Sclerodermia e danno renale

La sclerodermia sistemica è una malattia autoimmune polisindromica caratterizzata da fibrosi progressiva e patologia vascolare diffusa, come la microangiopatia obliterante, che è alla base della sindrome di Raynaud generalizzata, delle lesioni cutanee e degli organi interni (polmoni, cuore, tratto gastrointestinale, reni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

L'incidenza della sclerodermia sistemica è in media di 1 caso ogni 100.000 abitanti. Recentemente, è stato notato un aumento dell'incidenza della sclerodermia sistemica, associato sia a un effettivo aumento dell'incidenza che a un miglioramento della diagnosi. La sclerodermia si sviluppa raramente durante l'infanzia e la sua incidenza aumenta con l'età. La malattia viene diagnosticata più frequentemente tra i 30 e i 50 anni. Le donne si ammalano in media 4 volte più spesso degli uomini e in età fertile 15 volte più spesso.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesi

La nefropatia sclerodermica è una patologia vascolare dei reni causata da un danno occlusivo ai vasi intrarenali, che provoca ischemia d'organo e si manifesta con ipertensione arteriosa e disfunzione renale di gravità variabile.

Nella sclerodermia sistemica si distinguono due forme di danno renale: acuta e cronica.

• La nefropatia sclerodermica acuta (sin. - vera sclerodermia renale, crisi renale sclerodermica) è un'insufficienza renale acuta che si sviluppa nei pazienti con sclerodermia sistemica in assenza di altre cause di nefropatia e si manifesta nella maggior parte dei casi con ipertensione arteriosa grave, talvolta maligna.
• La nefropatia sclerodermica cronica è una patologia asintomatica, caratterizzata da una riduzione del flusso ematico renale con conseguente riduzione della SCF. Nelle fasi iniziali della malattia, la riduzione viene determinata mediante la clearance della creatinina endogena (test di Reberg) o metodi isotopici. Di norma, una riduzione della SCF si associa a proteinuria minima o moderata, ipertensione arteriosa e spesso si osservano segni iniziali di insufficienza renale cronica.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sintomi sclerodermia sistemica

Il danno renale nella sclerodermia sistemica si sviluppa più spesso nei pazienti con forma cutanea diffusa della malattia, con decorso acuto progressivo, entro 2-5 anni dall'esordio, sebbene la nefropatia possa svilupparsi anche con il decorso cronico lentamente progressivo della sclerodermia. I principali sintomi della nefropatia sclerodermica sono proteinuria, ipertensione arteriosa e compromissione della funzionalità renale.

• La proteinuria è tipica della maggior parte dei pazienti con sclerodermia sistemica con danno renale. Di norma, non supera 1 g/die, non è accompagnata da alterazioni del sedimento urinario e nel 50% dei pazienti si associa a ipertensione arteriosa e/o disfunzione renale. La sindrome nefrosica si sviluppa estremamente raramente.

Rene con sclerodermia vera

La vera sclerodermia renale è la manifestazione più grave della nefropatia sclerodermica. Si sviluppa nel 10-15% dei pazienti con sclerodermia sistemica, solitamente nei primi 5 anni dall'esordio della malattia, più frequentemente nella stagione fredda. Il principale fattore di rischio per il suo sviluppo è la forma cutanea diffusa di sclerodermia a decorso progressivo (rapida progressione delle lesioni cutanee nell'arco di diversi mesi). Ulteriori fattori di rischio sono l'età avanzata e senile, il sesso maschile e l'appartenenza alla razza negroide. Sono anche sfavorevoli in termini di prognosi della nefropatia sclerodermica acuta.

Diagnostica sclerodermia sistemica

L'esame di laboratorio dei pazienti affetti da sclerodermia sistemica può rivelare anemia, aumento moderato della VES, leucocitosi o leucopenia, iperproteinemia con ipergammaglobulinemia, livelli elevati di proteina C-reattiva e fibrinogeno.

Gli studi immunologici rivelano il fattore antinucleare (nell'80% dei pazienti), il fattore reumatoide (principalmente nei pazienti con sindrome di Sjögren) e anticorpi specifici antinucleari "sclerodermia".

Tra questi:

• antitopoisomerasi (nome precedente - aHTH-Scl-70), rilevata principalmente nella forma cutanea diffusa della sclerodermia sistemica;
• anticentromero - nel 70-80% dei pazienti con una forma limitata di sclerodermia sistemica;
• anti-RNA polimerasi - associata a un'elevata incidenza di danni renali.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Trattamento sclerodermia sistemica

In caso di danno renale lieve, che si osserva nella maggior parte dei pazienti con sclerodermia sistemica, potrebbe non essere necessario un trattamento specifico in presenza di pressione arteriosa normale. Lo sviluppo di ipertensione arteriosa moderata è un'indicazione per l'inizio di una terapia antipertensiva. I farmaci di scelta sono gli ACE-inibitori, che sopprimono l'aumentata attività della renina plasmatica nella nefropatia sclerodermica.

È possibile prescrivere qualsiasi farmaco di questo gruppo a dosaggi che garantiscano la normalizzazione della pressione arteriosa. In caso di comparsa di effetti collaterali (tosse, citopenia) durante l'uso di ACE-inibitori, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, principalmente in forma retard, alfa-bloccanti, diuretici in varie combinazioni.

Previsione

La prognosi della sclerodermia sistemica dipende principalmente dalla gravità delle alterazioni vascolari negli organi. Il danno renale, conseguente a danni a cuore e polmoni, è un fattore prognostico sfavorevole. La prognosi più grave si ha con lo sviluppo di nefropatia sclerodermica acuta, che rimane la principale causa di morte nella sclerodermia sistemica. Circa il 60% dei pazienti con questa forma di nefropatia sclerodermica necessita di emodialisi temporanea (definita come dialisi eseguita per meno di 3 mesi) al momento della massima acuità del processo.

La maggior parte dei pazienti recupera la funzionalità renale, ma circa il 20% di loro presenta un'insufficienza renale moderata, associata a una prognosi sfavorevole (morte precoce o trattamento con emodialisi programmata). Altri fattori prognostici sfavorevoli includono il sesso maschile, l'età avanzata, la cardiopatia sclerodermica, l'incapacità di controllare la pressione arteriosa per 72 ore dall'esordio della situazione acuta e un livello di creatinina ematica superiore a 3 mg/dL che precede lo sviluppo di una vera sclerodermia renale. La nefropatia sclerodermica cronica ha una prognosi più favorevole, ma anche con questa variante di danno renale, l'aspettativa di vita dei pazienti è inferiore a quella dei pazienti senza nefropatia.