Sintomi della gestosi

Nonostante la varietà delle manifestazioni cliniche, la gestosi non presenta un singolo sintomo patognomonico.

La classica triade di sintomi della gestosi è causata da una serie di fattori patogenetici strettamente correlati tra loro.

• L'edema è un accumulo generalizzato ed eccessivo di liquidi nei tessuti dopo 12 ore di riposo a letto. Si verifica a seguito di una diminuzione della pressione oncotica (su uno sfondo di albuminuria), di un aumento della permeabilità capillare e del rilascio di liquidi dal letto vascolare nello spazio interstiziale.
• L'ipertensione arteriosa è un sintomo che si sviluppa durante la gravidanza o nelle prime 24 ore dopo il parto in donne con pressione arteriosa precedentemente normale. Si verifica a causa di uno spasmo vascolare e di una funzione sistolica iperdinamica del cuore.
• La proteinuria è un sintomo che si manifesta durante la gravidanza in assenza di ipertensione arteriosa, edema e pregressa malattia renale infettiva o sistemica. Si sviluppa a seguito di un danno ai glomeruli renali con aumento della permeabilità della membrana basale dei loro capillari.

È necessario tenere presente che nessuna complicanza della gravidanza è caratterizzata da un tale polimorfismo clinico, incertezza e dubbia prognosi per la madre e il feto. Si può affermare che esistano tante varianti cliniche di gestosi quante sono le donne in gravidanza con questa complicanza. Attualmente, si riscontrano spesso forme monosintomatiche di gestosi o varianti della malattia con decorso aspecifico. Secondo la nostra clinica, la gestosi monosintomatica è stata rilevata in 1/3 delle pazienti esaminate e la classica triade di Zangemeister solo nel 15% dei casi. Allo stesso tempo, forme di gestosi a lungo termine sono state registrate in oltre il 50% delle osservazioni. In termini pratici, nel monitoraggio di una donna in gravidanza, è fondamentale diagnosticare tempestivamente i primi segni di gestosi.

L'eccessivo aumento di peso è uno dei primi sintomi di gestosi. L'età gestazionale media per l'insorgenza dell'aumento di peso patologico è di 22 settimane, mentre il periodo medio per lo sviluppo dell'ipertensione è di 29 settimane e la proteinuria è di 29,4 settimane. La comparsa e lo sviluppo di questo sintomo sono dovuti a disturbi del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e dell'acqua-sale. L'aumento di peso totale durante la gravidanza non dovrebbe superare gli 11 kg, fino alla 17a settimana non più di 2,3 kg, tra la 18a e la 23a settimana 1,5 kg, tra la 24a e la 27a settimana 1,9 kg, tra la 28a e la 31a settimana 2 kg, tra la 32a e la 35a settimana 2 kg, tra la 36a e la 40a settimana 1,2 kg. Per una determinazione più accurata dell'aumento di peso ottimale per ogni donna, è possibile utilizzare la scala dell'aumento di peso fisiologico medio. L'aumento settimanale non dovrebbe superare i 22 g per ogni 10 cm di altezza o i 55 g per ogni 10 kg di peso iniziale della gestante.

L'ipertensione arteriosa è il sintomo più comune della gestosi ed è una manifestazione di spasmo vascolare sistemico. La gestosi è caratterizzata da labilità della pressione arteriosa (l'asimmetria dei valori numerici della pressione arteriosa sulle arterie brachiali sinistra e destra può raggiungere 10 MMHg o più). Pertanto, la pressione arteriosa nelle donne in gravidanza deve essere misurata su entrambe le braccia. L'aumento del tono vascolare nella gestosi si verifica principalmente nel collegamento microcircolatorio, a livello di capillari e arteriole, con conseguente aumento della pressione diastolica. Pertanto, è anche necessario calcolare la pressione arteriosa dinamica media, tenendo conto sia della pressione arteriosa sistolica che diastolica:

ADsr = ADD + (ADs - Aggiungi)/3,

Dove АДс è la pressione sistolica, АДд è la pressione diastolica. L'edema nelle donne in gravidanza è una conseguenza di disturbi del metabolismo idrosalino e proteico. La ritenzione di ioni sodio nel corpo delle donne in gravidanza con gestosi porta a un aumento dell'idrofilia tissutale. Allo stesso tempo, l'ipoproteinemia porta a una diminuzione della pressione oncotica del plasma sanguigno e alla diffusione dell'acqua nello spazio intercellulare. Nella sindrome ipertensiva, lo spasmo periferico stesso aumenta la permeabilità della parete vascolare, sviluppando ipossia tissutale con accumulo di prodotti metabolici sottoossidati, che aumenta la pressione osmotica nei tessuti e quindi la loro idrofilia. È consuetudine distinguere 3 gradi di gravità della sindrome edematosa:

• Grado I - localizzazione dell'edema solo agli arti inferiori;
• II grado - diffusione alla parete addominale anteriore;
• III grado - generalizzato.

La diagnosi di edema evidente non è difficile. Nella diagnosi di edema nascosto, è necessario tenere conto di nicturia, riduzione della diuresi a meno di 1000 ml con un carico idrico di 1500 ml, aumento di peso patologico o irregolare, e presenza di un sintomo "ad anello" positivo. Per la diagnosi precoce di edema nascosto, si utilizza un test di idrofilia tissutale secondo McClure-Aldrich: dopo somministrazione intradermica di 1 ml di soluzione isotonica di NaCl, la vescica si risolve in meno di 35 minuti.

L'esame delle urine rivela proteinuria, conseguenza dello spasmo vascolare renale, che causa l'interruzione dello scambio gassoso e della nutrizione dei glomeruli renali. Sotto l'influenza di questi fattori, la permeabilità delle cellule endoteliali dei vasi glomerulari aumenta drasticamente. La quantità di proteine nelle urine aumenta drasticamente con la prevalenza di un conflitto immunologico nella genesi della gestosi.

La determinazione della composizione proteica del siero sanguigno è di grande importanza per diagnosticare la gestosi e valutarne la gravità. La gestosi è caratterizzata da ipoproteinemia e disproteinemia (una diminuzione del rapporto tra albumina e globuline), che indicano una compromissione della funzione epatica di produzione di proteine. Una riduzione della concentrazione di proteine totali a 50 g/l e una disproteinemia marcata sono criteri per una grave forma di gestosi.

Le disfunzioni cerebrali precliniche possono essere diagnosticate mediante neurosonografia Doppler. Clinicamente, si manifestano come preeclampsia ed eclampsia. L'osservazione di donne in gravidanza con gestosi ha dimostrato che le manifestazioni cliniche della preeclampsia variano ampiamente: cefalea di diversa localizzazione, deficit visivo, dolore all'ipocondrio destro o all'epigastrio, nausea, vomito, sensazione di calore, difficoltà a respirare attraverso il naso, congestione nasale, prurito cutaneo, sonnolenza o, al contrario, stato di eccitazione. Sintomi oggettivi della preeclampsia: vampate di calore al viso, tosse, raucedine, tendenza al pianto, comportamento inappropriato, perdita dell'udito, difficoltà di linguaggio, cianosi, tachipnea, agitazione motoria, brividi, ipertermia. L'alterazione patologica più pronunciata nel sistema nervoso nella gestosi è l'eclampsia, una crisi convulsiva. Attualmente, grazie a tattiche più attive per la gestione delle donne incinte con forme gravi di gestosi, il numero di casi di preeclampsia è diminuito in modo significativo e l'eclampsia non è praticamente riscontrata negli ospedali ostetrici.

Le condizioni del sistema fetoplacentare nella gestosi riflettono la gravità e la durata del processo patologico. La frequenza del ritardo di crescita intrauterino nella gestosi è del 40%, la morbilità perinatale raggiunge il 30% e la mortalità perinatale è del 5,3%. Gli esiti perinatali sono direttamente correlati allo stato della circolazione sanguigna uteroplacentare, fetoplacentare e intraplacentare. Per un'adeguata valutazione delle condizioni del feto intrauterino, è necessario eseguire studi ecografici, Doppler e cardiotocografici con una valutazione della gravità dei disturbi del flusso sanguigno nel sistema madre-placenta-feto secondo i dati Doppler e della gravità dell'ipossia intrauterina cronica del feto secondo i dati CTG.

Oltre alle classiche complicazioni della gestosi, quali insufficienza renale acuta, coma cerebrale, emorragia cerebrale, insufficienza respiratoria, distacco di retina, distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata, stanno acquisendo sempre più importanza la sindrome HELLP e l'epatosi grassa acuta della gravidanza (AFGP).

Sindrome HELLP: emolisi - H (Haemolysis), enzimi epatici elevati - EL (Elevated liver enzymes), bassa conta piastrinica - LP (Low plate count). In caso di nefropatia grave ed eclampsia, si sviluppa nel 4-12% dei casi ed è caratterizzata da elevata mortalità materna (fino al 75%) e perinatale. La sindrome HELLP si verifica nel terzo trimestre di gestazione, più spesso a 35 settimane.

Il quadro clinico è caratterizzato da un decorso aggressivo e da un rapido peggioramento dei sintomi. Le manifestazioni iniziali sono aspecifiche e includono cefalea, affaticamento, vomito, dolore addominale, il più delle volte localizzato nell'ipocondrio destro o diffuso. Seguono vomito con tracce di sangue, emorragie nei siti di iniezione, ittero crescente e insufficienza epatica, convulsioni e coma grave. Spesso si osserva rottura del fegato con sanguinamento nella cavità addominale. Nel periodo postpartum, si osserva un'emorragia uterina profusa dovuta a disturbi del sistema di coagulazione. La sindrome HELLP può manifestarsi clinicamente con distacco prematuro totale di placenta normalmente localizzata, accompagnata da massiva emorragia coagulopatica e rapido sviluppo di insufficienza epatorenale.

I segni di laboratorio della sindrome HELLP sono: aumento dei livelli di transaminasi (AST superiore a 200 U/L, ALT superiore a 70 U/L, LDH superiore a 600 U/L), trombocitopenia (inferiore a 100*10 ⁹ /L), diminuzione dei livelli di antitrombina III (inferiore al 70%), emolisi intravascolare e aumento della bilirubina.

L'OJGB si sviluppa più spesso nelle primipare. Il decorso della malattia si caratterizza per due fasi. La prima è anitterica e può durare dalle 2 alle 6 settimane. È caratterizzata da: diminuzione o mancanza di appetito, debolezza, bruciore di stomaco, nausea, vomito, dolore e sensazione di pesantezza all'epigastrio, prurito cutaneo, perdita di peso. La seconda è itterica ed è la fase finale della malattia, caratterizzata da manifestazioni cliniche tumultuoso-epatologiche e renali: ittero, oliguria, edema periferico, accumulo di liquidi nelle cavità sierose, sanguinamento uterino, morte prenatale del feto. Gli esami del sangue biochimici rivelano: iperbilirubinemia da frazione diretta, ipoproteinemia (inferiore a 60 g/l), ipofibrinogenemia (inferiore a 2 g/l), lieve trombocitopenia, lieve aumento delle transaminasi.

Valutazione della gravità della gestosi, principi terapeutici di base e tattiche ostetriche. Molti metodi per determinare la gravità della gestosi OPG, esistenti fino a poco tempo fa, consideravano solo le manifestazioni cliniche della gestosi come criterio e non riflettevano lo stato oggettivo delle donne in gravidanza. Ciò è dovuto al fatto che il quadro clinico della malattia è cambiato recentemente: la gestosi si manifesta spesso in modo atipico, a partire dal secondo trimestre di gravidanza. L'esito della gravidanza per la madre e il feto dipende in gran parte non solo dalle manifestazioni cliniche generali della gestosi, ma anche dalla sua durata, dalla presenza di insufficienza fetoplacentare e di patologie extragenitali. Pertanto, la classificazione più accettabile al momento dovrebbe essere quella della gestosi, distinguendo tra gestosi lieve, moderata e grave. Preeclampsia ed eclampsia sono considerate complicanze della gestosi grave. Questa classificazione è utile per i medici, poiché i criteri utilizzati non richiedono metodi costosi e lunghi e, allo stesso tempo, consentono un'adeguata valutazione della gravità della malattia. Un punteggio fino a 7 punti corrisponde a una gravità lieve, da 8 a 11 a una gravità moderata e da 12 in su a una gravità grave.

I criteri oggettivi di nefropatia grave e preeclampsia sono i seguenti segni:

• pressione sanguigna sistolica 160 mmHg e superiore, pressione sanguigna diastolica 160 mmHg e superiore;
• proteinuria fino a 5 g/giorno o più;
• oliguria (volume di urina al giorno inferiore a 400 ml);
• emodinamica materna centrale di tipo ipocinetico con aumentata resistenza vascolare periferica totale (più di 2000 dyn*s*cm ^-5 ), gravi disturbi del flusso sanguigno renale, disturbi bilaterali del flusso sanguigno nelle arterie uterine; aumento dell'IP nell'arteria carotide interna superiore a 2,0; flusso sanguigno retrogrado nelle arterie sovrapubiche;
• mancanza di normalizzazione o peggioramento dei parametri emodinamici nel contesto di una terapia intensiva per la gestosi;
• trombocitopenia (100-10 ⁹ /l), ipocoagulazione, aumento dell'attività degli enzimi epatici, iperbilirubinemia.

La presenza di almeno uno di questi segni indica una condizione grave della donna incinta e spesso precede l'eclampsia.

La preeclampsia è caratterizzata dai seguenti sintomi:

• mal di testa di varia localizzazione;
• deterioramento della vista;
• nausea e vomito;
• dolore nell'ipocondrio destro o nell'epigastrio;
• perdita dell'udito;
• difficoltà di linguaggio;
• sensazione di calore, vampate di calore al viso, ipertermia;
• difficoltà a respirare attraverso il naso, congestione nasale;
• prurito cutaneo;
• sonnolenza o stato di eccitazione;
• tosse, raucedine, tachipnea;
• pianto, comportamento inappropriato, agitazione motoria.

La presenza di almeno uno di questi sintomi indica una condizione grave della donna incinta e spesso precede l'eclampsia.

L'eclampsia è lo stadio più grave della gestosi, caratterizzato da convulsioni durante la gravidanza, il parto o 7 giorni dopo il parto, non causate da epilessia o altri disturbi convulsivi e/o coma nelle donne in gravidanza con preeclampsia in assenza di altre condizioni neurologiche.

Il decorso clinico della gestosi varia da forme lievi a gravi. Nella maggior parte delle donne in gravidanza, la malattia progredisce lentamente e il disturbo non va oltre la forma lieve. In altre, la malattia progredisce più rapidamente, con un passaggio dalla forma lieve a quella grave nel giro di pochi giorni o settimane. Nei casi più sfavorevoli, si verifica un decorso fulminante con progressione da preeclampsia o eclampsia lieve a grave nel giro di pochi giorni o addirittura ore.

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