Sclerodermia e danno renale - Trattamento

Il trattamento della sclerodermia prevede attualmente l'uso di tre gruppi principali di farmaci: antifibrotici, antinfiammatori e immunosoppressori, e agenti vascolari.

• La penicillamina è la base della terapia antifibrotica di base. Le principali indicazioni d'uso sono: sclerodermia diffusa, sclerodermia acuta rapidamente progressiva, spesso complicata dallo sviluppo di una vera sclerodermia renale. L'uso di penicillamina in queste situazioni può avere un effetto preventivo sullo sviluppo della nefropatia sclerodermica. La penicillamina inibisce la maturazione del collagene e, con un uso prolungato, aiuta a ridurre le alterazioni indurite della pelle. Il farmaco deve essere utilizzato per un lungo periodo, per 2-5 anni. Nella sclerodermia acuta, il trattamento viene effettuato a dosi crescenti, aumentandole gradualmente fino a 750-1000 mg/die, per un periodo di almeno 3 mesi, con un'ulteriore riduzione fino a una dose di mantenimento di 250-300 mg/die. Il trattamento con penicillamina a dosi adeguate è limitato dalla frequenza dei suoi effetti collaterali, i più gravi dei quali sono sindrome nefrosica, leucopenia e trombocitopenia, miastenia e dispepsia intestinale.
• Glucocorticoidi e immunosoppressori sono prescritti principalmente per la sclerodermia sistemica acuta e subacuta, quando prevalgono i segni di infiammazione immunitaria e la fibrosi progredisce rapidamente. La dose di prednisolone per la sclerodermia sistemica nella maggior parte dei casi non deve superare i 20-30 mg/die, poiché si ritiene che dosi più elevate di prednisolone possano portare allo sviluppo di nefropatia sclerodermica acuta. Il trattamento con prednisolone deve essere combinato con penicillamina. I glucocorticoidi sono inefficaci nella sclerodermia sistemica cronica. I farmaci immunosoppressori (ciclofosfamide, metotrexato, azatioprina) sono utilizzati per trattare la sclerodermia sistemica con viscerite, polimiosite e ANCA circolanti. La ciclosporina, che ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della sclerosi sistemica cutanea diffusa, deve essere utilizzata con un attento monitoraggio della funzionalità renale, poiché il suo uso aumenta il rischio di sviluppare una vera sclerodermia renale.
• Per influenzare il microcircolo nella sclerodermia sistemica, vengono utilizzati diversi farmaci vascolari con diversi meccanismi d'azione. Tra i vasodilatatori, i calcioantagonisti sono i farmaci di scelta, efficaci non solo contro la sindrome di Raynaud, ma anche contro i segni di danno renale e polmonare. La nifedipina è la più utilizzata, mentre le formulazioni retard sono preferite.

È consigliabile associare vasodilatatori ad agenti antiaggreganti piastrinici: dipiridamolo, pentossifillina, ticlopidina, che agiscono sulla componente piastrinica del sistema emostatico. In caso di aumentata coagulazione intravascolare, è indicato l'uso di anticoagulanti (eparina).

Nella sindrome di Raynaud generalizzata, in presenza di segni di patologia vascolare viscerale, è indicato l'uso di preparati a base di prostaglandina E1 (vasoprostan, iloprost). Si raccomanda di effettuare due cicli di terapia con infusioni endovenose dei preparati all'anno, 15-20 per ciclo. La prostaglandina E1 non solo migliora la microcircolazione periferica, riducendo le manifestazioni della sindrome di Raynaud ed eliminando il danno ulcerativo-necrotico, ma contribuisce anche a migliorare la microcircolazione d'organo, il che la rende promettente per il trattamento della nefropatia sclerodermica.

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Trattamento della nefropatia sclerodermica: caratteristiche

In caso di danno renale lieve, osservato nella maggior parte dei pazienti con sclerodermia sistemica, potrebbe non essere necessario un trattamento specifico in presenza di pressione sanguigna normale. Lo sviluppo di ipertensione arteriosa moderata rappresenta un'indicazione per l'inizio di una terapia antipertensiva. I farmaci di scelta sono gli ACE-inibitori, che sopprimono l'aumentata attività della renina plasmatica nella nefropatia sclerodermica. È possibile prescrivere qualsiasi farmaco di questo gruppo a dosi tali da garantire la normalizzazione della pressione sanguigna. In caso di comparsa di effetti collaterali (tosse, citopenia) durante l'uso di ACE-inibitori, si raccomanda di prescrivere beta-bloccanti, calcio-antagonisti lenti, principalmente nelle forme retard, alfa-bloccanti e diuretici in diverse combinazioni.

Poiché lo sviluppo di una nefropatia sclerodermica acuta non può essere previsto, tutti i pazienti con sclerodermia sistemica diffusa devono essere attentamente monitorati con regolari test di funzionalità renale. Devono essere evitate situazioni che possano peggiorare la perfusione renale (ipoidratazione, massiva terapia diuretica che porta a ipovolemia, ipotensione arteriosa dovuta all'uso di alcuni farmaci, ipotermia) a causa del rischio di indurre lo sviluppo di una vera e propria sclerodermia renale.

In caso di ipertensione arteriosa maligna o segni di insufficienza renale, il trattamento della sclerodermia deve essere iniziato immediatamente, poiché il decorso naturale della nefropatia sclerodermica acuta è caratterizzato da una rapida progressione, che porta allo sviluppo di insufficienza renale acuta oligurica o alla morte.

La base del trattamento della nefropatia sclerodermica acuta sono gli ACE inibitori, la cui introduzione nella pratica clinica ha cambiato la prognosi della vera sclerodermia renale: prima dell'uso di questi farmaci, il tasso di sopravvivenza dei pazienti durante il primo anno era del 18%, dopo l'inizio dell'uso del 76%.

Un attento controllo della pressione arteriosa è una priorità nel trattamento della nefropatia sclerodermica acuta, poiché contribuisce a rallentare la progressione dell'insufficienza renale e a prevenire danni a cuore, sistema nervoso centrale e occhi. Tuttavia, è opportuno evitare una riduzione troppo rapida della pressione arteriosa per non provocare un ulteriore deterioramento della perfusione renale con lo sviluppo di necrosi tubulare acuta ischemica. È consigliabile associare gli ACE inibitori ai calcioantagonisti. Le dosi devono essere selezionate in modo tale da ottenere una riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica di 10-15 mm Hg al giorno; il livello target della pressione arteriosa diastolica è di 90-80 mm Hg.

Recentemente, per il trattamento della nefropatia sclerodermica acuta, si raccomanda l'uso della prostaglandina E1 sotto forma di infusioni endovenose, che aiuta a eliminare il danno microvascolare, a ripristinare la perfusione del parenchima renale, senza causare ipotensione arteriosa.

Se necessario (insufficienza renale acuta oligurica, ipertensione arteriosa incontrollata), è indicato il trattamento emodialitico. Nei pazienti con sclerodermia sistemica, l'emodialisi è spesso problematica a causa delle difficoltà nel formare l'accesso vascolare durante il processo sclerodermico (spasmo dei grandi vasi, indurimento cutaneo, trombosi della fistola artero-venosa). In alcuni casi, il ripristino spontaneo della funzionalità renale è possibile nei pazienti che hanno sofferto di nefropatia sclerodermica acuta dopo diversi mesi (fino a 1 anno) di trattamento emodialitico, il che consente un periodo di interruzione. Per la terapia sostitutiva a lungo termine della sclerodermia, è preferibile la dialisi peritoneale, che tuttavia è spesso complicata dalla fibrosi peritoneale.

Il trapianto di rene è possibile per i pazienti affetti da sclerodermia sistemica. Le controindicazioni includono la sclerodermia progressiva con gravi danni a pelle, polmoni, cuore e tratto gastrointestinale.