintomi acuti che indicano sanguinamento emorroidario. Tutti gli altri pazienti con una feci sanguinante devono eseguire una colonscopia, che può essere eseguita, secondo le indicazioni, dopo l'allenamento abituale, in assenza di sanguinamento continuo. In tali pazienti, la preparazione rapida dell'intestino (5-10 L di una soluzione di polietilenglicole attraverso un sondino nasogastrico o per via orale per 3-4 ore) spesso consente un esame adeguato. Se la fonte non viene trovata durante la colonscopia e il sanguinamento intensivo continua (> 0,5-1 ml / min), la fonte può essere rilevata mediante angiografia. Alcuni angiologi eseguono inizialmente una scansione di radionuclidi per una valutazione preliminare della fonte, ma l'efficacia di questo approccio non è dimostrata.

La diagnosi di sanguinamento latente può essere difficile poiché un test positivo per sangue occulto può essere dovuto a sanguinamento da qualsiasi GI. Endoscopia è il metodo più informativo per la presenza di sintomi, determinando la necessità di esaminare priorità del tratto gastrointestinale superiore o inferiore. Se non è possibile eseguire una colonscopia nella diagnosi di sanguinamento dal tratto GI inferiore, essi possono essere utilizzati clisma opaco a doppio contrasto e la sigmoidoscopia. Se i risultati di endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e la colonscopia sono negative, e nelle feci trattenuti sangue occulto, dovrebbe esaminare il passaggio attraverso l'intestino tenue, eseguire endoscopia del piccolo intestino (enteroscopy), scansione radioisotopo colloide o "tag" radioisotopo "etichetta" eritrociti con tecnezio ed eseguire angiorafiyu.

Trattamento del sanguinamento gastrointestinale

Ematomi, feci sanguinolente o melena dovrebbero essere considerate una condizione critica. Si consiglia a tutti i pazienti con grave sanguinamento dal tratto gastrointestinale di consultare un gastroenterologo e un chirurgo e di essere ricoverati in ospedale. Il trattamento generale mira a mantenere la pervietà delle vie aeree e a ripristinare il volume di sangue circolante. La terapia emostatica e altri trattamenti del sanguinamento gastrointestinale dipendono dalla causa del sanguinamento.

Tratto respiratorio

Un'importante causa di complicanze e mortalità nei pazienti con sanguinamento attivo dal tratto gastrointestinale superiore è l'aspirazione di sangue con conseguenti disturbi respiratori. Per la prevenzione di aspirazione in pazienti con compromessa riflesso faringeo, opaca o nessuna coscienza mostrato intubazione endotracheale, soprattutto nel caso di dover eseguire endoscopia o staging sonda Sengstakena-Blackmore.

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Recupero BCC

Liquidi per via endovenosa mostra che tutti i pazienti con ipovolemia o shock emorragico: adulti versato salina per via endovenosa da 500-1000 ml a un massimo di 2 litri per completare i segni di compensazione di ipovolemia (bambini 20 ml / kg di ri-trasfusionale). I pazienti che necessitano di ulteriore terapia intensiva, hanno bisogno di una trasfusione di massa di eritrociti. Le trasfusioni continuano fino al ripristino del volume intravascolare e, se necessario, viene eseguita la terapia di sostituzione del sangue. Le trasfusioni possono essere interrotte in caso di ematocrito stabile (30) e se il paziente non richiede un trattamento sintomatico. I pazienti con sanguinamento cronico di solito non ricevono trasfusioni di sangue se l'ematocrito non è inferiore a 21 o se si osservano sintomi di dispnea o ischemia coronarica.

È necessario un controllo costante del numero di piastrine; la necessità di trasfusioni di piastrine può verificarsi con sanguinamento grave. I pazienti che assumono farmaci antipiastrinici (ad esempio, clopidogrel, aspirina) presentano una disfunzione piastrinica, che spesso porta ad un aumento del sanguinamento. La trasfusione di piastrine è indicata in caso di grave sanguinamento continuo in pazienti che assumono tali farmaci, sebbene il sangue circolante residuo (specialmente clopidogrel) possa inattivare le piastrine trasfuse.

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Emostasi

Il sanguinamento gastrointestinale si ferma spontaneamente in circa l'80% dei pazienti. I pazienti rimanenti richiedono determinati tipi di interventi. Il trattamento specifico del sanguinamento gastrointestinale dipende dalla fonte di sanguinamento. L'intervento precoce per fermare il sanguinamento è finalizzato a ridurre la mortalità, specialmente nei pazienti anziani.

Il sanguinamento continuo nell'ulcera peptica o la recidiva di sanguinamento è un'indicazione per la coagulazione endoscopica (elettrocoagulazione bipolare, scleroterapia con iniezione, diatermia o laser). Anche le navi non graffianti, visualizzate nel cratere di un'ulcera, sono soggette a trattamento. Nel caso di inefficacia dell'emostasi endoscopica, l'intervento chirurgico è mirato a ricucire la fonte di sanguinamento. In tali situazioni, alcuni chirurghi eseguono operazioni volte a ridurre l'acidità.

Il sanguinamento attivo dalle vene varicose richiede sutura endoscopica, scleroterapia iniettiva, o uno shunt portosistemico transepolare intraepatico (TIPS).

In caso di grave emorragia continua dal tratto gastrointestinale inferiore, possono essere utilizzati sanguinamento da diverticoli o angiomi, un cauter colonscopico elettrico, una coagulazione con diatermia o una soluzione di epinefrina. I polipi possono essere rimossi da un loop o cauterizzazione. Se questi metodi sono inefficaci o irraggiungibili, l'angiografia con embolizzazione o somministrazione di vasopressina può essere efficace. Tuttavia, in considerazione del fatto che il flusso sanguigno collaterale nell'intestino è limitato, i metodi angiografici hanno un rischio significativo di sviluppare ischemia o infarto intestinale. La somministrazione di vasopressina è efficace in circa l'80% dei casi, ma nel 50% dei pazienti il sanguinamento si ripresenta. Inoltre, vi è il rischio di ipertensione e ischemia coronarica. L'intervento chirurgico può essere utilizzato in pazienti con emorragia in atto (che hanno bisogno di trasfusione più di 4 dosi di sangue / 24 ore), ma la localizzazione della fonte di sanguinamento è molto importante. L'emicolectomia selettiva (senza identificazione preoperatoria della fonte di sanguinamento) comporta un rischio molto più elevato di mortalità rispetto alla resezione segmentale mirata. Pertanto, gli studi dovrebbero essere il più rapidi possibile in modo da evitare un intervento chirurgico esteso.

Il sanguinamento gastrointestinale acuto o cronico con emorroidi interne nella maggior parte dei casi si arresta spontaneamente. I pazienti con emorragia instabile hanno bisogno di un'anoscopia con legatura dei nodi con anelli di lattice, terapia iniettiva, coagulazione o emorroidectomia.