Segni radiografici di malattie infiammatorie delle mascelle

Le malattie infiammatorie delle mascelle si osservano più spesso nei bambini di età compresa tra 5 e 10 anni e nei pazienti di età compresa tra 20 e 40 anni. L'osteomielite odontogena più comune si verifica prevalentemente nella mandibola (fino al 93% di tutti i casi); nel 35-55% di tutti i pazienti con osteomielite, le mascelle sono colpite.

L'infezione ossea si verifica a partire da focolai periapicali nella parodontite acuta e nell'esacerbazione della parodontite cronica, meno frequentemente da aree marginali nella parodontite e nella suppurazione di cisti radicolari. L'osteomielite può anche svilupparsi quando l'alveolo si infetta dopo l'estrazione di un dente.

A seconda dello stato di reattività dell'organismo e della patogenicità della microflora, nel processo infiammatorio sono coinvolte una piccola area di tessuto osseo entro 3-4 denti o grandi aree di osso, come metà della mascella o l'intera mascella (osteomielite diffusa).

Nonostante la fusione purulenta inizi già al 3°-4° giorno dall'esordio della malattia, i primi segni radiografici di osteomielite acuta compaiono solo dopo 10-14 giorni. All'apice del dente "colpevole" si determina un quadro di parodontite cronica. I primi segni radiografici indiretti (al 2°-3° giorno) possono essere l'ispessimento e la deformazione dei tessuti molli perimascellari, ben visibili all'elettroradiografia. La radiografia mostra focolai di rarefazione del tessuto osseo di forma rotonda o ovale con contorni irregolari, che in alcune aree si fondono tra loro, e periostite lineare non assimilata.

Dopo la separazione spontanea del pus, inizia il periodo subacuto dell'osteomielite, caratterizzato da un aumento del processo distruttivo. La durata di questo periodo è di 10-12 giorni, mentre nell'osteomielite diffusa può arrivare fino a 3 settimane. La necrosi ossea è causata da un'interruzione dell'afflusso di sangue dovuta a trombosi vascolare ed esposizione a sostanze tossiche. Il tessuto di granulazione formato dallo stroma non osteogenico del midollo osseo è coinvolto nel rigetto delle aree necrotiche dell'osso: la formazione di sequestri. Dopo il rigetto, il sequestro si localizza nella cavità dell'ascesso. Sulla radiografia, il sequestro appare come un'ombra più densa, a volte con contorni irregolari e "consunti", sullo sfondo di un focolaio di rarefazione. L'individuazione tempestiva dei sequestri è un importante compito diagnostico, la cui soluzione determina le indicazioni per l'intervento chirurgico e il successo del trattamento dell'osteomielite, poiché la presenza di sequestri interferisce con la guarigione. L'operazione, detta sequestrectomia, viene eseguita con rigetto completo del sequestrante.

La durata dell'osteomielite cronica varia da 1 mese a diversi anni, durante i quali continuano la demarcazione (separazione) delle aree ossee necrotiche, il rigetto dei sequestri e la formazione di fistole. Nei pazienti giovani, il rigetto dei sequestri spugnosi situati nella regione alveolare si verifica dopo 3-4 settimane e dei sequestri corticali dopo 6-7 settimane. La deformazione della mandibola aumenta a causa dell'assimilazione degli strati periostali.

L'individuazione dei sequestri radiografici è talvolta piuttosto difficile. Il riconoscimento è semplificato dalla formazione di una cresta di demarcazione di tessuto di granulazione attorno al sequestro, definita come una fascia di illuminazione attorno a un'ombra più intensa del sequestro. L'individuazione di un'ulteriore ombra che si estende oltre la mandibola fino ai tessuti molli e un cambiamento nella posizione dell'area sospetta su radiografie identiche ripetute indicano indubbiamente la presenza di un sequestro.

Nell'osteomielite dell'alveolo di un dente estratto, il processo inizia con la frammentazione della placca corticale, poi si verifica la distruzione del setto interradicolare, le dimensioni dell'alveolo aumentano e sono visibili i sequestri corticali.

Se gli ascessi perimascellari e i flemmoni non vengono aperti tempestivamente, si verifica un'osteomielite da contatto con formazione di sequestri corticali. Dopo il sequestro, permangono significativi difetti ossei.

Alterazioni distruttive pronunciate e la formazione di sequestri di grandi dimensioni possono portare allo sviluppo di una frattura patologica. In caso di trattamento errato e prematuro, soprattutto nei pazienti anziani con processi riparativi ridotti, può formarsi una pseudoartrosi con mobilità patologica. Negli anziani si osserva spesso un'osteomielite cronica atipica con predominanza di una reazione produttiva (iperplastica, iperostotica), che colpisce principalmente la mandibola. La radiografia mostra strati periostali assimilati con ispessimento della corteccia, focolai di osteosclerosi marcata, obliterazione degli spazi midollari. Non si formano sequestri, compaiono tratti fistolosi.

L'osteomielite traumatica, come complicanza delle fratture mandibolari, si sviluppa nel 3-25% dei casi. La frequenza della sua insorgenza è influenzata dalla gravità della lesione, dalla presenza di una frattura esposta, dalla tempestività della richiesta di assistenza medica e dall'insufficiente immobilizzazione dei frammenti mandibolari. L'edema dei tessuti molli a lungo termine nell'area della frattura rende difficile rilevare tempestivamente l'insorgenza di suppurazione della ferita ossea.

I primi segni radiografici dell'osteomielite traumatica: aumento dell'osteoporosi a chiazze, offuscamento e irregolarità delle sezioni marginali dei frammenti, aumento della larghezza della rima di frattura, spostamento dei frammenti dovuto all'interruzione della formazione del callo del tessuto connettivo, si notano 8-10 giorni dopo la comparsa dei sintomi clinici della malattia.

In caso di necrosi di piccoli frammenti e sezioni marginali di frammenti ossei, i sequestri vengono visualizzati sulle radiografie come ombre più dense. Nelle radiografie ripetute, i frammenti cambiano poco; può comparire un'ombra delicata lungo il contorno a causa della formazione ossea endostale. L'ombra dei sequestri diventa più intensa entro 2-3 settimane. La necrosi di un frammento è indicata anche dal suo spostamento durante l'analisi di radiografie ripetute identiche. Piccoli sequestri e frammenti possono essere riassorbiti entro 2-3 mesi. Grazie alle peculiarità dell'irrorazione sanguigna, anche piccoli frammenti nella zona media del viso mantengono la loro vitalità.

Le alterazioni sclerotiche nell'osteomielite traumatica sono rare. La reazione periostale, sotto forma di periostite esfoliata lineare, è visibile solo lungo il bordo inferiore del corpo e lungo il bordo posteriore del ramo mandibolare.

Nell'osteomielite, non l'intera superficie dei frammenti può essere interessata, ma solo aree limitate (area della sutura metallica, area del margine alveolare). Nel decorso cronico del processo, la guarigione della frattura avviene in altre aree con la formazione di callo osseo. In questi casi, a volte solo l'esame radiografico permette di sospettare la presenza di una complicazione.

Quando la mucosa del seno mascellare è coinvolta nel processo, il decorso dell'osteomielite è complicato da sinusite odontogena. Il processo infiammatorio è localizzato principalmente nei tessuti intorno alla radice del dente "causa", mentre solo la mucosa delle porzioni inferiori del seno è interessata. In questi casi, l'esame radiografico gioca un ruolo fondamentale nel riconoscimento della malattia. Le radiografie mento-nasali generiche nella maggior parte dei casi non risolvono le difficoltà diagnostiche. Talvolta, eseguendo radiografie in posizione verticale, è visibile un livello di fluido orizzontale se il deflusso dal seno non è compromesso. Le radiografie panoramiche laterali e le tomografie, così come le zonografie in proiezione fronto-nasale, sono più informative. Le immagini mostrano un ispessimento irregolare dell'intera mucosa o solo nell'area della parete inferiore.

L'introduzione di una sostanza radiopaca nel seno mascellare (sinusografia) non fornisce le informazioni necessarie sullo stato della mucosa.

Osteomielite delle mascelle nei bambini. Nei bambini, l'osteomielite si manifesta nell'area dei molari decidui e dei primi molari permanenti dell'arcata superiore e inferiore. Le peculiarità della struttura anatomica delle ossa, con la loro insufficiente mineralizzazione, determinano il decorso diffuso del processo infiammatorio nei bambini. Nelle radiografie della fase acuta dei primi giorni della malattia, nonostante il quadro clinico pronunciato, si rilevano solo focolai di distruzione del tessuto osseo nella zona di biforcazione dei molari decidui (un quadro di parodontite granulante cronica). Già alla fine della prima settimana possono comparire focolai di rarefazione del tessuto osseo, strati periostali lineari e ombre dei tessuti molli.

Nell'osteomielite cronica anche i rudimenti dei denti permanenti sono soggetti a sequestro, l'immagine della corticale in chiusura del follicolo scompare, la formazione del dente è interrotta; nelle fasi successive, i contorni del rudimento diventano poco definiti e questo si sposta.

Nella forma iperplastica dell'osteomielite, si osserva una deformazione della mandibola dovuta a strati periostali pronunciati. Per avere un'idea dello stato della sostanza spugnosa, è necessario eseguire una tomografia, che consente di identificare aree di rarefazione del tessuto osseo prive di sequestro. La diagnosi differenziale con i tumori, in particolare con il sarcoma osteogenico, presenta difficoltà, talvolta superabili solo attraverso l'esame istologico. È importante notare che, a differenza dei sarcomi osteogeni, gli strati periostali nell'osteomielite sono lineari.

L'osteomielite ematogena si manifesta nei neonati e nella prima infanzia come complicanza di piodermite, pemfigo, sepsi ombelicale, polmonite, mastite materna, meningite e mediastinite. Nell'osteomielite ematogena, sono interessate le zone di accrescimento osseo attivo: nella mandibola, il processo condiloideo con tendenza a coinvolgere l'articolazione nel processo patologico, nella mascella superiore, il bordo orbitario, il processo alveolare e l'area dei rudimenti dentari. Al 6°-7° giorno dall'esordio della malattia, una radiografia rivela un quadro osseo indistinto e sfocato. In alcune aree, focolai di rarefazione rotondi e ovali si fondono. L'osteomielite ematogena è caratterizzata dal coinvolgimento di sezioni significative dell'osso nel processo. Sequestri spugnosi e corticali diventano visibili alla 3°-4° settimana. Il rilevamento di depositi periostali lungo la superficie esterna, sul bordo posteriore e parallelamente alla base della mascella indica un decorso cronico della malattia.

Danni da radiazioni alle mascelle. L'uso diffuso della radioterapia nel trattamento dei tumori maligni del distretto maxillo-facciale e l'elevato carico di radiazioni sulle mascelle superiore e inferiore durante un ciclo radicale di radioterapia determinano la frequenza relativamente elevata dei danni da radiazioni.

Il primo sintomo clinico dello sviluppo di osteomielite è il dolore. Successivamente compaiono osteoporosi, aree di distruzione, sequestri spongiosi e corticali e possono verificarsi fratture patologiche. L'osteomielite da radiazioni è caratterizzata da un lungo decorso torpore, con sequestro che si verifica solo dopo 3-4 mesi. Un aspetto caratteristico del quadro radiografico è l'assenza di reazione periostale.

L'irradiazione delle zone di crescita durante l'infanzia e l'adolescenza provoca l'arresto della crescita nelle aree corrispondenti.