Segni radiografici di carie, pulpite, parodontite, malattie parodontali

Diagnosi radiologica di carie, pulpite, parodontite, malattie parodontali

Diagnosi radiologica della carie

La carie è un processo patologico che si manifesta con la demineralizzazione e la progressiva distruzione dei tessuti duri dentali con la formazione di un difetto. È la malattia dentale più comune: l'incidenza della carie nella popolazione raggiunge il 100%. A seconda della localizzazione, sui denti in eruzione si distinguono carie fessurali, carie cervicali, carie di contatto (prossimali), carie vestibolari e carie linguali. Nei molari, la carie si sviluppa più spesso sulla superficie masticatoria, mentre negli incisivi, nei canini e nei premolari, sulle superfici di contatto.

A seconda della profondità della lesione, si distingue tra stadio della lesione (macchia cariosa), carie superficiale, media e profonda. Nella carie semplice o non complicata, non si verificano alterazioni della polpa. La carie complicata è accompagnata dallo sviluppo di infiammazione della polpa (pulpite) e del parodonto (parodontite).

La carie può interessare singoli denti, più denti (carie multipla) o quasi tutti i denti (lesione sistemica). La carie multipla può manifestarsi come cosiddetta carie circolare e superficiale, diffondendosi principalmente lungo la superficie. L'esame clinico non riesce a diagnosticare piccole cavità cariose e lesioni cariose inaccessibili all'esame diretto. Solo una combinazione di esame clinico e radiografico garantisce l'individuazione di tutte le cavità cariose.

Obiettivi dell'esame radiografico per la carie:

1. identificazione di una cavità cariosa e determinazione delle sue dimensioni, inclusa la profondità;
2. stabilire la sua relazione con la cavità dentale;
3. valutazione della condizione parodontale;
4. diagnosi di carie secondarie sotto otturazioni e corone;
5. controllo della corretta formazione della cavità;
6. valutazione dell'applicazione del tampone medico e della sua aderenza alle pareti;
7. rilevamento di riempimenti sporgenti o uniti.

Radiologicamente, si riconoscono solo le lesioni cariose in cui i tessuti duri del dente perdono almeno 1/3 della loro composizione minerale. Il quadro radiologico di una cavità cariosa dipende dalle sue dimensioni e dalla sua posizione.

La forma e i contorni delle cavità cariose sono variabili, a causa delle peculiarità della diffusione del processo carioso. Proiettando un difetto carioso su tessuto dentale inalterato (carie sulle superfici vestibolari, linguali e masticatorie), si presenta come un'area di schiarimento di forma rotonda, ovale, irregolare o lineare. Le cavità cariose marginali (localizzate nelle aree prossimali, cervicali e lungo il margine tagliente di incisivi e canini), estendendosi sul contorno, modificano la forma della corona.

La chiarezza o la sfocatura dei contorni della cavità è determinata dalle caratteristiche del decorso del processo carioso. Sulle superfici di contatto, le cavità cariose sono particolarmente visibili e, in determinate fasi di sviluppo, la loro forma ricorda la lettera V, il cui apice è rivolto verso il bordo smalto-dentina.

Distinguere piccole cavità cariose cervicali da varianti della struttura anatomica può risultare difficile, quando si osservano depressioni dovute all'assenza di smalto in queste aree. Il sondaggio della tasca gengivale permette di superare le difficoltà che si presentano.

Le piccole cavità cariose sulla superficie masticatoria, vestibolare o linguale del dente sono coperte dai tessuti duri del dente inalterati e non sono visibili nella radiografia.

Le carie cariose sono facilmente riconoscibili clinicamente e l'esame radiografico viene utilizzato nella maggior parte dei casi per diagnosticare carie nascoste, inaccessibili all'ispezione visiva e all'esame strumentale. Tra queste, le carie cariose sulla radice, sotto le otturazioni (carie secondaria), sulle corone e sulle superfici di contatto.

Nella maggior parte dei casi, un esame radiografico permette di valutare la profondità del processo carioso. Lo stadio della lesione non è determinato dalla radiografia. Nella carie superficiale, soprattutto nei casi in cui la cavità è marginale, è visibile un difetto all'interno dello smalto. Nelle carie moderate e profonde, la dentina è coinvolta nel processo in misura variabile. A causa della più lenta diffusione del processo nello smalto, a volte la radiografia rileva una discrepanza tra le dimensioni della cavità nello smalto e nella dentina.

Le difficoltà nel determinare la relazione tra una carie cariosa e una cavità dentale sono dovute alla posizione, alla profondità della lesione cariosa e alle caratteristiche di proiezione. Nelle radiografie eseguite secondo la "regola della bisettrice", la cavità dentale risulta ridotta in altezza in proiezione. Nelle carie moderate, si verificano anche deformazione e riduzione della cavità dentale a causa della deposizione di dentina secondaria. Una lesione cariosa sulle superfici vestibolari e linguali di un dente viene talvolta proiettata sulla cavità dentale. Quando una carie cariosa si trova sulle superfici masticatorie e di contatto, un esame radiografico consente di valutare abbastanza chiaramente lo spessore dello strato di dentina che separa la lesione cariosa dalla cavità dentale.

La carie secondaria sotto un'otturazione si presenta come un difetto di varie dimensioni, con una striscia di luce che appare tra l'otturazione e la dentina. Un quadro simile si verifica quando si ottura con tamponi che non assorbono i raggi X. Contorni irregolari, poco definiti e sottostimati della cavità indicano una carie secondaria. Un confronto con una radiografia eseguita prima dell'otturazione può essere utile nella diagnosi.

Un esame radiografico consente di valutare come si è formata la cavità, la qualità dell'otturazione, l'adesione del materiale di otturazione alle pareti, la sporgenza dell'otturazione tra i denti e nella tasca gengivale.

Le otturazioni in amalgama e materiali contenenti fosfati vengono visualizzate come un'ombra ad alta intensità sullo sfondo del tessuto dentale. Le otturazioni in cemento silicato, materiale epossidico e materiali plastici sono radiotrasparenti, quindi la cavità preparata e l'ombra lineare del liner adiacente alle pareti sono visibili nell'immagine.

Nei bambini, la carie si manifesta già durante la dentizione. La sua maggiore incidenza si riscontra tra i 7 e gli 8 anni e dopo i 13 anni. Nei denti da latte, la carie colpisce principalmente le superfici di contatto, è caratterizzata da una rapida progressione del processo e da complicanze come pulpite e parodontite.

La carie multipla dei denti decidui, causata da disturbi metabolici, è talvolta localizzata simmetricamente sugli stessi denti. Alterazioni dei tessuti dentali duri si verificano anche in caso di lesioni non cariose: ipoplasia, fluorosi, difetti cuneiformi, abrasione patologica.

Il difetto cuneiforme si trova sulla superficie vestibolare delle corone nella zona del collo. Sulla radiografia, si evidenzia come strisce di illuminazione nella zona cervicale, parallele al margine di taglio.

L'abrasione patologica può essere causata da cattive abitudini (tenere oggetti estranei in bocca, come chiodi o il bocchino di una pipa). In caso di abrasione, si può formare dentina sostitutiva, causando una riduzione dell'altezza della cavità dentale. Nella zona dell'apice dei denti, si forma uno strato di cemento secondario (immagine di ipercementosi).

Difetti localizzati della fluorosi solitamente non si riscontrano nelle radiografie.

La diffusa tecnica di esame radiografico dentale con fascio centrato sull'apice dentale è la meno efficace nella diagnosi della carie a causa delle distorsioni di proiezione che ne derivano. La tecnica interprossimale, che esclude la sovrapposizione di proiezione delle superfici di contatto dei denti adiacenti, è più efficace. Il futuro in questo senso appartiene all'imaging radiografico con fascio parallelo da un'ampia lunghezza focale, che non distorce le dimensioni e la forma della corona. Nelle radiografie panoramiche dirette, le corone di premolari e molari si sovrappongono, cosa che non accade nelle ortopantomografie, ma che rende difficile valutare le condizioni dei denti anteriori.

Danni da radiazioni ai denti

Secondo GM Barer, 4 mesi dopo la radioterapia a distanza con raggi gamma per tumori maligni del distretto maxillo-facciale, è stata osservata la distruzione dei tessuti duri dei denti inclusi nel volume irradiato nel 58,4% dei casi. Compaiono focolai cervicali e multipli di distruzione della corona e si verifica un'intensa abrasione delle superfici taglienti e masticatorie. Si osserva una maggiore frequenza di danni agli incisivi e ai canini inferiori. Le caratteristiche della manifestazione clinica e la natura del decorso ci consentono di distinguere il danno da radiazioni ai denti come un'unità nosologica indipendente.

Tra i fattori eziologici si segnalano l'influenza dell'iposalivazione, le alterazioni del reticolo cristallino, la denaturazione e la demineralizzazione dello smalto, della dentina e del cemento.

Diagnostica radiologica delle malattie della polpa

Il processo infiammatorio nella polpa solitamente non provoca alterazioni nei tessuti duri che delimitano la cavità del dente e nei canali radicolari e non presenta segni radiologici diretti.

Un segno indiretto di pulpite è una profonda carie, visibile tramite radiografia e comunicante con la cavità dentale. Tuttavia, la diagnosi definitiva di pulpite viene stabilita solo sulla base di una serie di dati clinici, risultati del sondaggio e determinazione dell'eccitabilità elettrica della polpa.

I processi distrofici nella polpa possono portare alla formazione di dentelli localizzati sulle pareti della cavità dentale e del canale radicolare (dentelli parietali) o liberamente nella polpa (dentelli liberi). Sulla radiografia, i dentelli appaiono come ombre dense, singole o multiple, arrotondate sullo sfondo della cavità dentale o del canale radicolare.

Talvolta si verificano dolori di natura nevralgica dovuti alla compressione delle fibre nervose della polpa da parte dei denticoli. In questi casi, la diagnosi viene stabilita solo dopo aver eseguito un esame radiografico.

La pulpite granulomatosa cronica può sviluppare un "granuloma interno", che causa la distruzione del dente adiacente alla cavità dentinale. Questa lesione è più comune sui denti anteriori. La radiografia mostra una proiezione di un'illuminazione arrotondata e dai contorni netti sulla cavità dentale. Difficoltà nel distinguerla dalla carie sulla superficie linguale o buccale del dente. Il granuloma interno può essere complicato da una frattura patologica del dente.

Diagnosi radiografica della parodontite

Le radiografie intraorali a contatto eseguite secondo le regole della proiezione isometrica sono ampiamente utilizzate per la diagnosi di parodontite. Per valutare il rapporto delle radici con il fondo del seno mascellare, vengono eseguite radiografie panoramiche laterali e ortopantomografie e, in assenza di apparecchiature speciali, vengono utilizzate radiografie extraorali a contatto in proiezione obliqua, da noi sviluppate.

Parodontite apicale acuta. Nonostante il quadro clinico pronunciato, un lieve allargamento della fessura parodontale all'apice radicolare, causato dall'infiammazione parodontale, di solito non viene rilevato radiograficamente. La diagnosi di parodontite acuta viene stabilita praticamente sulla base dei dati clinici. Il processo acuto, che dura da 2-3 giorni a 2 settimane, può cronicizzare.

Parodontite cronica granulante. Il processo morfologico è caratterizzato dalla proliferazione di tessuto di granulazione, che causa un intenso riassorbimento dei tessuti dentali duri (cemento, dentina), della corticale della parete alveolare e del tessuto osseo spugnoso. Sulla radiografia, l'immagine normale della lacuna parodontale all'apice della radice interessata è assente, la lamina compatta dell'alveolo dentale è distrutta. All'apice della radice, si rileva un focolaio di distruzione ossea di forma irregolare con contorni irregolari e poco definiti. A causa del riassorbimento di cemento e dentina, la superficie radicolare che fuoriesce dal contorno viene corrosa, talvolta la radice del dente si accorcia.

Parodontite granulomatosa cronica. A seconda delle caratteristiche morfologiche, la parodontite granulomatosa si divide in granuloma dentale, granuloma dentale complesso e cistogranuloma. Nel granuloma complesso, insieme al tessuto di granulazione, si verifica una proliferazione di filamenti epiteliali, trasformandosi in un cistogranuloma. A seguito della distrofia e della disintegrazione dell'epitelio, si forma una cavità, rivestita internamente da epitelio. Sulla radiografia, si evidenzia un focolaio di distruzione di forma rotonda o ovale con contorni netti, uniformi, a volte sclerotici, all'apice del dente. La corticale dell'alveolo in quest'area è distrutta. Talvolta si sviluppa ipercementosi e l'apice assume una forma a clava. Non è possibile distinguere radiologicamente un granuloma semplice da un cistogranuloma. Tuttavia, si ritiene che se le dimensioni del focolaio di distruzione sono superiori a 1 cm, la presenza di un cistogranuloma sia più probabile.

Parodontite fibrosa cronica. Questo tipo di parodontite si verifica a seguito di forme acute o croniche di parodontite; può anche svilupparsi in seguito a traumi a lungo termine sul dente. In questo caso, a seguito di reazioni produttive, il parodonto viene sostituito da strutture fibrose grossolane di tessuto rubino; si verificano ispessimenti del parodonto e un'eccessiva formazione di cemento (ipercementosi) nell'apice o su tutta la superficie del dente.

La radiografia all'apice radicolare mostra uno spazio parodontale dilatato. La lamina compatta dell'alveolo dentale è conservata, a volte sclerotizzata. La radice all'apice è ispessita a forma di clava a causa dell'ipercementosi.

Quando si proiettano alcune formazioni anatomiche sull'apice radicolare (forami incisivi e mentonieri, grandi cellule ossee), si riscontrano difficoltà nel riconoscimento distintivo. L'integrità della corticale di chiusura dell'alveolo permette di escludere la diagnosi di granulomatosi cronica e parodontite granulante. Quando si utilizza una radiografia con variazione del percorso del fascio centrale di raggi, di norma, le formazioni anatomiche su queste immagini vengono proiettate separatamente dall'apice radicolare.

Processi infiammatori cronici a bassa attività possono causare un'eccessiva produzione di tessuto osseo con la formazione di piccoli focolai di sclerosi. Questo si osserva più spesso alle radici dei molari inferiori. Nell'analisi delle immagini, si riscontrano difficoltà nel differenziare questi focolai da piccoli osteomi o frammenti di radice.

La diagnosi di parodontite cronica in fase acuta si basa sulle manifestazioni cliniche della parodontite acuta e sul quadro radiografico della parodontite cronica (granulante o granulomatosa). La parodontite cronica fibrosa in fase acuta è talvolta considerata una parodontite acuta.

Un tratto fistoloso parallelo all'asse longitudinale della radice è visibile sulla radiografia come una stretta striscia di luce che si estende dal focolaio apicale della lesione fino al margine alveolare della mandibola. In altre direzioni, il tratto fistoloso di solito non è visibile sull'immagine.

Radiografie ripetute vengono spesso eseguite durante il trattamento con un ago per determinare la pervietà e, alla fine, per valutare la qualità dell'otturazione canalare. Dopo il trattamento meccanico e chimico dei canali radicolari, vengono inseriti degli aghi radicolari e viene eseguita una radiografia per valutare la pervietà del canale. La radiografia mostra un'apertura insufficiente della cavità dentaria, sporgenze, in particolare sopra l'imboccatura del canale radicolare, assottigliamento e perforazione delle pareti della cavità, della radice e del fondo, e la presenza di uno strumento rotto nel canale. I perni di guttaperca sono chiaramente visibili nei canali. Per rilevare la perforazione, vengono eseguite radiografie con un ago radicolare inserito. Il falso passaggio è meglio visibile in direzione medio-laterale, peggio in direzione bucco-linguale. Un segno indiretto di perforazione è la distruzione della corticale adiacente all'alveolo.

Per determinare le variazioni dimensionali delle lesioni periapicali dopo il trattamento, è necessario eseguire radiografie identiche ripetute che escludano distorsioni di proiezione. L'identità delle immagini dei denti frontali è garantita dall'esecuzione di radiografie panoramiche dirette in condizioni d'esame standard (posizione del paziente e tubo nel cavo orale). Per esaminare premolari e molari, vengono eseguite radiografie panoramiche laterali e ortopantomografie. Il ripristino completo o parziale del tessuto osseo nella maggior parte dei pazienti si verifica entro i primi 8-12 mesi dal trattamento.

In caso di otturazione canalare inadeguata, la parodontite cronica può aggravarsi. In questi casi, è necessaria una radiografia per valutare il grado di otturazione canalare e la natura del materiale di otturazione.

Diagnosi radiologica della parodontite cronica nei bambini. Nei bambini piccoli, anche una carie moderata può essere complicata da parodontite cronica. La parodontite cronica granulante primaria si riscontra prevalentemente nei molari, nella zona di biforcazione.

A causa della stretta vicinanza dei rudimenti dei denti permanenti, in particolare dei molari, possono verificarsi diverse complicazioni:

1. morte del follicolo dovuta alla crescita del tessuto di granulazione nella zona di crescita;
2. interruzione della calcificazione dello smalto dovuta all'infezione che penetra nel follicolo;
3. spostamento dei rudimenti dei denti permanenti;
4. accelerazione dell'eruzione dei denti permanenti;
5. sviluppo di cisti follicolari.

Nei bambini affetti da parodontite cronica dei molari inferiori, le radiografie panoramiche a volte rivelano una periostite ossificata sotto forma di un'ombra lineare parallela allo strato corticale lungo il bordo inferiore.

Nei bambini e negli adolescenti, la zona di crescita nell'area dell'apice non formato non deve essere confusa con un granuloma. Nella zona di crescita, lo spazio parodontale ha una larghezza uniforme, la lamina compatta dell'alveolo non è danneggiata e il dente presenta un canale radicolare ampio.

Diagnosi radiologica delle malattie parodontali

Il complesso dei tessuti parodontali, il parodonto, comprende il legamento circolare del dente, le gengive, il tessuto osseo alveolare e il parodonto.

Nell'esame del parodonto, si dà preferenza alla tomografia panoramica e alle immagini interprossimali. Se vengono soddisfatte le condizioni d'esame standard, i metodi garantiscono la riproduzione di immagini identiche, necessarie in particolare per valutare l'efficacia delle misure terapeutiche adottate. Anche le radiografie panoramiche sono informative, sebbene la loro esecuzione sia associata a un elevato carico di radiazioni.

Le radiografie intraorali a contatto eseguite secondo le regole isometriche creano una falsa impressione dello stato della placca corticale, poiché le sezioni buccale e linguale vengono proiettate separatamente. L'esecuzione di radiografie a contatto dinamiche a volte porta a una valutazione errata delle misure terapeutiche adottate.

I primi sintomi radiologici delle alterazioni dei setti interalveolari non sono precoci, pertanto l'esame radiologico non può essere una misura diagnostica preclinica.

Gengivite. Non si osservano alterazioni nei setti interdentali. Nella gengivite necrotica ulcerativa nei bambini e negli adolescenti, la radiografia mostra un allargamento delle sezioni marginali dello spazio parodontale e osteoporosi degli apici delle lamine corticali dei setti interalveolari.

Parodontite. Quando il parodonto è interessato nell'area di uno o più denti, si diagnostica una parodontite limitata o locale; quando è interessato il parodonto di tutti i denti di una o entrambe le arcate, si diagnostica una parodontite diffusa.

Parodontite localizzata. La parodontite localizzata è caratterizzata dalla distruzione del setto interdentale di varia gravità. La radiografia solitamente ne mostra la causa: otturazioni "aggettanti", corone artificiali realizzate in modo errato, corpi estranei, ampie cavità cariose marginali, depositi sottogengivali. La profondità della tasca parodontale raggiunge i 3-4 mm.

I sintomi principali della parodontite diffusa generalizzata sono l'osteoporosi e la riduzione dell'altezza dei setti interdentali. A seconda della gravità, si distinguono radiologicamente i seguenti gradi (stadi):

• iniziale - assenza delle placche corticali di chiusura degli apici dei setti interdentali, osteoporosi dei setti interdentali senza diminuzione dell'altezza;
• I - riduzione dell'altezza dei setti interdentali di 1/5 della lunghezza della radice;
• II - l'altezza dei setti interdentali è ridotta di 1/2 della lunghezza della radice;
• III - l'altezza dei setti interdentali è ridotta di 1/3 della lunghezza della radice.

La diffusione dell'infiammazione al parodonto si manifesta radiologicamente con l'allargamento della fessura parodontale nelle aree marginali. Con la completa distruzione della corticale dell'alveolo attorno alla radice, è visibile un osso spugnoso "mangiato" con contorni irregolari.

In diversi gruppi di denti dello stesso paziente si osserva una diminuzione dell'altezza dell'intero setto interalveolare (tipo orizzontale) o la distruzione del setto in un dente, mentre la diminuzione della sua altezza nel dente adiacente non è così significativa (tipo verticale).

La gravità delle alterazioni distruttive nelle sezioni marginali dei processi alveolari e il grado di mobilità dentale non sono sempre comparabili. In questo caso, il rapporto tra le dimensioni della radice e della corona è importante: i denti con radici lunghe e i denti pluriradicolati con radici divergenti mantengono la stabilità più a lungo anche in presenza di alterazioni ossee pronunciate.

Radiografie ripetute ci permettono di valutare l'attività del decorso o la stabilizzazione del processo. La comparsa di contorni netti delle sezioni marginali dei processi alveolari, la stabilizzazione dell'osteoporosi o la normalizzazione del quadro radiografico indicano un decorso favorevole del processo.

Nei pazienti affetti da diabete, i cambiamenti nelle aree marginali sono simili a quelli osservati nella parodontite.

Parodontosi. Con la parodontosi, si verifica una ristrutturazione sclerotica del tessuto osseo: gli spazi del midollo osseo si riducono, i singoli fasci ossei si ispessiscono e il tessuto osseo acquisisce un aspetto a maglia fine. Nelle persone anziane, una ristrutturazione simile si osserva in altre parti dello scheletro.

Il grado di riduzione dell'altezza delle partizioni interdentali è lo stesso della parodontite. In caso di processo infiammatorio, i segni di parodontite e parodontosi sono visibili sulla radiografia.

La parodontolisi si sviluppa in concomitanza con una rara malattia geneticamente ereditaria: il cheratoderma (sindrome di Papillon-Lefèvre). Il progressivo riassorbimento delle sezioni marginali del processo alveolare porta alla perdita dei denti. La malattia inizia durante l'eruzione dei denti da latte, causandone la caduta. La stabilizzazione temporanea viene sostituita dalla progressiva osteolisi del processo alveolare durante l'eruzione dei denti permanenti.

Istiocitosi X. Dei tre tipi di istiocitosi (granuloma eosinofilo o malattia di Taratynov, malattia di Hand-Schüller-Christian e malattia di Letterer-Siwe), il granuloma eosinofilo è il più comune. L'eziologia di queste malattie è ancora sconosciuta. Si ritiene che si tratti di forme diverse dello stesso processo. Il substrato morfologico è costituito da granulomi specifici che causano la distruzione delle sezioni ossee coinvolte nel processo. La malattia è indolore, a volte con aumento della temperatura corporea. Quando sono colpite le mascelle, il quadro radiografico a volte assomiglia a quello della parodontite.

Il granuloma eosinofilo si sviluppa più frequentemente nei bambini e negli adolescenti (di età inferiore ai 20 anni), mentre gli uomini sono colpiti 6 volte più frequentemente. Sono colpite principalmente ossa piatte (cranio, bacino, costole, vertebre, mascelle) e femori. Istologicamente, si riscontrano proliferazioni intraossee (granulomi) di cellule istiocitarie, plasmacitoidi ed eosinofili. Nelle fasi successive, si verificano alterazioni xantomatose con accumulo di colesterolo e cristalli di Charcot-Leyden nel citoplasma. Nell'area dei precedenti focolai di distruzione, con un decorso favorevole della malattia, si forma tessuto cicatriziale e talvolta osso.

In caso di granuloma eosinofilo, di norma, si riscontrano alterazioni non solo nelle mascelle, ma anche nelle ossa piatte della volta cranica: difetti rotondi e evidenti, come se fossero stati rimossi con un pugno. Nelle mascelle, i granulomi occupano spesso una posizione marginale, coinvolgendo i processi alveolari superiori e inferiori nel processo patologico: denti privi di struttura ossea, come se fossero sospesi in aria ("denti fluttuanti"). Dopo la perdita dei denti, gli alveoli non guariscono per lungo tempo. Nei bambini, i granulomi situati vicino al periostio possono causare un quadro di periostite ossificante.