Sindrome ereditaria del Q-T lungo: sintomi, diagnosi, trattamento

La sindrome del QT lungo ereditaria è una patologia geneticamente eterogenea con un rischio elevato di morte cardiaca improvvisa.

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Epidemiologia

La sindrome si verifica con una frequenza di 1:5000. Avendo una prevalenza relativamente bassa nella popolazione pediatrica, in assenza di una terapia adeguata, la sindrome è accompagnata da un elevato tasso di mortalità, che raggiunge il 70% nel primo anno dall'esordio dei sintomi clinici. Segni caratteristici della sindrome sono il prolungamento dell'intervallo QT all'ECG [intervallo QT corretto (Q-Tc) superiore a 440 ms], anomalie nella morfologia della ripolarizzazione ventricolare (alternanza dell'onda T), sincope e una concentrazione familiare della patologia e casi di morte cardiaca improvvisa a seguito di aritmie ventricolari potenzialmente fatali.

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Cause della sindrome del QT lungo ereditaria

La forma autosomica recessiva della sindrome del QT lungo, la sindrome di Jervell-Lange-Nielsen, è stata scoperta nel 1957 ed è rara. Il prolungamento dell'intervallo QT e il rischio di morte cardiaca improvvisa dovuto allo sviluppo di aritmie potenzialmente fatali sono associati alla sordità congenita in questa sindrome. La forma autosomica dominante, la sindrome di Romano-Ward, è più comune e presenta un fenotipo "cardiaco" isolato. Attualmente sono state identificate 10 varianti genetiche molecolari della sindrome (LQ-T 1-10). Oltre a caratteristiche comuni come il significativo prolungamento dell'intervallo QT all'ECG, attacchi di perdita di coscienza in concomitanza con aritmie potenzialmente fatali e casi di morte improvvisa in ambito familiare, queste varianti presentano caratteristiche cliniche ed elettrocardiografiche dovute alla specificità dei disturbi elettrolitici causati da alterazioni nei geni che modulano l'attività funzionale dei canali ionici cardiaci. LQ-T1 è la più comune e rappresenta fino al 70% dei casi di CYHQ-T. È seguita da LQ-T2 e LQ-T3. La CYHQ-T può essere causata da mutazioni nei geni che regolano le funzioni dei canali del potassio o del sodio, nonché dei componenti della membrana. Le mutazioni portano sia alla perdita di funzione dei canali del potassio con ripolarizzazione ritardata, sia al potenziamento della funzione dei canali del sodio o del calcio responsabili delle correnti di ripolarizzazione ritardata. L'eterogeneità genetica della sindrome non è stata ancora completamente studiata. I pazienti con CYHQ-T possono essere registrati da un neurologo per lungo tempo con una diagnosi di epilessia. Fino ad oggi, non è raro che una variante familiare di CYHQ-T venga rilevata solo dopo la morte improvvisa di un membro della famiglia durante il primo episodio di perdita di coscienza in vita.

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Sintomi e diagnosi della sindrome del QT lungo ereditaria

Gli attacchi di perdita di coscienza nei pazienti con sindrome del QT lungo sono causati da aritmie maligne, come la tachicardia di tipo "pirouette" o la fibrillazione ventricolare. Gli effetti stressanti, come l'eccitazione emotiva e l'intensa attività fisica, diventano fattori aritmogeni per i pazienti con questa sindrome. Tutti i pazienti che hanno avuto una sincope almeno una volta nella vita dovrebbero essere classificati come un gruppo ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa. Il tasso di recidiva delle aritmie ventricolari potenzialmente letali è compreso tra il 3 e il 5% all'anno. Nei bambini che hanno superato l'adolescenza, la malattia ha un decorso meno maligno: la frequenza delle sincopi diminuisce con l'età. La durata della perdita di coscienza durante gli attacchi nei pazienti giovani è solitamente di 1-2 minuti, ma in alcuni casi può raggiungere i 20 minuti. Nel 50% dei pazienti con forma sincopale, l'attacco è accompagnato da convulsioni tonico-cloniche con minzione involontaria, meno frequentemente defecazione. La presenza di crisi convulsive è considerata un criterio assoluto per la gravità della sincope, poiché è noto che lo stato di incoscienza è accompagnato da crisi convulsive solo in caso di ischemia cerebrale sufficientemente prolungata e profonda. La frequenza e il numero di sincopi sono criteri per la gravità della malattia, ma è importante notare che la morte può verificarsi durante il primo attacco di perdita di coscienza. Ciò impone la necessità di determinare il grado di rischio di morte improvvisa nei pazienti con forme sia sincopali che non sincopali della sindrome. Gli stati sincopali nella CYHQ-T dovuti alla presenza di una componente convulsiva devono essere differenziati dalle crisi epilettiche. La principale caratteristica distintiva deve essere considerata un rapido recupero della coscienza e un buon grado di orientamento dopo la fine dell'attacco.

Trattamento della sindrome ereditaria del QT lungo

Il trattamento dei pazienti con forma sincopale di CYHQ-T primaria consiste nell'esclusione massima dei fattori scatenanti di aritmie potenzialmente fatali specifici per ciascun paziente, nonché nell'esclusione di farmaci in grado di prolungare l'intervallo QT (un elenco viene consegnato ai pazienti al momento della dimissione dall'ospedale), nonché nella somministrazione obbligatoria a lungo termine (per tutta la vita) di un farmaco antiaritmico. Il farmaco di prima scelta è un beta-bloccante (propranololo, atenololo, metoprololo o nadololo). Nella LQ-T3, i beta-bloccanti devono essere usati con cautela sotto monitoraggio della frequenza cardiaca, poiché una marcata riduzione della frequenza cardiaca aumenta la dispersione della ripolarizzazione e può facilitare lo sviluppo di tachicardia tipo piroetta in questa variante della sindrome. È stato proposto di potenziare la terapia per la LQ-T2 prescrivendo preparati di potassio (è auspicabile mantenere il contenuto di elettroliti nel plasma sanguigno al massimo livello consentito) in combinazione con diuretici risparmiatori di potassio. Nella sindrome LQ-T3, è indicata la mexiletina (un farmaco antiaritmico di classe IB), un bloccante dei canali del sodio. In associazione alla terapia antiaritmica, se la sincope persiste nonostante la monoterapia con un farmaco antiaritmico nei bambini, può essere efficace il farmaco anticonvulsivante carbamazepina. Il farmaco agisce anche sull'inattivazione dei canali del sodio, meccanismo che determina la comparsa della terza variante della sindrome. Per stabilizzare il contesto emotivo in caso di aumento dell'ansia e induzione di stati sincopali da eccitazione emotiva, viene aggiunto l'acido aminofenilbutirrico (phenibut).

Il genotipo che ha un impatto importante sulla prognosi del CYHQ-T è un predittore indipendente di morte aritmica improvvisa insieme a un marcato prolungamento del Q-Tc-2 (più di 500 ms), sincopi ripetute e una storia di morte clinica.

L'impianto di un defibrillatore cardioverter è indicato per i pazienti ad alto rischio di morte aritmica improvvisa (morte clinica nell'anamnesi o sincope ripetuta durante la terapia antiaritmica). Di norma, quando si impianta un moderno dispositivo antiaritmico, oltre alle funzioni di un defibrillatore, vengono utilizzate anche le funzioni di un elettrostimolatore cardiaco.