Emorragia post-partum

L'emorragia postpartum è generalmente definita come perdita di sangue dal tratto genitale di oltre 500 ml entro 24 ore dal parto. È la principale causa di morte correlata alla gravidanza in tutto il mondo, rappresentando circa un quarto dei decessi materni. [ 1 ] Secondo una revisione sistematica, il 34% dei 275.000 decessi materni stimati a livello globale nel 2015 è stato dovuto a emorragia. [ 2 ] Ciò significa che più di 10 decessi ogni ora in tutto il mondo sono dovuti a emorragia ostetrica eccessiva. La maggior parte di questi decessi si verifica nei paesi a basso reddito; 2 tuttavia, anche le donne nei paesi ad alto reddito continuano a morire di emorragia ostetrica grave. [ 3 ] In Europa, circa il 13% delle pazienti ostetriche sperimenterà emorragia postpartum (≥500 ml) e circa il 3% sperimenterà emorragia postpartum grave (≥1000 ml). [ 4 ] Inoltre, la PPH è associata a una significativa morbilità, tra cui anemia, necessità di trasfusioni di sangue, coagulopatia, sindrome di Sheehan (ipopituitarismo post-partum), insufficienza renale e morbilità psicologica come depressione e disturbo da stress post-traumatico. [ 5 ], [ 6 ] La gestione attiva della terza fase del travaglio e la somministrazione profilattica di farmaci uterotonici sono le strategie più efficaci per prevenire la PPH e la mortalità materna associata. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Le cause emorragia post-partum

L'emorragia postpartum è spesso causata da sanguinamento placentare. I fattori di rischio per l'emorragia includono atonia uterina dovuta a sovradistensione (causata da gravidanze multiple, polidramnios o feto eccessivamente grande ), travaglio prolungato o complicato, multiparità (parti con più di cinque feti vitali), uso di miorilassanti, travaglio prematuro, corioamnionite e ritenzione di tessuto placentare (ad esempio, a causa di placenta accreta).

Altre possibili cause di sanguinamento sono la rottura vaginale, la rottura della ferita dell'episiotomia, la rottura uterina e i tumori fibrosi dell'utero. L'emorragia postpartum precoce è associata a subinvoluzione (involuzione incompleta) dell'area placentare, ma può verificarsi anche 1 mese dopo il parto.

L'emorragia postpartum è definita primaria se il sanguinamento si verifica prima dell'espulsione della placenta ed entro 24 ore dall'espulsione del feto, o secondaria se si verifica più di 24 ore dopo la nascita.[ 12 ] I fattori di rischio per l'emorragia postpartum includono emorragia antepartum, travaglio accelerato o indotto, parto strumentale o taglio cesareo, corioamnionite, macrosomia fetale, polidramnios, anemia materna, trombocitopenia o ipofibrinogenemia, obesità materna, gestazione multipla, preeclampsia, travaglio prolungato, anomalie placentari ed età avanzata.[ 13 ],[ 14 ] Anche i disturbi emostatici ereditari e una storia di emorragia postpartum nei parti precedenti aumentano il rischio. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Tuttavia, si stima che circa il 40% dei casi di PPH si verifichi in donne senza alcun fattore di rischio, evidenziando l'importanza della sorveglianza in tutte le donne. [ 18 ]

Le cause principali di emorragia postpartum possono essere classificate in quattro T: tono, trauma, tessuto, trombina e atonia uterina, che è alla base della maggior parte dei casi. [ 19 ] La coagulopatia può peggiorare il sanguinamento e contribuire allo sviluppo di emorragia massiva. Rappresentano uno stato di emostasi alterata e possono includere difetti noti prima del parto o sviluppati durante o dopo il parto a causa di altre complicazioni. Le cause di coagulopatia nell'emorragia massiva includono iperfibrinolisi o coagulopatia da diluizione dovuta alla rianimazione. La coagulopatia da consumo, caratterizzata dall'attivazione della cascata della coagulazione e dal successivo consumo di fattori della coagulazione e piastrine, è meno comune nell'emorragia postpartum ma può contribuire a casi gravi di emorragia. [ 20 ] L'insorgenza e il meccanismo della coagulopatia dipendono dall'eziologia dell'emorragia postpartum. Nella maggior parte degli episodi di emorragia postpartum (causati da atonia uterina, trauma, rottura uterina), la coagulopatia precoce è rara, mentre l'EPP diagnosticata tardivamente o quando il volume della perdita ematica è sottostimato può essere associata a un esordio apparentemente precoce della coagulopatia. L'evidenza di coagulopatia si riscontra in circa il 3% dei casi di emorragia postpartum, con un'incidenza che aumenta con l'aumentare del volume dell'emorragia.[ 21 ] Il distacco di placenta e l'embolia di liquido amniotico (AFE) sono spesso associati a un esordio precoce della coagulopatia, caratterizzata da coagulazione intravascolare disseminata e iperfibrinolisi.[ 22 ]

Patogenesi

Durante la gravidanza, il flusso sanguigno uterino aumenta da circa 100 ml/min pre-gravidanza a 700 ml/min a termine, rappresentando circa il 10% della gittata cardiaca totale, aumentando il rischio di emorragia massiva dopo il parto. Inoltre, si verificano altri cambiamenti fisiologici significativi come misura preventiva per preparare la madre alla perdita di sangue e al distacco della placenta dopo il parto. Questi includono profondi cambiamenti nell'emostasi, come l'aumento delle concentrazioni di alcuni fattori della coagulazione, come FVIII, fattore di von Willebrand (VWF) e fibrinogeno, e una diminuzione dell'attività anticoagulante e della fibrinolisi, creando uno stato di ipercoagulabilità. [ 23 ], [ 24 ] Durante il travaglio, la perdita di sangue è controllata dalla contrazione miometriale, dai fattori emostatici decidui locali e dai fattori sistemici della coagulazione, e gli squilibri in questi meccanismi possono portare a emorragia postpartum. [ 25 ]

Diagnostica emorragia post-partum

La diagnosi viene stabilita sulla base dei dati clinici.

Trattamento emorragia post-partum

Nella maggior parte dei casi di emorragia postpartum, inizialmente vengono sospese le misure ostetriche tempestive, tra cui la somministrazione di farmaci uterotonici, la compressione uterina bimanuale, la rimozione della placenta ritenuta e il tamponamento con palloncino intrauterino, la sutura chirurgica di eventuali lacerazioni, parallelamente alla rianimazione e al trattamento dell'anemia e della coagulopatia.

Il volume intravascolare viene ripristinato con soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a 2 L per via endovenosa; si procede con trasfusione di sangue se questo volume di soluzione salina è insufficiente. L'emostasi viene ottenuta mediante massaggio uterino bimanuale e somministrazione endovenosa di ossitocina; si esegue un esame manuale della cavità uterina per individuare rotture e residui di tessuto placentare. La cervice e la vagina vengono esaminate con speculum per individuare eventuali rotture; le rotture vengono suturate. Se l'emorragia persiste con la somministrazione di ossitocina, si prescrive anche 15-metilprostaglandina F2a alla dose di 250 mcg per via intramuscolare ogni 15-90 minuti fino a un massimo di 8 dosi oppure metilergonovina 0,2 mg per via intramuscolare una volta (la somministrazione può essere continuata a 0,2 mg per via orale 34 volte al giorno per 1 settimana). Durante il taglio cesareo, questi farmaci possono essere iniettati direttamente nel miometrio. Le prostaglandine non sono raccomandate per i pazienti con asma; la metilergonovina è indesiderata per le donne con ipertensione arteriosa. Talvolta, il misoprostolo 800-1000 mcg può essere somministrato per via rettale per migliorare la contrattilità uterina. Se non si riesce a ottenere l'emostasi, è necessaria la legatura dell'ipogastrica o l'isterectomia.

Prevenzione

Fattori di rischio come fibromi uterini, polidramnios, gravidanze multiple, coagulopatia materna, gruppo sanguigno raro e anamnesi di emorragia postpartum in parti precedenti vengono presi in considerazione prima del parto e, se possibile, corretti. L'approccio corretto è un parto delicato e senza fretta, con il minimo di interventi. Dopo il distacco della placenta, si somministra ossitocina alla dose di 10 U per via intramuscolare oppure si effettuano infusioni di ossitocina diluita (10 o 20 U in 1000 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa a 125-200 ml/h per 12 ore), che aiuta a migliorare la contrattilità uterina e a ridurre la perdita di sangue. Dopo l'espulsione della placenta, questa viene esaminata completamente; se vengono rilevati difetti placentari, è necessario eseguire un esame manuale della cavità uterina con rimozione del tessuto placentare residuo. Il curettage della cavità uterina è raramente necessario. Il monitoraggio delle contrazioni uterine e del volume del sanguinamento deve essere effettuato entro 1 ora dal completamento della terza fase del travaglio.

Fonti

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