Segni ecografici di una gravidanza normale

Gravidanza normale

Lo studio della gravidanza normale deve essere effettuato secondo un ordine rigorosamente definito, con determinazione delle condizioni dell'utero e dell'anatomia del feto.

Si consiglia il seguente ordine di ricerca:

1. Eseguire un esame dell'addome inferiore e degli organi pelvici della donna incinta.
2. Esaminate il frutto.
3. Rimuovere la testa del feto (compreso il cranio e il cervello).
4. Estrarre la colonna vertebrale fetale.
5. Estrarre il torace del feto.
6. Disegna l'addome e i genitali del feto.
7. Rimuovere gli arti fetali.

Gravidanza normale

La prima ecografia (US) dovrebbe includere una scansione generale dell'intero addome inferiore della donna incinta. Il riscontro più comune è una cisti del corpo luteo, che di solito viene rilevata prima delle 12 settimane di gravidanza e ha un diametro fino a 4 cm. Le cisti molto grandi possono rompersi, causando sanguinamento. È possibile rilevare anche una torsione dell'ovaio.

Gli annessi uterini, così come tutto il contenuto della piccola pelvi, devono essere attentamente esaminati per individuare eventuali patologie, in particolare alterazioni cicatriziali, cisti ovariche di grandi dimensioni e fibromi uterini di grandi dimensioni, che possono interferire con il normale sviluppo della gravidanza. In caso di rilevamento di patologie, è necessario valutare le dimensioni delle strutture patologiche ed effettuare un'osservazione dinamica.

L'esame ecografico durante la gravidanza deve comprendere la valutazione sistematica delle relazioni anatomiche del feto.

Fatta eccezione per i casi di anencefalia, gli organi fetali non possono essere valutati con precisione prima della 17a-18a settimana di gravidanza. Dopo la 30a-35a settimana, la valutazione può essere significativamente più difficile.

Esaminare l'utero per:

1. Determinare la presenza di un feto o di una gravidanza multipla.
2. Determinazione dello stato della placenta.
3. Determinazione della posizione del feto.
4. Determinazione della quantità di liquido amniotico.

La parte più importante della diagnosi ecografica prenatale è la determinazione delle condizioni della testa del feto.

Ecograficamente, la testa fetale inizia a essere individuata a partire dall'ottava settimana di gravidanza, ma lo studio dell'anatomia intracranica è possibile solo dopo la 12a settimana.

Tecnologia

Scansionare l'utero per identificare il feto e la testa fetale. Orientare il trasduttore verso la testa fetale e sezionare sul piano sagittale dalla sommità del feto alla base del cranio.

Per prima cosa, visualizzate l'"eco della linea mediana", una struttura lineare che va dalla fronte alla parte posteriore della testa fetale. È formata dalla falce cerebrale, il solco mediano tra i due emisferi cerebrali, e dal setto pellucido. Se l'ecografia viene eseguita appena sotto la corona, la struttura della linea mediana appare continua ed è formata dalla falce cerebrale. Al di sotto di questa, si definisce un'area rettangolare anecogena anteriormente alla linea mediana, che rappresenta la prima interruzione nell'eco della linea mediana. Questa è la cavità del setto pellucido. Immediatamente posteriormente e inferiormente al setto si trovano due aree relativamente poco ecogene, il talamo. Tra di esse si trovano due linee parallele iperecogene, causate dalle pareti laterali del terzo ventricolo (sono visualizzate solo dopo la 13a settimana di gravidanza).

A un livello leggermente inferiore, le strutture della linea mediana dei ventricoli laterali scompaiono, ma i corni anteriore e posteriore sono ancora visibili.

I plessi corioidei sono definiti come strutture ecogene che riempiono i ventricoli laterali. Le corna anteriore e posteriore dei ventricoli contengono liquido, ma non i plessi corioidei.

Scansionando 1-3 cm più in basso (caudale), vicino alla parte superiore dell'encefalo, si cerca di visualizzare una struttura a bassa eco a forma di cuore con l'apice rivolto verso la regione occipitale, il tronco encefalico. Immediatamente anteriormente, verrà determinata la pulsazione dell'arteria basilare e, ancora più anteriormente, la pulsazione dei vasi del circolo di Willis.

Il cervelletto si trova posteriormente al tronco encefalico, ma non è sempre visibile. Modificando l'angolazione del piano di scansione, la falce cerebrale sarà comunque visibile.

Immediatamente sotto, la base del cranio è definita come una struttura a forma di X. I rami anteriori di questa sezione sono le ali dell'osso sfenoide; i rami posteriori sono gli apici delle piramidi delle ossa temporali.

I ventricoli vengono misurati al di sopra del livello di definizione BPD. Si osservi una struttura completa della linea mediana a partire dalla falce cerebrale e due linee rette vicine alla linea mediana anteriormente e leggermente divergenti posteriormente. Queste sono le vene cerebrali e si noti la parete laterale dei ventricoli laterali. Le strutture ecogene nei ventricoli corrispondono al plesso corioideo.

Per determinare le dimensioni dei ventricoli, calcolare il rapporto tra la larghezza dei ventricoli e la larghezza degli emisferi cerebrali nel loro punto più ampio. Misurare il ventricolo dal centro della struttura mediana alla parete laterale dei ventricoli (vene cerebrali). Misurare gli emisferi cerebrali dalla struttura mediana alla superficie interna del cranio. I valori di questo rapporto variano a seconda dell'età gestazionale, ma sono considerati normali se non superano 0,33. Valori superiori devono essere confrontati con i valori standard per una data età gestazionale. La ventricolomegalia (solitamente con idrocefalo) richiede un esame più approfondito e un'osservazione dinamica. È necessario anche il monitoraggio del bambino nel periodo neonatale precoce.

Nella parte anteriore del cranio fetale, si possono visualizzare le orbite oculari; il cristallino sarà definito come punti iperecogeni luminosi situati nella parte anteriore. Se viene eseguita la sezione necessaria, il viso fetale può essere visualizzato sul piano sagittale o frontale. I movimenti della bocca e della lingua possono essere determinati dopo 18 settimane di gravidanza.

Se la posizione fetale lo consente, è opportuno effettuare una sezione sagittale frontale per visualizzare l'osso frontale, la mascella superiore e inferiore e la bocca.

Controllare che tutte le strutture facciali siano simmetriche e appaiano normali, in particolare la presenza di labbro leporino e palatoschisi (ciò richiede una certa abilità).

Esaminare anche la parte posteriore del cranio e del collo per individuare il raro meningocele o encefalocele occipitale. La scansione dalla linea mediana e lateralmente aiuterà a individuare l'igroma cistico. (È molto più facile eseguire la scansione trasversalmente sulla parte postero-inferiore del cranio e del collo.)

Colonna vertebrale fetale

La colonna vertebrale fetale inizia a essere visualizzata a partire dalla 12a settimana di gravidanza. Ma può essere esaminata in dettaglio a partire dalla 15a settimana di gravidanza. Nel secondo trimestre di gravidanza (12-24 settimane), i corpi vertebrali presentano tre centri di ossificazione separati: quello centrale forma il corpo vertebrale e i due posteriori formano gli archi. Gli archi sono visualizzati come due linee iperecogene.

Inoltre, la scansione trasversale può mostrare tre centri di ossificazione e cute normale sulla colonna vertebrale; sezioni longitudinali lungo l'intera lunghezza della colonna sono necessarie per rilevare il meningocele. Le sezioni sul piano frontale possono determinare chiaramente la relazione tra i centri di ossificazione posteriori.

A causa della presenza di curve, è difficile ottenere una sezione completa della colonna vertebrale in tutta la sua lunghezza dopo le 20 settimane di gravidanza.

gabbia toracica fetale

Le sezioni trasversali sono particolarmente utili per esaminare il torace fetale, ma vengono utilizzate anche le sezioni longitudinali. Il livello della sezione è determinato dalla pulsazione cardiaca fetale.

Cuore del feto

Il battito cardiaco fetale viene determinato a partire dall'ottava settimana di gravidanza, ma l'anatomia del cuore può essere esaminata in dettaglio a partire dalla sedicesima-diciassettesima settimana di gravidanza. Il cuore fetale è situato quasi perpendicolarmente al corpo fetale, in quanto giace praticamente sopra il fegato, relativamente grande. Una sezione trasversale del torace consente di ottenere un'immagine del cuore lungo l'asse longitudinale, con tutte e quattro le camere cardiache visualizzate. Il ventricolo destro è situato anteriormente, vicino alla parete toracica anteriore, mentre il ventricolo sinistro è rivolto verso la colonna vertebrale. La frequenza cardiaca normale è di 120-180 battiti al minuto, ma a volte si riscontra una riduzione della frequenza cardiaca.

Le camere cardiache hanno all'incirca le stesse dimensioni. Il ventricolo destro ha una sezione trasversale pressoché rotonda e una parete spessa, mentre il ventricolo sinistro è più ovale. Le valvole intraventricolari dovrebbero essere visibili e il setto interventricolare dovrebbe essere completo. La valvola flottante del forame ovale nell'atrio sinistro dovrebbe essere visibile. (Il cuore fetale è visualizzato più chiaramente rispetto a quello di un neonato, poiché i polmoni fetali non sono pieni d'aria e il cuore fetale può essere visualizzato in tutte le proiezioni.)

Polmoni fetali

I polmoni sono visualizzati come due formazioni omogenee a media ecogenicità su entrambi i lati del cuore. Non si sviluppano fino alla fine del terzo trimestre e, a 35-36 settimane, la loro ecogenicità diventa paragonabile a quella del fegato e della milza. Quando ciò accade, sono considerati maturi, ma la maturità del tessuto polmonare non può essere valutata accuratamente dall'ecografia.

Aorta fetale e vena cava inferiore

L'aorta fetale può essere visualizzata su sezioni longitudinali: si osservano l'arco aortico (con i suoi rami principali), l'arco aortico discendente, l'aorta addominale e la biforcazione dell'aorta nelle arterie iliache. La vena cava inferiore è visualizzata come un grosso vaso che entra nell'atrio destro appena sopra il fegato.

diaframma fetale

Nella scansione longitudinale, il diaframma appare come un bordo relativamente ipoecogeno tra fegato e polmoni, che si muove durante la respirazione. È necessario identificare entrambi gli emisferi del diaframma. Questo può essere difficile perché sono piuttosto sottili.

pancia fetale

Le sezioni trasversali dell'addome sono le più informative per visualizzare gli organi addominali.

fegato fetale

Il fegato occupa la parte superiore dell'addome. È omogeneo e ha una maggiore ecogenicità rispetto ai polmoni fino alle ultime settimane di gravidanza.

vena ombelicale

La vena ombelicale è visibile come una piccola struttura tubulare anecogena che si estende dall'ingresso addominale lungo la linea mediana, attraverso il parenchima epatico, fino al seno portale. La vena ombelicale si unisce al dotto venoso nel seno, ma il seno stesso non è sempre visualizzato perché è troppo piccolo rispetto alla vena. Se la posizione fetale lo consente, è necessario visualizzare l'ingresso della vena ombelicale nell'addome fetale.

Esaminare l'addome fetale per determinare la posizione dell'ingresso del cordone ombelicale nel feto e per verificare l'integrità della parete addominale.

circonferenza addominale fetale

Per calcolare la circonferenza o area trasversale dell'addome allo scopo di determinare il peso del feto, effettuare le misurazioni sulla sezione in cui è visualizzata la parte interna della vena ombelicale nel seno portale.

Milza fetale

Non è sempre possibile visualizzare la milza. Quando viene visualizzata, la milza è situata posteriormente allo stomaco, ha una forma a mezzaluna e una struttura interna ipoecogena.

Cistifellea del feto

La cistifellea non è sempre visualizzata, ma quando lo è, è definita come una struttura a forma di pera situata parallelamente alla vena ombelicale nella metà destra dell'addome. A causa della loro stretta vicinanza in questa sezione, possono essere facilmente confuse. Tuttavia, la vena ombelicale è pulsante e presenta connessioni con altri vasi. La vena dovrebbe essere visualizzata per prima. La cistifellea si trova a destra della linea mediana e termina con un angolo di circa 40° rispetto alla vena ombelicale. Può essere seguita dalla superficie del fegato in profondità nel parenchima.

Stomaco fetale

Lo stomaco fetale normale è una struttura contenente liquido situata nel quadrante superiore sinistro dell'addome. Le sue dimensioni e la sua forma variano a seconda della quantità di liquido amniotico ingerito dal feto: in condizioni normali, lo stomaco peristaltizza piuttosto attivamente. Se lo stomaco non viene visualizzato entro 30 minuti dall'osservazione in un feto di 20 settimane di gestazione o più tardi, ciò può essere dovuto a un riempimento insufficiente dello stomaco, all'assenza congenita dello stomaco o a una distopia dello stomaco (ad esempio, in caso di ernia congenita dell'apertura esofagea del diaframma), oppure all'assenza di una connessione tra l'esofago e lo stomaco (in presenza di una fistola tracheoesofagea).

intestino fetale

Nel secondo e terzo trimestre possono essere visualizzate diverse anse intestinali piene di liquido. Il colon è solitamente visualizzato appena sotto lo stomaco e appare prevalentemente anecogeno e tubulare. È possibile identificare le haustre. Il colon è solitamente meglio visualizzato nelle ultime settimane di gravidanza.

reni fetali

I reni possono essere diagnosticati a partire dalla 12a-14a settimana di gravidanza, ma sono chiaramente visibili solo a partire dalla 16a settimana. Nelle sezioni trasversali, i reni appaiono come strutture ipoecogene arrotondate su entrambi i lati della colonna vertebrale. Le pelvi renali iperecogene sono visualizzate all'interno; anche la capsula renale è iperecogena. Le piramidi renali sono ipoecogene e appaiono di grandi dimensioni. Normalmente, è possibile rilevare una lieve dilatazione (inferiore a 5 mm) della pelvi renale. È importante determinare le dimensioni dei reni confrontando la circonferenza della sezione renale con la circonferenza addominale.

ghiandole surrenali fetali

Le ghiandole surrenali diventano visibili a partire dalla 30a settimana di gravidanza come una struttura a bassa ecogenicità situata sopra i poli superiori dei reni. Hanno una forma ovale o triangolare e possono avere dimensioni pari alla metà di quelle di un rene normale (molto più grandi rispetto a quelle dei neonati).

Vescica fetale

La vescica urinaria ha l'aspetto di una piccola struttura cistica ed è riconoscibile nella pelvi a partire dalla 14a-15a settimana di gravidanza. Se la vescica urinaria non viene visualizzata immediatamente, ripetere l'esame dopo 10-30 minuti. È importante sapere che la diuresi a 22 settimane di gravidanza è di soli 2 ml/h e alla fine della gravidanza è già di 26 ml/h.

Genitali fetali

I genitali di un bambino sono più facili da riconoscere rispetto a quelli di una bambina. Lo scroto e il pene sono riconoscibili a partire dalla 18a settimana di gravidanza, mentre i genitali esterni di una bambina a partire dalla 22a settimana. I testicoli vengono visualizzati nello scroto solo nel terzo trimestre, anche se in presenza di un piccolo idrocele (una variante normale), possono essere individuati prima.

Il riconoscimento del sesso del feto tramite ecografia ha poca importanza, tranne nei casi di patologie ereditarie legate al sesso o di gravidanze multiple, in tal caso è opportuno determinare la zigosità e le condizioni della placenta.

La paziente non deve essere informata del sesso del nascituro prima della 28a settimana di gravidanza, anche se ciò può essere fatto prima.

arti fetali

Gli arti fetali vengono rilevati a partire dalla 13a settimana di gravidanza. Ogni arto fetale deve essere visualizzato e ne devono essere valutati posizione, lunghezza e movimenti. Questi studi possono richiedere molto tempo.

Le estremità delle braccia e delle gambe fetali sono le più facili da vedere. Le dita sono più facili da visualizzare rispetto alle ossa carpali o ai metatarsi, che si ossificano dopo la nascita. Le dita delle mani e dei piedi iniziano a essere visualizzate a partire dalla 16a settimana. Individuare anomalie nelle braccia e nelle gambe è piuttosto difficile.

Le ossa lunghe presentano un'elevata ecogenicità rispetto ad altre strutture. Il femore è più facilmente visualizzabile a causa della mobilità limitata; la spalla è più difficile da visualizzare. Gli arti inferiori (fibula e tibia, radio e ulna) sono i meno visibili.

coscia fetale

Il modo più semplice per visualizzare il femore è scansionare longitudinalmente la colonna vertebrale fino all'osso sacro: uno dei femori sarà nel taglio. Quindi, inclinare leggermente il trasduttore fino a quando l'intera lunghezza del femore non sarà stata tagliata, per poter effettuare le misurazioni.

Quando si misura la lunghezza delle ossa è necessario assicurarsi che l'osso sia visualizzato completamente: se la sezione non viene ottenuta per tutta la lunghezza, i valori della misurazione saranno ridotti rispetto a quelli reali.