Sintomi radiografici e sindromi delle lesioni scheletriche

I processi patologici che si sviluppano nel sistema muscolo-scheletrico danno origine a manifestazioni radiografiche varie e molto polimorfe. Da un lato, le stesse patologie, a seconda delle caratteristiche individuali del paziente e dello stadio della malattia, possono causare sintomi diversi, mentre condizioni patologiche di natura e prognosi opposte sono talvolta accompagnate da alterazioni molto simili. A questo proposito, i dati radiografici devono essere valutati esclusivamente tenendo conto del quadro clinico e dei risultati degli esami di laboratorio. Va inoltre tenuto presente che un'immagine radiografica che mostra solo la base ossea mineralizzata può essere normale in caso di lesioni dei tessuti molli del sistema muscolo-scheletrico. Di conseguenza, nel corso di molte patologie si distingue un periodo di latenza ("radionegativo"). Tali pazienti devono essere sottoposti ad altri esami radiologici: TC, RM, ecografia, osteoscintigrafia.

Le principali deviazioni dalla norma osservate durante l'esame radiologico possono essere raggruppate come segue:

1. cambiamenti nella posizione, forma e dimensione delle ossa;
2. cambiamenti nella superficie delle ossa (i loro contorni sulle radiografie);
3. cambiamenti nella struttura ossea:
   • violazione dell'integrità delle travi ossee;
   • ristrutturazione della struttura ossea;
   • osteolisi e osteonecrosi;
   • distruzione e sequestro del tessuto osseo;
4. cambiamenti nello spazio articolare radiografico.

Il primo gruppo di segni non richiede quasi alcuna spiegazione. I cambiamenti nella posizione delle ossa possono essere sia un'anomalia dello sviluppo che una conseguenza di fratture e lussazioni. Un cambiamento nella forma normale dell'osso si verifica in caso di anomalie dello sviluppo o a seguito di una diminuzione della resistenza ossea (con carenza di vitamine, demineralizzazione ossea, ecc.). Un cambiamento nelle dimensioni dell'osso è causato dalla sua distruzione o neoplasia. L'ispessimento dell'osso è solitamente chiamato iperostosi. Si forma a seguito di un aumento del carico funzionale o di una crescita e ossificazione eccessiva del periostio in caso di disturbi circolatori, intossicazioni, lesioni infiammatorie. Una riduzione uniforme dell'osso si verifica in caso di sottosviluppo o atrofia. La causa più comune di atrofia è rappresentata dalle limitazioni della funzione locomotoria dello scheletro e dai disturbi neurodistrofici.

Alterazioni della superficie esterna dell'osso si osservano durante la distruzione dello strato corticale di origine infiammatoria o tumorale. Inoltre, possono essere presenti protrusioni ossee associate a disturbi dello sviluppo (esostosi) o a un processo infiammatorio (osteofiti), ma il più delle volte le alterazioni dei contorni ossei sono spiegate da alterazioni strutturali del periostio.

Normalmente, il periostio non è visibile nelle radiografie, ma in condizioni patologiche spesso si calcifica e si ossifica. A seconda della natura del processo (infiammatorio o non infiammatorio), si parla di periostite o periostosi. Nelle lesioni infiammatorie, il periostio viene spinto via dalla superficie ossea dall'essudato e si calcifica. Questa è la cosiddetta periostite esfoliata. Appare come una sottile e delicata striscia intermittente situata a una certa distanza dal contorno osseo. Successivamente, la massa di periostio calcificato aumenta e talvolta assume l'aspetto di una frangia di una tenda (periostite "a frangia" o "a pizzo"). Nei tumori ossei - i sarcomi - si osserva l'ossificazione del periostio, spinto via dai margini della neoformazione - periostite a forma di visiera - così come l'ossificazione lungo i vasi che vanno dal periostio all'osso (queste ultime non sono definite con precisione periostite ad ago). Aggiungiamo che l'ecografia permette di rilevare cambiamenti nel volume del periostio e accumuli di sangue o pus situati al di sotto di esso durante il periodo "radionegativo".

Le alterazioni della struttura ossea si verificano principalmente nelle fratture e si manifestano con la rottura di fasci ossei e trabecole: nell'osso si forma una linea di frattura o un vuoto, con direzione e lunghezza diverse. Nelle lesioni neurodistrofiche si può osservare un riassorbimento del tessuto osseo, in cui sulle immagini si rileva un difetto di forma irregolare della sostanza ossea con contorni sfumati. L'osteonecrosi si sviluppa in caso di disturbi della nutrizione ossea. L'area necrotica appare più densa rispetto allo sfondo dell'osso circostante. I fasci ossei nell'area di necrosi non sopportano il carico abituale e vengono compressi, il che porta alla deformazione ossea e a un aumento ancora maggiore dell'intensità della sua ombra.

In numerose patologie si verifica una distruzione: la distruzione di fasci ossei e intere sezioni di osso e la loro sostituzione con pus, tessuto di granulazione o tessuto tumorale. Su una radiografia, il sito della distruzione appare come un difetto osseo. I contorni dei focolai distruttivi freschi sono irregolari, mentre i bordi dei focolai di vecchia data diventano lisci e compatti. La distruzione porta spesso al rigetto di frammenti ossei e alla loro necrosi. Questi frammenti ossei liberi e necrotici sono chiamati sequestratori.

Di grande importanza nella diagnostica radiologica è il sintomo della riorganizzazione della struttura ossea. La riorganizzazione ossea è qualsiasi cambiamento nella struttura ossea accompagnato dalla comparsa di una nuova struttura al posto di quella precedente. Si distingue tra riorganizzazione fisiologica e patologica. La riorganizzazione fisiologica include tutti i tipi di cambiamenti nella struttura ossea che si verificano durante la normale attività umana sotto l'influenza di determinate condizioni di lavoro e di vita, come l'attività sportiva. Tale riorganizzazione si verifica nel sistema osseo di una persona sana per tutta la vita. È caratterizzata da un equilibrio tra i processi di formazione e riassorbimento osseo. La riorganizzazione patologica può verificarsi a seguito di processi distrofici, infiammatori e di altro tipo ed è solitamente accompagnata da una predominanza di processi di riassorbimento o di nuova formazione di elementi ossei.

Il tipo di rimodellamento più frequentemente osservato è l'osteoporosi (rarefazione ossea). Si manifesta con una diminuzione uniforme del numero di fasci ossei per unità di volume osseo. Radiograficamente, l'osteoporosi si manifesta con una maggiore trasparenza dell'osso, un assottigliamento dello strato corticale e un allargamento del canale midollare, accentuando i contorni dello strato corticale attorno all'intero osso. Nella sostanza spugnosa delle epifisi, delle metafisi e nelle ossa piatte si osserva una struttura ossea a maglie larghe. L'osteoporosi può essere a chiazze e manifestarsi sotto forma di singole aree di rarefazione, piccole o più grandi, oppure diffusa e uniforme. In base all'estensione, si distinguono 4 forme di osteoporosi: locale, regionale, diffusa e sistemica. L'osteoporosi locale è un'area limitata di rarefazione della struttura ossea: di solito è la manifestazione iniziale della distruzione ossea. L'osteoporosi regionale è un'osteoporosi che colpisce un'intera area anatomica. Di norma, la rarefazione della struttura ossea si riscontra nelle estremità articolari delle ossa in caso di artrite. L'osteoporosi è considerata diffusa quando colpisce tutte le ossa di un arto, solitamente associata a un disturbo circolatorio o di innervazione di quell'arto. L'osteoporosi sistemica colpisce l'intero scheletro.

L'osteosclerosi è un'alterazione della struttura ossea in cui si osserva un aumento della quantità di sostanza ossea per unità di volume osseo. Nella sostanza spugnosa si osserva una struttura finemente ansa, fino a una in cui il pattern osseo è indistinguibile. Nelle ossa lunghe si osservano un ispessimento dello strato corticale e un restringimento del canale midollare.

L'osteosclerosi può essere limitata o sistemica. Quest'ultima forma si osserva relativamente raramente: in alcune malattie congenite (malattia del marmo) e in caso di avvelenamento da composti del fluoro (fluorosi). Aree multiple di osteosclerosi ossea sono riscontrabili nell'intossicazione da metalli pesanti, in alcuni tipi di leucemia, nell'osteodistrofia deformante, nell'osteodistrofia renale e nelle metastasi osteoblastiche tumorali.

Un tipo peculiare di rimodellamento sono le cosiddette zone di rimodellamento Looser. Si sviluppano nei casi in cui l'osso normale è sottoposto a un carico eccessivo o un carico fisiologico viene applicato a un osso patologicamente alterato (ad esempio, in caso di carenza vitaminica). In questo caso, si verifica una necrosi asettica acuta nell'area di sovraccarico. Il più delle volte, si manifesta come una fascia di illuminamento trasversale o obliqua nell'osso, in cui i fasci ossei non sono più visibili. Se il carico viene interrotto e si esegue l'immobilizzazione, a causa dell'attività del periostio e dell'endostio, si forma una parvenza di callo osseo e si forma una nuova struttura in grado di sopportare un carico maggiore. In caso contrario, può verificarsi una vera e propria frattura ("frattura da stress").

Un'alterazione dello spazio articolare radiografica è segno di danno articolare. Un restringimento uniforme dello spazio articolare indica spesso uno stato degenerativo della cartilagine articolare. Un restringimento irregolare si osserva nell'artrite e può essere associato alla distruzione delle placche articolari e dello strato subcondrale delle ossa articolari. Nell'anchilosi fibrosa si determina la scomparsa della placca ossea terminale, mentre nell'anchilosi ossea si determina il passaggio di fasci ossei da un'epifisi all'altra.

Quanto sopra è ben lontano dall'essere l'unico quadro sintomatologico di lesioni e malattie scheletriche, ma da quanto sopra emerge chiaramente quante combinazioni diverse e non standard si possano osservare nella realtà. Sebbene l'immagine radiografica dell'osso sembri dimostrativa e comprensibile, per un riconoscimento accurato delle sue lesioni, il medico necessita di una buona formazione clinica generale e di un'analisi scrupolosa della semeiotica delle radiazioni.