Segni radiografici di cisti mascellari

Diagnosi radiologica delle cisti mascellari

Secondo la Classificazione istologica internazionale dei tumori odontogeni, delle cisti mascellari e delle malattie correlate (OMS, 1971), si distingue tra cisti mascellari che si formano a seguito di disturbi dello sviluppo e cisti di natura infiammatoria (radicolari).

Il gruppo di cisti associate a disturbi dello sviluppo comprende le cisti odontogene (cisti primaria - cheratocisti, cisti contenente denti - follicolare, cisti gengivale e cisti da eruzione) e non odontogene (cisti del canale naso-palatino e cisti sferico-mascellare), le cisti delle fessure e le cisti naso-labiali.

Tra le cisti predominano quelle follicolari e radicolari. Si formano sulla mascella superiore tre volte più spesso.

Una cisti contenente un dente (follicolare) è un difetto di sviluppo dell'epitelio che forma i denti, che si verifica principalmente nella seconda o terza decade di vita. Una radiografia mostra un singolo focolaio di distruzione tissutale di forma rotonda o ovale, di 2 cm o più di diametro, con contorni nettamente definiti, a volte ondulati. L'intero rudimento, la corona o parte di essa, a volte due rudimenti, sono immersi nella cavità cistica. Le radici dei denti a diversi stadi di formazione possono trovarsi all'esterno della cisti. Non c'è alcun dente nella fila dentale, ma una cisti follicolare può anche svilupparsi dal rudimento di un dente soprannumerario. Una cisti a crescita espansiva causa lo spostamento dei rudimenti dei denti adiacenti. Pertanto, lo spostamento verso l'alto del rudimento del terzo molare inferiore può fungere da segno indiretto della presenza di una cisti follicolare. Le cisti causano una deformazione pronunciata del viso a causa del gonfiore della mandibola, le lamine corticali sono spostate e assottigliate, ma la loro distruzione è rara.

Le cisti follicolari sono solitamente indolori e la loro rilevazione radiografica può essere accidentale. L'eruzione ritardata dei denti è talvolta l'unico segno clinico che permette di sospettare una patologia. Il dolore si manifesta quando la cisti è infetta e si esercita una pressione sulle terminazioni nervose sensitive. Un'eccezione sono le cisti follicolari situate nell'area dei molari decidui, che a volte sono accompagnate da dolore, probabilmente causato dalla pressione esercitata dalla cisti sulla polpa non protetta della radice riassorbita del dente deciduo.

Le notevoli difficoltà che si presentano nella diagnosi delle cisti follicolari della mascella superiore nei bambini sono dovute al fatto che l'interpretazione dell'immagine radiografica è complicata dai rudimenti dei denti permanenti situati sopra i denti da latte.

Una cisti radicolare, che rappresenta lo stadio finale dello sviluppo del cistogranuloma, si forma a seguito della proliferazione dell'epitelio metaplastico e della trasformazione del tessuto granulomatoso in una sostanza mucino-simile. Può anche formarsi come complicanza di procedure endodontiche durante la spinta periapicale della polpa necrotica nel parodonto, soprattutto durante manipolazioni eseguite in anestesia.

Nei bambini di età compresa tra 7 e 12 anni, le cisti radicolari si sviluppano più spesso nella zona dei molari inferiori (2-3 volte più spesso rispetto alla mascella superiore); negli adulti, la mascella superiore è colpita principalmente nella sezione frontale.

La crescita della cisti non è dovuta tanto alla proliferazione dell'epitelio, quanto piuttosto a un aumento della pressione intracavitaria. Si osserva un aumento di volume della cisti con riassorbimento e ristrutturazione del tessuto osseo circostante. La pressione all'interno della cisti varia da 30 a 95 cm³ di acqua. Nel corso di diversi anni, il diametro della cisti raggiunge i 3-4 cm.

Una cisti radicolare è una cavità rivestita da una membrana e contenente un liquido ricco di colesterolo. Lo strato esterno della membrana è costituito da tessuto connettivo fibroso denso, mentre lo strato interno è costituito da epitelio piatto multistrato non cheratinizzato.

In una radiografia, una cisti è definita come un focolaio di distruzione del tessuto osseo di forma rotonda o ovale con contorni netti, uniformi, a volte sclerotici. A differenza di un granuloma, una cisti radicolare è caratterizzata dalla presenza di un margine sclerotico lungo il contorno.

Allo stesso tempo, è impossibile distinguere in modo affidabile una cisti radicolare da un granuloma sulla base dei dati radiografici. Quando si aggiunge un processo infiammatorio secondario (cisti suppurante), la chiarezza dei contorni viene alterata e possono comparire tratti fistolosi.

L'apice della radice del dente, solitamente affetto da carie o trattato per pulpite o parodontite, è immerso nella cavità cistica. La cisti, crescendo in modo espansivo, causa lo spostamento delle lamine corticali: nella mandibola, principalmente in direzione bucco-linguale, nella mascella superiore in direzione palato-vestibolare. Talvolta la cisti cresce lungo lo strato spugnoso della mandibola, senza causarne la deformazione.

La direzione di crescita della cisti è in una certa misura determinata dalle caratteristiche anatomiche della mandibola. Nelle cisti situate fino al terzo molare inferiore, la deformazione si verifica prevalentemente in direzione buccale, poiché la corticale su questo lato è più sottile rispetto a quella linguale. Quando la cisti si diffonde oltre il terzo molare, il gonfiore si verifica spesso in direzione linguale, dove la corticale è più sottile.

A causa del gonfiore osseo, si verifica un'asimmetria facciale. A seconda delle condizioni della corticale dislocata, alla palpazione di quest'area si nota un sintomo di scricchiolio pergamenaceo (con un netto assottigliamento della corticale) o di fluttuazione (con la sua interruzione). La cisti causa lo spostamento e l'allontanamento delle radici dei denti adiacenti (divergenza delle radici e convergenza delle corone). La posizione del dente responsabile di solito non cambia. In caso di difetto dell'arcata dentale in quest'area, le corone si allargano a ventaglio l'una verso l'altra.

Nei pazienti con granulomi residui dopo l'estrazione del dente responsabile, può svilupparsi una cisti residua. La cisti, situata nell'alveolo del dente estratto, ha solitamente una forma ellittica e un diametro non superiore a 0,5 cm. Successivamente, la cisti causa deformazione della mandibola e asimmetria facciale. Le cisti residue si formano più spesso sulla mascella superiore negli uomini.

A causa della presenza di segni di infiammazione cronica nelle pareti delle cisti situate alle radici dei premolari e dei molari superiori, queste possono causare una reazione aspecifica della mucosa adiacente del seno mascellare. Il grado di espressione della reazione della mucosa dipende dallo spessore dello strato osseo tra questa e il focolaio patologico all'apice della radice.

A seconda del rapporto tra la cisti e il seno mascellare, si distingue tra cisti adiacenti, spostanti e penetranti.

Nelle cisti adiacenti, la corticale inalterata del solco alveolare e la struttura ossea del processo alveolare sono visibili tra la mucosa e la cisti. Nelle cisti dislocate, la corticale del solco alveolare del seno è spostata verso l'alto, ma la sua integrità non è compromessa. Sulla radiografia, le cisti penetranti appaiono come un'ombra emisferica con un contorno superiore netto sullo sfondo dell'aria del seno mascellare; la corticale del solco alveolare è interrotta in alcuni punti o è assente. Ortopantomografie, radiografie panoramiche laterali e immagini extraorali a contatto in proiezione obliqua sono di notevole aiuto per determinare il rapporto tra la cisti e il seno mascellare.

Il riconoscimento distintivo delle cisti radicolari della mascella e delle cisti da ritenzione della mucosa del seno mascellare è associato ad alcune difficoltà. Nelle zonografie e nelle tomografie in proiezione fronto-nasale, la cisti appare come un'ombra ovale e sferica, che a volte si restringe verso la base, con un contorno netto sullo sfondo del seno aereo. Le cisti da ritenzione possono aumentare di dimensioni, rimanere invariate o regredire.

Per identificare il rapporto delle cisti radicolari con il pavimento della cavità nasale è consigliabile eseguire radiografie panoramiche dirette.

Per le cisti di grandi dimensioni della mascella superiore che crescono nei tessuti molli della guancia, le radiografie più informative sono quelle in proiezioni tangenziali oblique.

La cheratocisti si verifica come un difetto nella formazione del germe dentale ed è caratterizzata dalla cheratinizzazione dell'epitelio squamoso cheratinizzante multistrato che riveste la cavità. È localizzata più spesso dietro i terzi molari inferiori, nell'area dell'angolo e della branca, e tende a diffondersi lungo il corpo e nei setti interalveolari, spostando le radici dei denti, ma senza causarne il riassorbimento. I contorni della cavità sono lisci, chiari e sclerotici.

Talvolta si sviluppa in prossimità del follicolo in formazione, da cui è separata solo da una capsula di tessuto connettivo e, secondo l'esame radiografico convenzionale, assomiglia a una cisti follicolare. La diagnosi definitiva viene stabilita solo dopo l'esame istologico. Le recidive dopo l'intervento chirurgico si verificano nel 13-45% dei casi.

La cisti del canale naso-palatino è una cisti non odontogena della fessura. La cisti si sviluppa da residui embrionali di epitelio proliferante, talvolta conservati nel canale incisivo. Radiograficamente, la cisti appare come un focolaio di rarefazione ossea di forma rotonda o ovale con contorni lisci e definiti. La cisti è localizzata lungo la linea mediana nelle sezioni anteriori del palato duro, sopra le radici degli incisivi centrali. Le lamine corticali di chiusura degli alveoli e delle fessure parodontali sono visibili sullo sfondo della cisti.