Shock emorragico - Sintomi

I sintomi dello shock emorragico presentano le seguenti fasi:

• Fase I - shock compensato;
• Stadio II - shock reversibile scompensato;
• Stadio III: shock irreversibile.

Gli stadi dello shock vengono determinati in base alla valutazione del complesso delle manifestazioni cliniche della perdita di sangue corrispondenti ai cambiamenti patofisiologici negli organi e nei tessuti.

Lo shock emorragico di stadio 1 (sindrome da bassa gittata o shock compensato) si sviluppa solitamente con una perdita di sangue pari a circa il 20 % del BCC (dal 15 % al 25%). In questo stadio, la compensazione per la perdita di BCC avviene tramite iperproduzione di catecolamine. Il quadro clinico è dominato da sintomi indicativi di un'alterazione dell'attività cardiovascolare di natura funzionale: pallore cutaneo, desolazione delle vene sottocutanee delle braccia, tachicardia moderata fino a 100 battiti/min, oliguria moderata e ipotensione venosa. L'ipotensione arteriosa è assente o debolmente espressa.

Se l'emorragia si arresta, la fase compensata dello shock può protrarsi a lungo. Se l'emorragia non viene arrestata, si verifica un ulteriore peggioramento dei disturbi circolatori e si verifica la fase successiva dello shock.

Lo stadio 2 dello shock emorragico (shock scompensato reversibile) si sviluppa con una perdita di sangue pari al 30-35% del BCC (dal 25% al 40%). In questa fase dello shock, i disturbi circolatori peggiorano. La pressione arteriosa diminuisce, poiché l'elevata resistenza periferica dovuta allo spasmo vascolare non compensa la bassa gittata cardiaca. L'afflusso di sangue a cervello, cuore, fegato, reni, polmoni e intestino è compromesso e, di conseguenza, si sviluppano ipossia tissutale e una forma mista di acidosi, che richiedono un intervento correttivo. Nel quadro clinico, oltre all'abbassamento della pressione arteriosa sistolica al di sotto di 13,3 kPa (100 ml Hg) e alla diminuzione dell'ampiezza della pressione differenziale, si riscontrano tachicardia marcata (120-130 battiti/min), respiro corto, acrocianosi su sfondo di pallore cutaneo, sudorazione fredda, ansia, oliguria al di sotto di 30 ml/h, toni cardiaci attutiti e diminuzione della pressione venosa centrale (CVP).

Lo shock di stadio 3 (shock irreversibile scompensato) si sviluppa con una perdita di sangue pari al 50% del BCC (dal 40% al 60%). Il suo sviluppo è determinato da ulteriori disturbi del microcircolo: stasi capillare, perdita di plasma, aggregazione degli elementi figurati del sangue e aumento dell'acidosi metabolica. La pressione arteriosa sistolica scende al di sotto dei valori critici. La frequenza cardiaca aumenta fino a 140 battiti al minuto e oltre. I disturbi respiratori si intensificano, si notano pallore estremo o marezzatura della pelle, sudore freddo, improvvisa freddezza delle estremità, anuria, stupore e perdita di coscienza. I segni essenziali dello stadio terminale dello shock sono un aumento dell'indice di ematocrito e una diminuzione del volume plasmatico.

La diagnosi di shock emorragico di solito non è difficile, soprattutto in presenza di emorragia esterna. Tuttavia, la diagnosi precoce dello shock compensato, che garantisce il successo del trattamento, viene talvolta trascurata dai medici a causa della sottostima dei sintomi preesistenti. La gravità dello shock non può essere valutata basandosi solo sui valori della pressione arteriosa o sulla quantità di sangue perso durante l'emorragia esterna. L'adeguatezza dell'emodinamica viene giudicata da una serie di sintomi e indicatori piuttosto semplici:

• colore e temperatura della pelle, in particolare delle estremità;
• impulso;
• valore della pressione sanguigna;
• indice di shock";
• diuresi oraria;
• livello CVP;
• indice dell'ematocrito;
• Test dell'acidità del sangue.

Colore e temperatura della pelle- questi sono indicatori del flusso sanguigno periferico: pelle calda e rosa, colore rosa del letto ungueale, anche con pressione sanguigna ridotta, indicano un buon flusso sanguigno periferico; pelle fredda e pallida con pressione sanguigna normale e anche leggermente elevata indica centralizzazione della circolazione sanguigna e flusso sanguigno periferico compromesso; marmorizzazione della pelle e acrocianosi: questa è già una conseguenza di un profondo disturbo della circolazione periferica, paresi vascolare, avvicinamento all'irreversibilità della condizione.

frequenza cardiacaLa tachicardia è un indicatore semplice e importante delle condizioni del paziente solo in confronto ad altri sintomi. Pertanto, la tachicardia può indicare ipovolemia e insufficienza cardiaca acuta. Queste condizioni possono essere differenziate misurando la pressione venosa centrale. La valutazione della pressione arteriosa dovrebbe essere affrontata da un punto di vista analogo.

Un indicatore semplice e abbastanza informativo del grado di ipovolemia nello shock emorragico è il cosiddetto indice di shock.- il rapporto tra la frequenza cardiaca al minuto e la pressione arteriosa sistolica. Nelle persone sane, questo indice è pari a 0,5; con una riduzione del BCC del 20-30%, aumenta a 1,0. Con una riduzione del 30-60% del BCC, è pari a 1,5. Con un indice di shock pari a 1,0, le condizioni del paziente sono gravemente allarmanti, mentre con un aumento a 1,5, la vita del paziente è a rischio.

diuresi orariaÈ un importante indicatore che caratterizza il flusso sanguigno degli organi. Una diminuzione della diuresi a 30 ml indica insufficienza della circolazione periferica, mentre una diminuzione al di sotto di 15 ml indica l'avvicinarsi dell'irreversibilità dello shock scompensato.

CVPè un indicatore di notevole importanza nella valutazione completa delle condizioni del paziente. Nella pratica clinica, i valori normali di CVP sono compresi tra 0,5 e 1,2 kPa (50-120 mm H₂O). I valori di CVP possono essere un criterio per la scelta della direzione principale del trattamento. Un livello di CVP inferiore a 0,5 kPa (50 mm H₂O) indica una grave ipovolemia, che richiede un immediato ripristino. Se la pressione arteriosa rimane bassa nonostante la terapia infusionale, un aumento della CVP superiore a 1,4 kPa (140 mm H₂O) indica uno scompenso dell'attività cardiaca e impone la necessità di terapia cardiaca. Nella stessa situazione, bassi valori di CVP richiedono un aumento della velocità di infusione volumetrica.

Il valore dell'ematocrito,in combinazione con i dati sopra riportati, è un valido indicatore dell'adeguatezza o dell'inadeguatezza della circolazione sanguigna. L'ematocrito nelle donne è del 43% (0,43 l/l). Una diminuzione del valore dell'ematocrito al di sotto del 30% (0,30 l/l) è un sintomo minaccioso, mentre al di sotto del 25% (0,25 l/l) caratterizza una grave perdita di sangue. Un aumento dell'ematocrito allo stadio III di shock indica l'irreversibilità del suo decorso.

Definizione di KOSSecondo Zinggaard-Andersen, il micrometodo Astrula è uno studio altamente auspicabile quando si risveglia un paziente da uno stato di shock. È noto che lo shock emorragico è caratterizzato da acidosi metabolica, che può essere associata a disturbi respiratori: pH plasmatico inferiore a 7,38, concentrazione di bicarbonato di sodio inferiore a 24 mmol/l, PCO2 _superiore a 6,67 kPa (50 mmHg) con deficit di basi (-BE superiore a 2,3 mmol/l). Tuttavia, nella fase finale dei disturbi metabolici, può svilupparsi alcalosi: pH plasmatico superiore a 7,45 in combinazione con un eccesso di basi. L'indicatore SB è superiore a 29 mmol/l, l'indicatore -f- BE superiore a 2,3 mmol/l.

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