Shock emorragico: trattamento

Trattamento shock emorragico è compito estremamente impegnativo per il quale il ginecologo deve unire le forze con l'anestesista, e, se necessario - per disegnare un ematologo-coagulazione.

Per garantire il successo della terapia dovrebbe essere guidata dalla seguente regola: il trattamento dovrebbe iniziare il più presto possibile, essere completo, condotto tenendo conto della causa che ha causato il sanguinamento e dello stato di salute del paziente che lo ha preceduto.

Il complesso di misure terapeutiche include quanto segue:

1. Operazioni ginecologiche per fermare il sanguinamento.
2. Fornitura di anestesia.
3. Rimozione immediata del paziente da uno stato di shock.

Tutte le attività elencate devono essere svolte in parallelo, in modo chiaro e rapido.

Eseguire le operazioni rapidamente con un'adeguata anestesia. L'ambito dell'intervento chirurgico dovrebbe fornire un'emostasi affidabile. Se è necessario rimuovere l'utero per interrompere l'emorragia, non dovrebbe essere lieve. I pensieri sulla possibilità di mantenere le funzioni mestruali o riproduttive nelle giovani donne non dovrebbero ostacolare le azioni del medico. D'altra parte, quando il paziente è in gravi condizioni, la quantità di intervento chirurgico non può essere aumentata inutilmente. Nello stato minaccioso del paziente, l'intervento chirurgico viene eseguito in 3 fasi:

1. emorragia addominale, arresto del sanguinamento;
2. misure di rianimazione;
3. continuazione dell'operazione.

Il termine dell'intervento al fine di emostasi locale allo stesso tempo non significa la fine di anestesia e ventilazione, che sono componenti essenziali nella terapia shock integrato in corso, contribuendo all'eliminazione della forma mista di acidosi.

Uno dei principali metodi di trattamento dello shock emorragico è la terapia trasfusionale per infusione, finalizzata a:

1. Rifornimento di Ccn ed eliminazione di ipovolemia.
2. Aumento della capacità di ossigeno del sangue.
3. Normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue e eliminazione dei disturbi del microcircolo.
4. Correzione sanguigna osmotica biochimica e colloidale.
5. Eliminazione dei disturbi acuti della coagulazione.

Per un'implementazione di successo della terapia trasfusionale per infusione al fine di ricostituire la BCC e ripristinare la perfusione tissutale, è importante tenere conto del rapporto quantitativo dei media, della velocità volumetrica e della durata dell'infusione.

La questione del numero di mezzi di infusione necessari per espellere un paziente da una condizione di shock emorragico non è semplice. In via provvisoria, viene deciso sulla base di una stima dei dati relativi alla perdita di sangue e all'esame clinico registrati. Tenendo conto della deposizione e del sequestro del sangue sotto shock, il volume di liquidi da iniettare dovrebbe superare la perdita di sangue stimata: con una perdita di sangue di 1000 ml, 1,5 volte; in perdita pari a 1500 ml, - 2 volte; con una perdita di sangue più massiccia - 2,5 volte. Quanto prima inizia la compensazione per la perdita di sangue, meno liquido può essere raggiunto dalla stabilizzazione dello stato. Di solito, l'effetto del trattamento è più favorevole se circa il 70% del volume perso viene reintegrato nelle prime 1-2 ore.

Più precisamente, è possibile giudicare la quantità necessaria di mezzi da somministrare durante la terapia sulla base di una valutazione dello stato della circolazione sanguigna centrale e periferica. I criteri sufficientemente semplici e informativi sono il colore e la temperatura della pelle, il polso, la pressione sanguigna, l'indice di shock, il CVP e la diuresi oraria.

La scelta del mezzo di infusione dipende dal volume della perdita di sangue e dalla risposta fisiopatologica del corpo del paziente ad esso. B. La loro composizione include necessariamente soluzioni colloidali, cristalloidi e componenti del sangue del donatore.

Tenendo conto dell'enorme importanza del fattore tempo per il successo del trattamento dello shock emorragico, nella fase iniziale della terapia è necessario utilizzare soluzioni colloidali sempre disponibili con un'attività osmotica e oncotica sufficientemente elevata. Tale preparazione è poliglucina. Attingendo il liquido nel flusso sanguigno, queste soluzioni aiutano a mobilitare le capacità compensative del corpo e quindi danno il tempo di prepararsi alla successiva trasfusione di sangue, che deve essere iniziata il prima possibile, ma con l'osservanza obbligatoria di tutte le norme e regolamenti.

Sangue scatola e componenti del sangue (globuli rossi) rimangono supporti essenziale infusione nel trattamento dello shock emorragico, poiché attualmente solo possono essere utilizzati per ripristinare ridotta funzionalità trasporto di ossigeno del corpo.

Quando il sanguinamento massiccio (tasso di ematocrito - 0,2 L / L; emoglobina - 80 g / l) è drasticamente ridotto volume di sangue globulare che deve essere rifornito, preferibilmente utilizzando globuli rossi concentrati o sospensione di eritrociti. È consentito trasfondere sangue fresco in scatola (fino a 3 giorni di conservazione), riscaldato a 37 ° C.

Attualmente, raccomandano di reintegrare il 60% della perdita di sangue con il sangue del donatore. Nel processo di trattamento continuo non deve versare più di 3.000 ml di sangue a causa della possibilità di sviluppare una sindrome di trasfusione massiva o sangue omologo.

Per rispettare il regime di emodiluizione, la trasfusione del sangue deve essere combinata con l'introduzione di soluzioni colloidali e cristalloidi in un rapporto di 1: 1 o 1: 2. Ai fini dell'emodiluizione, possono essere utilizzate tutte le soluzioni disponibili per il medico, utilizzando le loro caratteristiche qualitative nella direzione desiderata. Le soluzioni di sostituzione del sangue migliorano le proprietà reologiche del sangue, riducono l'aggregazione degli elementi formati e quindi restituiscono il sangue depositato alla circolazione attiva, migliorano la circolazione periferica. Proprietà simili sono per lo più possedute da preparazioni fatte sulla base di destrani: poliglucina e reopolyglucin. Il liquido in eccesso viene rimosso forzando la diuresi.

Un adeguato trattamento dello shock emorragico richiede non solo un gran numero di mezzi di infusione, ma anche una percentuale significativa della loro introduzione, la cosiddetta velocità di infusione volumetrica. In caso di shock emorragico grave, la velocità di infusione del volume deve corrispondere a 250-500 ml / min. II stadio dello shock richiede l'infusione ad una velocità di 100-200 ml / min. Questa velocità può essere raggiunta con soluzioni a getto in diverse vene periferiche o mediante cateterizzazione delle vene centrali. Razionalmente, per guadagnare tempo, iniziare l'infusione perforando la vena ulnare e procedere immediatamente alla cateterizzazione di una grande vena, una ciotola di succlavia. La presenza di un catetere in una grande vena consente di eseguire la terapia trasfusionale per infusione per un lungo periodo di tempo.

Fluido di infusione tempo rapporto di selezione dei componenti del sangue amministrati e prodotti del sangue, l'eliminazione dei liquidi in eccesso deve essere sotto il costante controllo delle condizioni generali del paziente (il colore e la temperatura della pelle, polso, pressione arteriosa, diuresi oraria), riferendosi ad una valutazione dell'ematocrito, pressione venosa centrale , CBS, ECG. La durata della terapia per infusione deve essere rigorosamente individualizzata.

Quando la condizione stabilizzazione del paziente, espressa nella scomparsa di cianosi, grave sudorazione e pallore della pelle, pressione arteriosa vosstavovlenii (sistolica non inferiore a 11,79 kPa o 90 mm Hg. V.) ed il riempimento impulso normalizzazione scomparsa dispnea, raggiungendo valori diuresi oraria almeno 30--50 ml senza forzare, aumentando ematocrito fino al 30% (0,3 l / l), si può procedere a gocciolare globuli rossi e fluido nel rapporto 2: 1, 3: 1. L'amministrazione a goccia delle soluzioni dovrebbe continuare un giorno o più fino alla completa stabilizzazione di tutti i parametri dell'emodinamica.

Acidosi metabolica scossa accompagnamento emorragico, solitamente correlata gocciolamento somministrazione endovenosa di 150-200 ml di 4-5% soluzione di bicarbonato di sodio, nei casi più gravi - infusione di 500 ml di 3,6% (tampone Tris) soluzione trigidrooksimetil-amminometano.

Per migliorare i processi redox mostrati somministrazione a 200-300 ml di soluzione di glucosio 10% con adeguate quantità di insulina (4 g di una sostanza pura di insulina 1 U glucosio), 100 mg cocarboxylase, vitamine B e C.

Dopo l'eliminazione ipovolemia sul retro di migliorate proprietà reologiche del sangue un componente importante della normalizzazione della microcircolazione è l'uso di farmaci, rimuovendo vasocostrizione periferica. Un buon effetto è l'introduzione di soluzione novocaine 0,5% in una quantità di 150-200 ml con soluzione di destrosio al 20% o altri supporti di infusione nel rapporto 1: 1 o 2: 1. Costrizione dei vasi periferici può essere eliminato con l'introduzione di farmaci antispastici: cloridrato papaverina (2% di soluzione - 2 mL) shpy (soluzione al 2% - 2,4 ml), aminofillina (2,4% soluzione - 5.10 mL) DST tipo ganglioblokatorov pentamina (0,5-I ml 0,5% soluzione a goccia con soluzione isotonica di cloruro di sodio) e benzoesanosio (1 ml di soluzione a goccia al 2,5%).

Per diminuire la resistenza vascolare renale e aumentare il flusso di sangue in essi possono richiedere più precoce e somministrazione a lungo termine di dopamina (dopmina dopamina): 25 mg del farmaco (soluzione 5 ml di 0,5%) diluita in 125 mg di soluzione di glucosio 5% e infusa per via endovenosa ad una velocità 5-10 tappo / min. La dose giornaliera è di 200-400 mg. Per migliorare il flusso sanguigno renale, è indicata una soluzione al 10% di mannitolo in una quantità di 150-200 ml o sorbitolo in una quantità di 400 ml. Per un rapido effetto diuretico, la soluzione di mannitolo viene versata a una velocità di 80-100 capi / min. L'introduzione di tutti questi mezzi deve essere effettuata sotto il controllo obbligatorio della pressione sanguigna, del CVP e della diuresi. Se necessario, oltre a osmodiuretics i saluretics sono nominati - 40-60 mg di lasix.

Non bisogna dimenticare l'introduzione di antistaminici: 2 ml di una soluzione all'1% di difenidrammina, 2,5 ml di soluzione al 2% dilrazina (pipolfepa) o 2 ml di soluzione al 2% suprastina che non solo hanno un effetto positivo sui processi metabolici, uo e contribuire alla normalizzazione della microcircolazione. Un componente importante nel trattamento è l'introduzione di dosi significative di corticosteroidi, che migliorano la funzione contrattile del miocardio ed esercitano un effetto sul tono dei vasi periferici. Una singola dose di idrocortisone - 125-250 mg, prednisalone - 30-50 mg; dose giornaliera di idrocortisone - 1-1,5 g I fondi cardiaci sono inclusi nel complesso della terapia d'urto dopo un sufficiente rifornimento di BCC. Più spesso utilizzato 0,5- 1 ml di soluzione allo 0,5% del Strophanthin o 1 ml di soluzione 0,06% Korglikon con soluzione di glucosio al 10-20 ml di 40%.

Le violazioni del sistema di coagulazione del sangue che accompagnano lo sviluppo di shock emorragico devono essere corrette sotto il controllo del coagulogramma a causa di una significativa varietà di questi disturbi. Pertanto, durante le fasi I e II di shock, vi è un aumento delle proprietà di coagulazione del sangue. Allo stadio III (a volte con II), la coagulopatia da consumo può svilupparsi con una forte diminuzione del contenuto di procoagulanti e con un'attivazione pronunciata della fibrinolisi. L'uso di soluzioni per infusione, privo di fattori di coagulazione e piastrine, porta ad una perdita crescente di questi fattori, il cui livello è ridotto e come risultato di sanguinamento. Pertanto, insieme alla coagulopatia da consumo, lo shock emorragico è complicato dalla coagulopatia da carenza.

Detto ripristino della capacità di coagulazione del sangue deve essere eseguita introducendo i procoagulanti mancanti "caldo" o sangue "svezhetsitratnoy", plasma secco o nativa, Antihemophilic preparazioni fibrinogeno plasma o kriolretsipitata. Se necessario, neutralizzare la trombina può essere usato anticoagulante eparina azione diretta per ridurre la fibrinolisi - farmaci antifibrinolitici: contrycal o gordoks. Il trattamento della sindrome DIC viene eseguito sotto il controllo di un coagulogramma.

Come notato in precedenza, il fattore tempo nel trattamento dello shock emorragico è spesso decisivo. Il trattamento precedente ha inizio, minore è lo sforzo e il denaro necessari per rimuovere il paziente da una condizione di shock, migliore è la prognosi immediata ea lungo termine. Quindi, lo shock compensato per terapia è sufficiente per ripristinare il volume di sangue, per prevenire l'insufficienza renale acuta (ARF), in alcuni casi - per normalizzare la CBS. Nel trattamento dello shock reversibile scompensato, è necessario utilizzare l'intero arsenale di misure terapeutiche. Con la terapia dello shock di stadio III, gli sforzi massimi dei medici sono spesso infruttuosi.

La rimozione di un paziente da una condizione critica associata a shock emorragico è la prima fase del trattamento. Nei giorni successivi, la terapia prosegue, volta ad eliminare le conseguenze di un sanguinamento massiccio e a prevenire nuove complicazioni. Le azioni mediche in questo periodo sono dirette a sostenere le funzioni dei reni, del fegato e del cuore, per normalizzare il metabolismo di sali e proteine, aumentare il volume globulare del sangue, prevenire e curare l'anemia, prevenire le infezioni.

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