Sindrome di Sheehan

La necrosi ischemica dell'ipofisi e il persistente declino della sua funzionalità dovuto a emorragia postpartum sono definiti sindrome di Sheehan. Questa rara complicanza del parto, accompagnata da una perdita di sangue potenzialmente letale, è anche chiamata insufficienza ipofisaria postpartum, ipopituitarismo postpartum, cachessia ipofisaria (diencefalico-ipofisaria) o malattia di Simmonds.

Questa patologia endocrina ha il codice E23.0 secondo ICD-10.

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Epidemiologia

Nei paesi sviluppati, grazie all'elevato livello di assistenza ostetrica, la sindrome di Sheehan è rara: la sua frequenza è diminuita in 50 anni da 10-20 casi ogni 100 mila donne allo 0,5% di tutti i casi di ipopituitarismo nelle donne.

Secondo la Società Europea di Endocrinologia, alcuni sintomi di lieve danno all'ipofisi anteriore si osservano nel 4% delle donne che hanno perso molto sangue durante il parto. Segni moderati di sindrome di Sheehan vengono diagnosticati nell'8% dei casi, e forme gravi di ipopituitarismo postpartum si riscontrano nel 50% delle donne dopo uno shock ipovolemico.

Il database internazionale del registro farmacoepidemiologico KIMS (Pfizer International Metabolic Database) del 2012 ha elencato 1034 pazienti con deficit dell'ormone della crescita (GH) e nel 3,1% dei casi nelle pazienti di sesso femminile la causa di questa patologia è la sindrome di Sheehan.

L'ipopituitarismo postpartum rappresenta una grave minaccia per le donne nei paesi sottosviluppati e in via di sviluppo. Ad esempio, in India, la prevalenza della sindrome di Sheehan è stimata al 2,7-3,9% tra le donne partorienti di età superiore ai 20 anni.

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Le cause Sindrome di Sheehan

Tutte le cause della sindrome di Sheehan sono il risultato di uno shock ipovolemico, che si sviluppa con una forte diminuzione del volume sanguigno circolante e un calo della pressione sanguigna causati da un'emorragia durante il parto.

Con una massiccia perdita di sangue (oltre 800 ml), l'afflusso di sangue agli organi e l'apporto di ossigeno vengono interrotti. E, soprattutto, questo riguarda il cervello. La sindrome di Sheehan si verifica a causa di danni all'ipofisi, la ghiandola cerebrale responsabile della sintesi degli ormoni più importanti.

Le cellule produttrici di ormoni del suo lobo anteriore, l'adenoipofisi, sono quelle che soffrono maggiormente. Durante la gravidanza, sotto l'influenza degli ormoni placentari, le dimensioni di questa ghiandola aumentano, secondo alcune stime, del 120-136%. In particolare, si verificano ipertrofia e iperplasia dei lattotropociti, cellule che sintetizzano la prolattina, necessaria per lo sviluppo e la preparazione delle ghiandole mammarie alla produzione di latte.

Fattori di rischio

Gli ostetrici e i ginecologi individuano i fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome di Sheehan:

• disturbi della coagulazione del sangue nelle donne in gravidanza (in particolare, trombocitopenia);
• edema dei tessuti periferici (in cui viene attivato l'ormone ipotalamico vasopressina, che aumenta il tono vascolare e la pressione sanguigna);
• ipertensione gestazionale (pressione alta);
• preeclampsia (pressione alta e proteinuria);
• aumento dell'emolisi (distruzione dei globuli rossi, spesso associata a insufficienza renale).

Un rischio maggiore di emorragia durante il parto e di sviluppo della sindrome di Sheehan è presente nei casi di placenta previa, nel suo distacco prematuro, nelle gravidanze gemellari o trigemine e nel travaglio rapido (tempestoso), durante il quale può verificarsi un'embolia dei vasi polmonari con liquido amniotico.

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Patogenesi

La patogenesi della sindrome di Sheehan è associata all'ipossia dei tessuti ipofisari e alla loro morte. Il ruolo principale nell'aumentata vulnerabilità dell'adenoipofisi è svolto dalla peculiarità del suo apporto ematico: attraverso il sistema venoso portale e la rete di anastomosi capillari dei vasi portali. In caso di emorragia grave e calo della pressione arteriosa, il flusso ematico locale nel lobo anteriore ingrossato della ghiandola è assente; lo spasmo dei vasi sanguigni che alimentano l'ipofisi associato allo shock porta a carenza di ossigeno e necrosi ischemica della ghiandola.

Di conseguenza, la ghiandola pituitaria non produce quantità sufficienti dei seguenti ormoni tropici:

• somatotropina (STH), che attiva la sintesi proteica cellulare, regola il metabolismo dei carboidrati e l'idrolisi dei lipidi;
• prolattina (ormone luteotropico), che stimola lo sviluppo e la funzionalità delle ghiandole mammarie e del corpo luteo;
• ormone follicolo-stimolante (FSH), che assicura la crescita dei follicoli ovarici e i processi proliferativi nel tessuto uterino;
• ormone luteinizzante (LH), responsabile dell'ovulazione;
• ormone adrenocorticotropo (ACTH), che attiva la produzione di corticosteroidi da parte della corteccia surrenale;
• ormone tireostimolante (TSH), che regola la funzione secretoria della tiroide.

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Sintomi Sindrome di Sheehan

Uno squilibrio degli ormoni prodotti dalla ghiandola pituitaria provoca un'ampia gamma di sintomi nella sindrome di Sheehan, a seconda del grado di carenza nella secrezione di specifici ormoni pituitari.

La quantità di cellule ipofisarie danneggiate determina le forme acute e croniche della malattia. La forma acuta riflette un danno significativo al lobo anteriore della ghiandola e i sintomi si manifestano subito dopo la nascita. Nei casi cronici, il danno rilevato è minore e i sintomi potrebbero non manifestarsi per mesi o anni dopo la nascita.

I segni precoci più comuni della sindrome di Sheehan sono l'agalassia, ovvero la mancanza di lattazione. A causa di una prolungata carenza di estrogeni, il ciclo mestruale non riprende al momento giusto dopo il parto, le ghiandole mammarie si riducono di dimensioni e la mucosa vaginale si assottiglia. La carenza di gonadotropine si manifesta con amenorrea, oligomenorrea e calo della libido. In alcune donne, le mestruazioni ricominciano ed è possibile una seconda gravidanza.

I sintomi caratteristici del deficit di ormone tireostimolante nella sindrome di Sheehan includono affaticamento e alterazione della termoregolazione con intolleranza al freddo; pelle secca, perdita di capelli e unghie fragili; stitichezza e aumento di peso. Questi sintomi di solito si sviluppano gradualmente.

Le conseguenze della carenza di somatotropina si limitano a una certa perdita di forza muscolare, un aumento del grasso corporeo e una maggiore sensibilità all'insulina. Sia nelle forme acute che in quelle croniche, possono essere presenti segni di diabete insipido: sete intensa e aumento della diuresi (volume di urina).

I sintomi della sindrome di Sheehan includono anche segni di insufficienza surrenalica secondaria, ovvero deficit di ACTH. Ciò include riduzione del tono generale e perdita di peso, ipoglicemia (bassi livelli di zucchero nel sangue), anemia e iponatriemia (bassi livelli di sodio). La carenza di questo ormone porta a ipotensione cronica con svenimento e ipotensione ortostatica, e incapacità di rispondere allo stress. Si osservano anche ipopigmentazione e pieghe cutanee (diverse settimane o mesi dopo la nascita).

L'insufficienza surrenalica può aggravarsi in caso di infezioni gravi o interventi chirurgici, richiedendo cure mediche urgenti.

Complicazioni e conseguenze

L'insufficienza pituitaria grave nella sindrome di Sheehan può portare al coma e alla morte.

Meno comune è anche il panipopituitarismo postpartum, potenzialmente letale, che colpisce il 90% del tessuto adenoipofisario. Le conseguenze e le complicazioni di questa grave forma di sindrome di Sheehan includono: ipotensione persistente, aritmie cardiache, ipoglicemia e anemia ipocromica.

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Diagnostica Sindrome di Sheehan

In genere, la diagnosi della sindrome di Sheehan si basa sulle caratteristiche cliniche e sull'anamnesi della paziente, in particolare sulla presenza di sanguinamento durante il travaglio o di altre complicazioni associate al parto. Informazioni su problemi di allattamento o assenza di mestruazioni dopo il parto sono due segni importanti di questa sindrome.

Sono necessari esami del sangue per controllare i livelli degli ormoni pituitari (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), cortisolo ed estradiolo.

La diagnostica strumentale – che utilizza la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) dell'encefalo – consente di esaminare le dimensioni e la struttura dell'ipofisi. Nelle fasi iniziali, l'ipofisi è ingrossata, con il tempo si atrofizza e si sviluppa un segno diagnostico di patologia come la "sella turcica vuota", rivelata dalla scansione, ovvero l'assenza dell'ipofisi nella fossa ossea ipofisaria alla base del cervello.

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Diagnosi differenziale

Il compito che la diagnosi differenziale deve svolgere è quello di identificare altre patologie che si manifestano come ipopituitarismo: adenomi ipofisari, craniofaringiomi, meningiomi, cordomi, ependimomi o gliomi.

L'ipofisi può essere danneggiata da ascessi cerebrali, meningiti, encefaliti, neurosarcoidosi, istiocitosi, emocromatosi, ipofisite autoimmune o linfoblastica e sindrome autoimmune da anticorpi antifosfolipidi.

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Trattamento Sindrome di Sheehan

Il trattamento della sindrome di Sheehan è una terapia ormonale sostitutiva a vita, che utilizza analoghi sintetici degli ormoni tropici delle ovaie, della tiroide e della corteccia surrenale.

Pertanto, la carenza di ACTH e cortisolo viene compensata dall'assunzione di glucocorticoidi (idrocortisone o prednisolone). I preparati a base di tiroxina (levotiroxina, tetraiodotironina, ecc.) sostituiscono l'ormone tiroideo e i dati delle analisi del sangue sui livelli sierici di tiroxina libera aiutano a regolarne il dosaggio.

La carenza di estrogeni viene solitamente corretta mediante l'uso di contraccettivi orali; le donne affette dalla sindrome di Sheehan devono assumere questi ormoni fino alla menopausa.

Gli endocrinologi sottolineano che se il livello di ormoni nel sangue è controllato, di solito non si verificano effetti collaterali. Possono verificarsi effetti collaterali quando la dose di farmaci ormonali è troppo alta o troppo bassa. Pertanto, i pazienti con questa sindrome vengono monitorati, sottoposti a visite mediche regolari e a esami del sangue per la valutazione degli ormoni.

Prevenzione

La prevenzione dello sviluppo di questa sindrome consiste nell'impedire gravi emorragie durante il parto.

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Previsione

Con una diagnosi precoce della sindrome di Sheehan e un adeguato trattamento ormonale, la prognosi è piuttosto favorevole. Tuttavia, la mancanza di trattamento può essere pericolosa per la vita.

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