Segni radiografici di traumi mascellari e dentali

Diagnostica radiologica delle lesioni traumatiche delle mascelle e dei denti

In caso di lesioni traumatiche del distretto maxillo-facciale, è obbligatorio un esame radiografico. Nei casi in cui la diagnosi clinica della frattura non sia dubbia, la radiografia viene eseguita non solo a scopo di documentazione, ma anche per ottenere ulteriori informazioni preziose sulla natura e la sede della frattura, sul numero, la posizione e lo spostamento di frammenti e schegge, e sulle condizioni delle radici dei denti e degli alveoli. Radiografie ripetute eseguite dopo il riposizionamento vengono utilizzate per valutare il corretto allineamento dei frammenti e la dinamica della frattura (le fotografie della mandibola vengono eseguite dopo 2 settimane e 2-3 mesi, e del terzo medio del viso dopo 3-4 settimane dal riposizionamento).

Le fratture della mandibola rappresentano circa il 2% di tutte le fratture delle ossa scheletriche; prevalgono le fratture della mandibola, spesso associate a danni ad altre ossa del cranio facciale.

Segni radiografici di frattura. A seconda del meccanismo d'azione, si distingue tra fratture dirette (che si verificano nel sito di applicazione della forza) e indirette, o riflesse (che si verificano a distanza dal sito d'azione).

La frattura può essere singola o multipla (frattura ossea in più punti).

Tenendo conto dell'andamento del piano di frattura rispetto all'asse longitudinale dell'osso, si distinguono fratture trasversali, longitudinali e oblique.

A seconda del rapporto tra la rima di frattura e l'articolazione temporo-mandibolare, sono possibili fratture extra- e intra-articolari. A causa della variabilità del livello di inserzione della capsula, alcune fratture del collo del processo condiloideo sono intra-articolari. Le fratture del processo condiloideo sono le più difficili da individuare.

I principali segni radiologici di una frattura sono il danneggiamento dell'integrità dell'osso e lo spostamento dei frammenti, che indicano una frattura completa dell'osso.

In caso di fratture incomplete sottoperiostee (incrinature), non si verifica alcuno spostamento dei frammenti. Lo spostamento è causato dalla forza agente e dalla contrazione dei muscoli aderente ai frammenti. Le fratture con danno cutaneo, rottura delle mucose, che attraversano la corticale degli alveoli, il seno mascellare e la cavità nasale sono classificate come esposte. Alterazioni infiammatorie del parodonto e dei tessuti periapicali dei denti situati sulla linea di frattura possono causare osteomielite traumatica.

La dislocazione dei frammenti rilevata su una radiografia è un segno patognomonico di frattura, eliminando la necessità di un riconoscimento distintivo. Per rilevare la dislocazione dei frammenti, è necessario eseguire radiografie in almeno due proiezioni reciprocamente perpendicolari.

In caso di quadro clinico sospetto per frattura, se la frattura non viene diagnosticata radiograficamente, vengono eseguite radiografie di controllo dopo 2-3 giorni. A causa dell'osteoporosi e del riassorbimento dei fasci ossei alle estremità dei frammenti, la rima di frattura si allarga e risulta meglio definita sulla radiografia.

A causa della violazione dell'integrità delle travi ossee, la linea di frattura si presenta come una striscia di luce dai contorni poco definiti. La linea di frattura è più chiaramente visibile quando viene compromessa l'integrità delle parti corticali dell'osso (lamine corticali della mandibola o dell'alveolo).

L'immagine della linea di frattura sull'immagine cambia a seconda delle condizioni di proiezione dello studio. Se il fascio centrale passa parallelamente al piano della frattura, sull'immagine è visibile una striscia o una linea di rarefazione del tessuto osseo. Se le corticali linguale e buccale della mandibola sono fratturate a livelli diversi, sull'immagine sono visibili due linee di frattura, che formano un ovale e simulano una frattura comminuta. In questi casi, le tomografie panoramiche risolvono le difficoltà diagnostiche.

In caso di spostamento longitudinale con sovrapposizione di frammenti dovuta alla loro sovrapposizione, la zona di frattura appare come un'area compattata a forma di striscia. Nei casi complessi di diagnosi di frattura, la tomografia computerizzata può essere di notevole aiuto.

Fratture della mandibola

Le caratteristiche anatomiche della struttura della mandibola determinano in anticipo la localizzazione preferita delle fratture: a livello del canino, lungo la linea mediana (corrispondente alla sutura intermascellare), nella zona dell'angolo e del collo del processo muscolare.

Tra i fattori che influenzano lo spostamento dei frammenti (la direzione della forza agente, la massa del frammento stesso), il più importante è la trazione dei muscoli attaccati al frammento.

La dislocazione con sovrapposizione di frammenti si verifica in caso di fratture trasversali e oblique nella zona del ramo mandibolare, fratture doppie del corpo mandibolare e fratture del collo del processo condiloideo. Nel 40% dei casi si osservano fratture doppie, nel 4,5-6% fratture triple.

In caso di lesioni traumatiche della mandibola, si raccomanda il seguente approccio all'esame radiografico:

1. Tutti i pazienti vengono sottoposti a radiografia frontale-nasale diretta, che consente di identificare fratture multiple di altre ossa (archi zigomatici, ossa tegumentarie del cranio), alcune delle quali non sono chiaramente espresse clinicamente e talvolta sono un reperto radiografico accidentale. A causa delle distorsioni di proiezione, l'entità della diastosi su queste immagini è maggiore rispetto alla realtà;
2. Per avere un'idea delle condizioni della parte alveolare, delle corticali degli alveoli e dei denti nella zona di frattura, vengono eseguite radiografie intraorali a contatto. Se ciò non fosse possibile, vengono eseguite radiografie extraorali in proiezioni oblique a contatto. In ogni caso specifico, la scelta della tecnica è determinata dalla posizione della frattura;
3. per esaminare le parti anteriori della mandibola si esegue una radiografia panoramica diretta;
4. in caso di fratture del corpo, dell'angolo e dei rami della mandibola si eseguono ortopantomografie o radiografie laterali;
5. In caso di fratture del processo condiloideo, vengono eseguite ortopantomografie e radiografie laterali del corpo e della branca della mandibola. In caso di fratture della testa e fratture alte del collo, sono necessarie tomografie o zonografie dell'articolazione temporo-mandibolare in proiezione laterale a bocca aperta.

Nella prima infanzia, predominano le fratture a legno verde sottoperiostee e lo spostamento del frammento è raro. Nei bambini di età compresa tra 3 e 9 anni, il punto più debole in caso di trauma è il collo del processo condiloideo. Le fratture del collo (traumi al collo da soli o in combinazione con lesioni ad altre parti) rappresentano il 30% di tutte le fratture mandibolari.

Fratture della mascella superiore

Le fratture della mascella superiore sono spesso associate a danni ad altre ossa del cranio facciale e talvolta alla base cranica. Tenendo conto delle "linee di debolezza", Lefort ha identificato tre tipi di fratture, che nella loro forma pura sono estremamente rare. Frattura superiore (tipo Lefort III): la linea di frattura attraversa le ossa nasali e lacrimali, il pavimento dell'orbita in direzione del processo pterigoideo dello sfenoide, si osserva una frattura dell'osso zigomatico con la mascella superiore e le ossa nasali dalla base cranica. Frattura media (tipo Lefort II): il piano di frattura attraversa le ossa nasali e lacrimali, il pavimento dell'orbita, la sutura maxillo-zigomatica, si osserva una frattura della mascella superiore dalla base cranica e dall'osso zigomatico. Nel caso di una frattura inferiore (tipo Lefort I), il piano di frattura attraversa i processi alveolari (frattura del processo alveolare), i tubercoli mascellari e le porzioni inferiori dei processi pterigoidei dello sfenoide. In queste fratture, il processo alveolare con i denti viene dislocato e il morso viene alterato. Un segno radiografico indiretto di frattura è una riduzione della pneumatizzazione del seno mascellare dovuta a emorragie e alla violazione dell'integrità di una delle sue pareti. Le fratture del terzo medio del viso possono causare sinusite traumatica. Emorragie e tumefazione dei tessuti molli del collo su una radiografia di controllo simulano un quadro di oscuramento del seno mascellare. L'ortopantomografia, la tomografia e la zonografia, preferibilmente con il paziente in posizione eretta, aiutano nella diagnosi differenziale. Se l'integrità del corpo della mandibola viene violata e l'aria penetra nei tessuti molli, si verifica un enfisema con un quadro radiografico tipico.

A causa della fissazione relativamente rapida dei frammenti nel tessuto connettivo, anche quando sono dislocati, si verificano deformazioni pronunciate e disturbi funzionali, la cui eliminazione richiede interventi ricostruttivi complessi. Ciò determina la necessità di riconoscere le lesioni traumatiche nel più breve tempo possibile per eseguire il riposizionamento dei frammenti.

In caso di lesioni traumatiche alla mascella superiore vengono acquisite le seguenti immagini:

1. radiografia mento-nasale;
2. radiografia semiassiale o assiale;
3. radiografia panoramica laterale del cranio;
4. ortopantomogramma;
5. per esaminare le parti frontali della mandibola: radiografia panoramica diretta;
6. per valutare le condizioni del processo alveolare e dei denti nella zona di frattura: radiografie intraorali a contatto, radiografie bitewing del palato duro, radiografie extraorali a contatto in proiezione obliqua.

Frattura dell'osso zigomatico

Le fratture più comuni riguardano il processo temporale dell'osso zigomatico, che si separa sia dall'osso temporale sia dal corpo dell'osso zigomatico, con il frammento che si sposta verso l'interno e verso il basso.

Quando l'osso zigomatico viene lesionato, spesso il suo corpo si sposta verso l'interno, penetra nella mascella superiore e provoca un'emorragia nel seno mascellare.

Per localizzare la frattura e determinare lo spostamento dei frammenti, viene eseguita una radiografia del cranio in proiezione assiale. Una radiografia tangenziale mirata di quest'area è piuttosto significativa: la cassetta della pellicola viene posizionata sotto l'angolo mandibolare, il fascio luminoso centrale viene diretto dall'alto verso il basso lungo la tangente all'arco zigomatico perpendicolare alla pellicola.

Guarigione della frattura

La guarigione della frattura avviene in seguito alla metaplasia dei coaguli di sangue nei tessuti molli perimascellari (callo parostale), dovuta alla reazione dell'endostio che riveste gli spazi del midollo osseo (callo endostale) e alla reazione del periostio (callo periostale).

Circa 35 giorni dopo la lesione, il tessuto osteoide si calcifica e si trasforma in osso. Sulla radiografia, gli strati periostali ossificati sono spesso visibili come un'ombra lineare lungo il bordo della mandibola. Sebbene il ripristino della struttura ossea nell'area della linea di frattura sia completato in 3-4 mesi, la linea di frattura è visibile sulle immagini per 5-8 mesi. L'orientamento delle trabecole ossee sul piano di frattura differisce dalla direzione prevalentemente orizzontale delle trabecole ossee principali nella sostanza ossea spugnosa adiacente.

Il riassorbimento dei piccoli frammenti continua per 2-3 mesi. La fusione della frattura nella zona della testa e del collo del processo condiloideo avviene più rapidamente (dopo 3-4 mesi la rima di frattura non è più rilevabile).

Complicanze della guarigione della frattura

Una delle complicanze più comuni delle fratture mandibolari è l'osteomielite traumatica. Tra le complicanze rientra anche la formazione di una falsa articolazione (pseudoartrosi) lungo la linea di frattura, con una persistente interruzione della continuità ossea, che può causare una mobilità anomala per questa sezione. La formazione di una falsa articolazione può essere dovuta a un allineamento e a una fissazione non corretti dei frammenti, all'interposizione di tessuti molli tra di essi, alla gravità della lesione (perdita di una porzione significativa di osso, schiacciamento dei tessuti molli) o all'interruzione dell'afflusso di sangue ai frammenti ossei.

Il rilevamento di mobilità ossea patologica durante l'esame clinico consente di diagnosticare la pseudoartrosi. Tuttavia, la mobilità patologica può essere assente a causa della fissazione dei frammenti da parte del tessuto fibroso. In questi casi, l'esame radiografico più informativo è quello in due proiezioni perpendicolari, talvolta in combinazione con la tomografia.

Nella radiografia di una pseudoartrosi, non si nota l'ombra del callo osseo che collega i frammenti; le estremità dei frammenti sono arrotondate e levigate, talvolta ricoperte da una lamina corticale di chiusura. Lo spazio tra i frammenti, riempito di tessuto connettivo, è chiamato spazio articolare. A seconda della gravità dei processi di formazione ossea e della forma dei frammenti, si distingue tra pseudoartrosi atrofica e ipertrofica.

Lussazione della mandibola

A causa delle caratteristiche topografiche e anatomiche della struttura dell'articolazione temporo-mandibolare, le lussazioni anteriori si verificano più frequentemente. La causa della lussazione è un trauma o un'apertura eccessiva della bocca, in particolare durante l'esecuzione di manipolazioni mediche. Le lussazioni sono classificate come complete e incomplete (sublussazione), monolaterali e bilaterali.

Lo scopo dell'esame radiografico è determinare se la lussazione è associata a una frattura del processo condiloideo. Per diagnosticare la lussazione, vengono eseguite radiografie di Parma o tomografie. La tomografia in proiezione laterale rivela la cavità glenoidea; la testa del processo condiloideo, in caso di lussazione, si trova anteriormente al tubercolo articolare, nella fossa infratemporale.

Le lussazioni in altre direzioni (posteriori, esterne e interne) sono rare e, di norma, sono accompagnate da fratture del processo condiloideo e dell'osso temporale.

Lussazioni e fratture dei denti

Lussazioni e fratture dentarie si verificano a seguito di traumi acuti e dell'estrazione di un dente o di una radice. I traumi dentari cronici si verificano a seguito di anomalie del morso e di interventi ortopedici eseguiti in modo scorretto.

In caso di lussazione, i tessuti parodontali vengono lacerati e la posizione del dente nell'alveolo cambia (lussazione parziale o completa). In caso di spostamento del dente dall'alveolo, la radiografia mostra un allargamento dello spazio parodontale all'apice e una deformazione dello stesso. Le lussazioni dentarie si verificano più spesso nella parte anteriore dell'arcata superiore. In caso di lussazione inclusa con distruzione della corticale dell'alveolo, lo spazio parodontale nella regione periapicale è assente. Le lussazioni incluse dei denti decidui possono essere accompagnate da danni ai corrispondenti rudimenti dei denti permanenti, con interruzione della loro formazione e morte. In caso di trauma a un dente provvisorio senza danni alla polpa, il riassorbimento della radice avviene entro i tempi consueti.

La linea di frattura può essere localizzata trasversalmente o obliquamente in qualsiasi parte della radice e del collo, tra il collo e la parte centrale della radice; tra la parte centrale della radice e l'apice; si possono verificare anche fratture longitudinali della radice e della corona.

In caso di fratture e lussazioni dei denti, un esame radiografico permette di stabilire se è presente una frattura della corticale e del processo alveolare.

La guarigione delle fratture è rara. In questi casi, la radiografia mostra un ispessimento del dente a forma di cuffia e l'immagine della linea di frattura scompare a causa della formazione di dentina.

Nella conservazione della polpa, durante l'analisi delle immagini ripetute, si presta attenzione alla presenza o assenza di dentina sostitutiva nella cavità del dente e nei canali, alle condizioni dei frammenti radicolari, allo spazio parodontale e alla corticale dell'alveolo.

La polpa di un dente permanente morto a causa di un trauma viene rimossa e i canali dei frammenti vengono sigillati, per poi essere fissati con un perno. In caso di difetto della corona, vengono utilizzati intarsi su un perno, la cui lunghezza e profondità di inserimento vengono determinate tenendo conto delle dimensioni della radice. Radiografie ripetute valutano le condizioni della fessura parodontale e della corticale dell'alveolo.