Shock emorragico - Trattamento

Il trattamento dello shock emorragico è un compito estremamente importante, per la cui soluzione il ginecologo deve unire gli sforzi a quelli di un anestesista-rianimatore e, se necessario, coinvolgere un ematologo-coagulologo.

Per garantire il successo della terapia è necessario seguire la seguente regola: il trattamento deve iniziare il più presto possibile, essere completo e condotto tenendo conto della causa dell'emorragia e delle precedenti condizioni di salute del paziente.

Il complesso delle misure di trattamento comprende quanto segue:

1. Interventi ginecologici per fermare le emorragie.
2. Fornitura di assistenza anestetica.
3. Far uscire direttamente il paziente dallo stato di shock.

Tutte le attività sopra descritte devono essere svolte parallelamente, in modo chiaro e rapido.

Gli interventi devono essere eseguiti rapidamente con un adeguato antidolorifico. L'entità dell'intervento chirurgico deve garantire un'emostasi affidabile. Se è necessario rimuovere l'utero per arrestare un'emorragia, ciò deve essere fatto senza indugio. La possibilità di preservare le funzioni mestruali o riproduttive nelle giovani donne non deve rallentare l'azione del medico. D'altra parte, se le condizioni della paziente sono gravi, l'entità dell'intervento non deve essere eccessivamente estesa. Se le condizioni della paziente sono minacciose, l'intervento chirurgico viene eseguito in 3 fasi:

1. laparotomia, arresto dell'emorragia;
2. misure di rianimazione;
3. continuazione dell'operazione.

La fine dell'intervento chirurgico per l'emostasi locale non significa la fine simultanea dell'anestesia e della ventilazione meccanica, che sono le componenti più importanti nella terapia complessa in corso dello shock, contribuendo ad eliminare la forma mista di acidosi.

Uno dei principali metodi di trattamento dello shock emorragico è la terapia infusionale-trasfusionale, volta a:

1. Ripristino del BCC ed eliminazione dell'ipovolemia.
2. Aumentare la capacità di ossigenazione del sangue.
3. Normalizzazione delle proprietà reologiche del sangue ed eliminazione dei disturbi della microcircolazione.
4. Correzione biochimica e colloido-osmotica del sangue.
5. Eliminazione dei disturbi acuti della coagulazione.

Per l'attuazione con successo della terapia infusionale-trasfusionale volta a ricostituire il BCC e ripristinare la perfusione tissutale, è importante tenere in considerazione il rapporto quantitativo dei mezzi di coltura, la velocità del volume e la durata dell'infusione.

La questione della quantità di liquido infusionale necessaria per far uscire il paziente dallo shock emorragico non è semplice. Viene decisa approssimativamente sulla base di una valutazione della perdita ematica registrata e dei dati dell'esame clinico. Tenendo conto della deposizione e del sequestro di sangue durante lo shock, il volume di liquidi infusi dovrebbe superare il volume della perdita ematica prevista: con una perdita ematica di 1000 ml - 1,5 volte; con una perdita di 1500 ml - 2 volte; con una perdita ematica più massiccia - 2,5 volte. Quanto prima inizia la reintegrazione della perdita ematica, tanto minore sarà la quantità di liquidi infusi per raggiungere la stabilizzazione della condizione. Di solito, l'effetto del trattamento è più favorevole se circa il 70% del volume perso viene reintegrato nelle prime 1-2 ore.

Una valutazione più accurata della quantità necessaria di liquido somministrato può essere effettuata durante la terapia, basandosi sulla valutazione dello stato della circolazione centrale e periferica. Criteri semplici e informativi sono il colore e la temperatura della pelle, il polso, la pressione arteriosa, l'indice di shock, la pressione venosa centrale e la diuresi oraria.

La scelta del mezzo di infusione dipende dal volume di sangue perso e dalla reazione fisiopatologica dell'organismo del paziente. La loro composizione include necessariamente soluzioni colloidali, cristalloidi e componenti del sangue del donatore.

Considerata l'enorme importanza del fattore tempo per il successo del trattamento dello shock emorragico, nella fase iniziale della terapia è necessario utilizzare soluzioni colloidali con attività osmotica e oncotica sufficientemente elevate, sempre a portata di mano. La poliglucina è uno di questi farmaci. Attirando liquidi nel flusso sanguigno, queste soluzioni contribuiscono a mobilitare le capacità compensatorie dell'organismo e quindi a fornire il tempo necessario per prepararsi alla successiva trasfusione di sangue, che deve essere iniziata il più rapidamente possibile, ma con il rispetto rigoroso di tutte le regole e le istruzioni.

Il sangue conservato e i suoi componenti (massa eritrocitaria) rimangono il mezzo di infusione più importante nel trattamento dello shock emorragico, poiché attualmente solo con il loro aiuto è possibile ripristinare la funzione compromessa del trasporto di ossigeno nell'organismo.

In caso di emorragia massiva (indice di ematocrito - 0,2 l/l; emoglobina - 80 g/l), il volume globulare del sangue diminuisce drasticamente e deve essere reintegrato, preferibilmente utilizzando una massa di globuli rossi o una sospensione di globuli rossi. È accettabile la trasfusione di sangue fresco conservato (fino a 3 giorni di conservazione), riscaldato a 37 °C.

Attualmente, si raccomanda di sostituire il 60% del sangue perso con sangue di donatore. Durante il trattamento continuativo, non si dovrebbero infondere più di 3000 ml di sangue, a causa del rischio di sindrome da trasfusione massiva o di sangue omologo.

Per rispettare il regime di emodiluizione controllata, la trasfusione di sangue deve essere associata all'introduzione di soluzioni colloidali e cristalloidi in un rapporto di 1:1 o 1:2. Ai fini dell'emodiluizione, è possibile utilizzare qualsiasi soluzione disponibile al medico, sfruttandone le caratteristiche qualitative nella direzione desiderata. Le soluzioni sostitutive del sangue migliorano le proprietà reologiche del sangue, riducono l'aggregazione degli elementi figurati e quindi riportano il sangue depositato alla circolazione attiva, migliorando la circolazione periferica. Tali proprietà sono più spesso possedute da farmaci a base di destrani: poliglucina e reopoliglucina. Il liquido in eccesso viene rimosso forzando la diuresi.

Un trattamento adeguato dello shock emorragico richiede non solo una grande quantità di mezzo di infusione, ma anche una velocità di somministrazione significativa, la cosiddetta velocità di infusione volumetrica. Nello shock emorragico grave, la velocità di infusione volumetrica dovrebbe essere di 250-500 ml/min. Lo shock di stadio II richiede una velocità di infusione di 100-200 ml/min. Questa velocità può essere raggiunta mediante iniezione a getto di soluzioni in diverse vene periferiche o mediante cateterizzazione delle vene centrali. È razionale iniziare l'infusione con la puntura della vena ulnare e procedere immediatamente alla cateterizzazione di una vena di grosso calibro, solitamente la succlavia, per guadagnare tempo. La presenza di un catetere in una vena di grosso calibro consente di effettuare la terapia infusionale-trasfusionale per un lungo periodo.

La velocità di infusione dei liquidi, la scelta del rapporto tra la quantità di sangue somministrata, i suoi componenti e i sostituti del sangue, l'eliminazione dei liquidi in eccesso devono essere effettuate sotto il costante monitoraggio delle condizioni generali del paziente (colore e temperatura della pelle, polso, pressione arteriosa, diuresi oraria), sulla base della valutazione di ematocrito, pressione venosa centrale (PVC), equilibrio acido-base, ECG. La durata della terapia infusionale deve essere rigorosamente personalizzata.

Quando le condizioni del paziente si stabilizzano, il che si manifesta con la scomparsa della cianosi, del pallore intenso e della sudorazione cutanea, il ripristino della pressione arteriosa (sistolica non inferiore a 11,79 kPa, ovvero 90 mm Hg) e la normalizzazione del riempimento del polso, la scomparsa della dispnea, il raggiungimento di un valore di diuresi oraria non inferiore a 30-50 ml senza forzatura, un aumento dell'indice di ematocrito al 30% (0,3 l/l), è possibile procedere alla somministrazione per via endovenosa di massa eritrocitaria e liquido in un rapporto di 2:1, 3:1. La somministrazione per via endovenosa delle soluzioni deve essere continuata per un giorno o più, fino alla completa stabilizzazione di tutti gli indici emodinamici.

L'acidosi metabolica che accompagna lo shock emorragico è solitamente correlata alla somministrazione per via endovenosa di 150-200 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4-5%, nei casi gravi - all'infusione di 500 ml di soluzione di triidrossimetilamminometano (Trisbuffer) al 3,6%.

Per migliorare i processi di ossidoriduzione, si consiglia di somministrare 200-300 ml di soluzione di glucosio al 10% con quantità adeguate di insulina (1 U di insulina per 4 g di glucosio puro), 100 mg di cocarbossilasi e vitamine B e C.

Dopo aver eliminato l'ipovolemia, grazie al miglioramento delle proprietà reologiche del sangue, un componente importante della normalizzazione del microcircolo è l'uso di farmaci che alleviano la vasocostrizione periferica. Un buon effetto si ottiene somministrando una soluzione di novocaina allo 0,5% in una quantità di 150-200 ml con una soluzione di glucosio al 20% o altri mezzi di infusione in un rapporto di 1:1 o 2:1. La vasocostrizione periferica può essere eliminata somministrando farmaci antispastici: cloridrato di papaverina (soluzione al 2% - 2 ml), no-shpa (soluzione al 2% - 2-4 ml), eufillina (soluzione al 2,4% - 5-10 ml) o bloccanti gangliari come la pentamina (0,5-1 ml di soluzione allo 0,5% per infusione con soluzione isotonica di cloruro di sodio) e il benzoesonio (1 ml di soluzione al 2,5% per infusione).

Per ridurre la resistenza dei vasi renali e aumentare il flusso sanguigno al loro interno, è necessario somministrare dopamina (dopamina, dopmin) il più presto possibile e per il più lungo tempo possibile: 25 mg del farmaco (5 ml di soluzione allo 0,5%) vengono diluiti in 125 mg di soluzione glucosata al 5% e infusi per via endovenosa a una velocità di 5-10 gocce/min. La dose giornaliera è di 200-400 mg. Per migliorare il flusso sanguigno renale, è indicata la somministrazione di una soluzione di mannitolo al 10% in una quantità di 150-200 ml o di sorbitolo in una quantità di 400 ml. Per un rapido effetto diuretico, la soluzione di mannitolo viene infusa a una velocità di 80-100 gocce/min. La somministrazione di tutti questi agenti deve essere effettuata sotto il monitoraggio obbligatorio della pressione arteriosa, della pressione venosa centrale e della diuresi. Se necessario, oltre ai diuretici osmotici, vengono prescritti anche dei saluretici: 40-60 mg di lasix.

Non bisogna dimenticare l'introduzione di antistaminici: 2 ml di soluzione di difenidramina all'1%, 2 ml di soluzione di dilrazina (pipolfep) al 2,5% o 2 ml di soluzione di suprastin al 2%, che non solo hanno un effetto positivo sui processi metabolici, ma contribuiscono anche alla normalizzazione della microcircolazione. Un componente importante delle misure terapeutiche è l'introduzione di dosi significative di corticosteroidi, che migliorano la funzione contrattile del miocardio e influenzano il tono dei vasi periferici. Una singola dose di idrocortisone è di 125-250 mg, prednisolone - 30-50 mg; la dose giornaliera di idrocortisone è di 1-1,5 g. Gli agenti cardiaci sono inclusi nel complesso della terapia d'urto dopo un adeguato reintegro del BCC. Nella maggior parte dei casi si utilizzano 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,5% di strofantina oppure 1 ml di una soluzione allo 0,06% di corglicone con 10-20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.

I disturbi della coagulazione del sangue che accompagnano lo shock emorragico devono essere corretti sotto controllo coagulografico, data la notevole eterogeneità di questi disturbi. Pertanto, negli stadi I e II dello shock, si osserva un aumento delle proprietà coagulative del sangue. Allo stadio III (talvolta allo stadio II), può svilupparsi una coagulopatia da consumo con una netta diminuzione del contenuto di procoagulanti e una marcata attivazione della fibrinolisi. L'uso di soluzioni per infusione prive di fattori della coagulazione e piastrine porta a una crescente perdita di questi fattori, il cui livello si riduce a causa del sanguinamento. Pertanto, oltre alla coagulopatia da consumo, lo shock emorragico è complicato da una coagulopatia da deficit.

Tenendo conto di quanto sopra, è necessario ripristinare la capacità coagulativa del sangue introducendo i procoagulanti mancanti con sangue "caldo" o "appena citratato", plasma secco o nativo, plasma antiemofilico, fibrinogeno o preparati di crioliti. Se è necessario neutralizzare la trombina, si può utilizzare l'eparina anticoagulante ad azione diretta e, per ridurre la fibrinolisi, farmaci antifibrinolitici: contrical o gordox. Il trattamento della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) viene effettuato sotto controllo emocromocitometrico.

Come accennato in precedenza, il fattore tempo nel trattamento dello shock emorragico è spesso decisivo. Quanto prima si inizia il trattamento, tanto minori sono gli sforzi e le risorse necessari per far uscire il paziente dallo shock, tanto migliore sarà la prognosi immediata e a distanza. Pertanto, per il trattamento dello shock compensato, è sufficiente ripristinare la volemia, prevenire l'insufficienza renale acuta (IRA) e, in alcuni casi, normalizzare l'equilibrio acido-base. Nel trattamento dello shock reversibile scompensato, è necessario utilizzare l'intero arsenale di misure terapeutiche. Nel trattamento dello shock di stadio III, gli sforzi massimi dei medici spesso non hanno successo.

La prima fase del trattamento consiste nell'allontanare il paziente da una condizione critica associata a shock emorragico. Nei giorni successivi, la terapia prosegue con l'obiettivo di eliminare le conseguenze di un'emorragia massiva e prevenire nuove complicanze. Le misure mediche adottate in questo periodo sono volte a supportare le funzioni renali, epatiche e cardiache, normalizzando il metabolismo idrosalino e proteico, aumentando il volume globulare del sangue, prevenendo e trattando l'anemia e prevenendo le infezioni.

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