Gestosi in gravidanza

La gestosi è una complicazione della gravidanza fisiologica, caratterizzata da una grave disfunzione degli organi e dei sistemi vitali, che si verifica dopo la 20a settimana di gravidanza e fino a 48 ore dopo il parto.

Clinicamente si manifesta con ipertensione arteriosa, proteinuria, edema, sintomi di insufficienza renale acuta. Nella malattia trofoblastica, la gestosi può verificarsi prima della 20a settimana di gravidanza. La sindrome HELLP (emolisi, enzimi epatici elevati, piastrine basse) è una variante di gestosi grave, caratterizzata da emolisi, aumento dell'attività degli enzimi epatici e trombocitopenia. La diagnosi di eclampsia viene stabilita in presenza di convulsioni.

In Russia, la gestosi viene diagnosticata nel 12-21% delle donne in gravidanza, la forma grave nell'8-10%. La gestosi grave come causa di mortalità materna è registrata nel 21% dei casi. La mortalità perinatale è del 18-30%. La sindrome HELLP si riscontra nel 4-20% delle donne in gravidanza con preeclampsia. La mortalità materna raggiunge il 24%, quella perinatale dall'8 al 60%.

Sinonimi di gestosi

Gestosi, OPG-gestosi, gestosi tardiva, tossiemia gravidica, nefropatia, preeclampsia, preeclampsia/eclampsia.

Codice ICD-10

Nella tabella viene presentato un confronto tra i nomi delle malattie secondo l'ICD-10 e la classificazione nazionale dell'Associazione russa degli ostetrici e dei ginecologi.

Conformità alla classificazione ICD-10 della gestosi dell'Associazione Russa degli Ostetrici e Ginecologi

Codice ICD-10	ICD-10	RF
O11	Ipertensione preesistente con proteinuria associata	Gestosi*
O12.2	Edema indotto dalla gravidanza con proteinuria	Gestosi*
O13	Ipertensione indotta dalla gravidanza senza proteinuria significativa
O14.0	Preeclampsia (nefropatia) di gravità moderata	Gestosi moderata*
O14.1	Preeclampsia grave	Gestosi grave*
O14.9	Preeclampsia (nefropatia) non specificata	Preeclampsia

* Per valutare la gravità della gestosi si utilizza la scala di Goke modificata da G.M. Savelyeva.

Scala Goke modificata da GM Savelyeva

Sintomi	Punti
	1	2	3	4
Edema	NO	Sugli stinchi o aumento di peso patologico	Sugli stinchi, parete addominale anteriore	Generalizzato
Proteinuria, g/l	NO	0,033-0,132	0,133-1,0	>1.0
Pressione sanguigna sistolica, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
Pressione diastolica, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
Il periodo della gravidanza in cui è stata diagnosticata per la prima volta la gestosi	NO	36-40	30-35	24-30
Ipossia cronica, ritardo della crescita intrauterina del feto	NO		Ritardo di 1-2 settimane	Ritardo di 3 settimane o più
Malattie di base	NO	Apparso prima della gravidanza	Durante la gravidanza	Fuori e durante la gravidanza

La gravità della gestosi corrisponde alla somma dei punti ottenuti:

• 7 o meno: gestosi lieve.
• 8-11 - gestosi moderata.
• 12 o più - gestosi grave.

Epidemiologia

Negli ultimi anni, l'incidenza della gestosi è aumentata e oscilla tra il 7 e il 22%. La gestosi rimane una delle tre principali cause di mortalità materna nei paesi sviluppati e in via di sviluppo. [ 1 ] Negli Stati Uniti, la gestosi è al secondo posto tra le cause di mortalità materna dopo varie malattie extragenitali e, in termini di numero di decessi, supera la mortalità per emorragia ostetrica, infezioni e altre complicazioni della gravidanza. Nella struttura delle cause di mortalità materna, la gestosi si classifica costantemente al terzo posto e rappresenta l'11,8-14,8%. [ 2 ] Rimane la principale causa di morbilità nei neonati (640-780‰) e di mortalità (18-30‰). Secondo l'OMS, un bambino su cinque nato da una madre con gestosi presenta un certo grado di compromissione dello sviluppo fisico e psicoemotivo e il tasso di incidenza nella prima infanzia e nella prima infanzia è significativamente più alto. Il bilancio, sia sociale che finanziario, è molto elevato. [ 3 ], [ 4 ]

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Le cause gestosi

Cause della gestosi

Le cause della gestosi non sono state ancora stabilite. La correlazione con il feto e la placenta è stata dimostrata. La gestosi non può essere simulata negli animali. I fattori e i livelli di rischio della gestosi sono elencati nella tabella.

Fattori di rischio per la gestosi

Fattore	Livello di rischio
Malattia renale cronica	20:1
Omozigosi per il gene T235 (angiotensinogeno)	20:1
Eterozigosità per il gene T235	4:1
Ipertensione cronica	10:1
Sindrome da antifosfolipidi	10:1
Storia familiare di preeclampsia	5:1
Primipara	3:1
Gravidanza multipla	4:1
Violazione del metabolismo dei grassi	3:1
Età >35	3:1
Diabete	2:1
Discendenza afroamericana	1.5:1

Il basso livello socioeconomico e la giovane età come fattori di rischio per lo sviluppo della gestosi non sono riconosciuti da tutti.

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Patogenesi

Attualmente, esistono diverse teorie sulla patogenesi della gestosi. Studi recenti hanno permesso di avanzare la teoria della SIRS con formazione di PON e sviluppo di disfunzione endoteliale, vasospasmo generalizzato, ipovolemia, alterazione delle proprietà reologiche e coagulative del sangue, della microcircolazione e del metabolismo idrosalino.

Il ruolo più significativo nello sviluppo della SIRS è svolto da un tipico processo patofisiologico: l'ischemia-riperfusione, che si sviluppa inizialmente nella placenta e poi negli organi vitali. Molti ricercatori notano la genesi prevalentemente immunitaria dell'ischemia placentare, associata a fattori di aggressione immunologica provenienti dal feto e a una ridotta tolleranza immunologica nella madre. Il sistema vascolare della placenta rappresenta il principale collegamento per l'aggressione immunologica. Allo stesso tempo, si registra l'attivazione del sistema del complemento, la produzione di citochine, in particolare il TNF, il rilascio di endotossina e l'attivazione delle piastrine, che portano a un danno generalizzato dell'endotelio vascolare, al suo spasmo e all'ischemia degli organi vitali. La disfunzione dell'endotelio causa un aumento della permeabilità delle barriere istoematiche, una diminuzione della perfusione tissutale e lo sviluppo della sindrome MODS. [ 14 ]

Disturbi patogenetici del sistema nervoso centrale

Nel sistema nervoso centrale, si osserva ischemia dovuta a vasospasmo delle arterie cerebrali o edema cerebrale, che causa disturbi visivi sotto forma di fotofobia, diplopia, scotoma, amaurosi o "punti ciechi". Durante l'esecuzione di un EEG, sono solitamente visibili ritmi lenti e prolungati (sotto forma di onde θ o σ), o talvolta anche attività focali che cambiano lentamente o picchi parossistici.

Il mal di testa può verificarsi nel 40% delle pazienti con preeclampsia e nell'80% delle pazienti con successivo sviluppo di eclampsia. Può essere accompagnato da nausea, irritabilità, sensazione di paura e compromissione della vista.

Disordini patogenetici del sistema cardiovascolare

L'ipertensione, che può essere una conseguenza dello spasmo vascolare, è un precursore precoce della preeclampsia. Nella prima fase della malattia, la pressione sanguigna non è stabile a riposo e il ritmo biologico circadiano cambia a seconda delle fluttuazioni della pressione sanguigna. Inizialmente, non si osserva alcuna diminuzione della pressione sanguigna durante la notte, e successivamente si osserva una relazione inversa quando la pressione inizia ad aumentare durante il sonno. La sensibilità dei vasi sanguigni all'adrenalina e alla noradrenalina circolanti nel sangue, e all'angiotensina II, aumenta.

Nei pazienti con gestosi grave, si osserva una diminuzione del volume plasmatico e dei livelli proteici a causa della sua escrezione urinaria e delle perdite attraverso la parete porosa dei capillari. Si osserva una diminuzione della pressione oncotica, che si attesta a 20 e 15 mmHg rispettivamente nelle forme moderate e gravi della malattia.

Disordini patogenetici dell'apparato respiratorio

La complicanza più grave, spesso di natura iatrogena, è l'OL. Le cause del suo sviluppo sono:

• bassa pressione oncotica con contemporaneo aumento della pressione idrostatica intravascolare,
• aumento della permeabilità capillare.

Disordini patogenetici dell'apparato escretore

La maggior parte delle donne in gravidanza con gestosi presenta una ridotta perfusione renale e fibrosi cistica, con un corrispondente aumento della creatinina sierica. La causa della riduzione della fibrosi cistica è il gonfiore glomerulare, il restringimento del lume capillare glomerulare e la deposizione di fibrina nelle cellule endoteliali (endoteliosi glomerulo-capillare). L'aumentata permeabilità favorisce un aumento proporzionale della concentrazione di proteine ad alto peso molecolare nelle urine, come transferrina e globuline. Nonostante la prevalenza di oliguria (ovvero, diuresi inferiore a 20-30 ml/h per 2 ore), lo sviluppo di insufficienza renale è relativamente raro. La necrosi tubulare acuta è spesso causa di insufficienza renale reversibile, che ha una prognosi molto favorevole. Di norma, il distacco prematuro di placenta, la CID e l'ipovolemia precedono lo sviluppo di insufficienza renale.

Disordini patogenetici del sistema di coagulazione del sangue

Una trombocitopenia inferiore a 100x109/l si osserva nel 15% dei pazienti con gestosi grave. Ciò si verifica a causa di un aumentato consumo di piastrine, causato da uno squilibrio tra prostaciclina e trombossano. L'aumento della concentrazione di fibrinopeptide, il livello del fattore di von Willebrand, l'elevata attività del fattore di Ville e la riduzione del contenuto di antitrombina III indicano l'attivazione della cascata coagulativa del sangue. L'emolisi può essere osservata in caso di disfunzione epatica, con sindrome HELLP. La formazione di sindrome da DIC cronica si verifica nel 7% dei pazienti con gestosi grave.

Disordini patogenetici del fegato

La causa della disfunzione epatica non è chiara. Le alterazioni possono verificarsi a causa di necrosi epatica periportale, emorragie sottocapsulari o deposizione di fibrina nei sinusoidi epatici. La disfunzione epatica nella gestosi grave può avere un effetto negativo sull'eliminazione dei farmaci dall'organismo metabolizzati dal fegato. La rottura spontanea del fegato è molto rara e provoca il decesso nel 60% dei casi.

Leggi anche: Gestosi - Cause e patogenesi

Forme

La complessità del problema della gestosi è dimostrata dalla mancanza di una classificazione unificata a livello mondiale. Esistono numerose raccomandazioni terminologiche per la designazione delle condizioni ipertensive riscontrate in gravidanza. Oltre al termine "gestosi", all'estero si utilizzano anche i seguenti termini: preeclampsia ed eclampsia, ipertensione indotta dalla gravidanza e OPG-gestosi (O - edema, P - proteinuria, H - ipertensione).

Attualmente nel mondo sono accettate le seguenti classificazioni:

• Società internazionale per lo studio dell'ipertensione in gravidanza;
• Organizzazione della gestosi;
• Associazione americana degli ostetrici e dei ginecologi;
• Società giapponese per lo studio della tossiemia in gravidanza.

Viene utilizzata una classificazione clinica della gestosi.

1. Edema.
2. Gestosi:
   1. grado lieve;
   2. grado medio;
   3. grado grave.
3. Preeclampsia.
4. Eclampsia.

La gestosi si divide anche in pura e combinata, ovvero insorgente in concomitanza con patologie croniche preesistenti alla gravidanza. La frequenza della gestosi combinata, il cui decorso dipende da patologie pregresse, è di circa il 70%. La gestosi combinata è caratterizzata da manifestazioni cliniche precoci e da un decorso più grave, solitamente con una predominanza dei sintomi della patologia contro cui si è sviluppata la gestosi.

Attualmente, la diagnosi di gestosi in Russia viene verificata sulla base della Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi di Salute Correlati, 10a revisione (1998), adottata dalla 43a Assemblea Mondiale della Sanità. Il Blocco II della sezione di ostetricia è intitolato "Edema, proteinuria e disturbi ipertensivi durante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum".

L'uso di classificazioni statistiche e cliniche della gestosi per valutare la morbilità porta a diverse interpretazioni degli indicatori statistici e alla valutazione della gravità di questa malattia.

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Diagnostica gestosi

Criteri per la gestosi grave

• Pressione sanguigna sistolica superiore a 160 mm Hg o pressione sanguigna diastolica superiore a 110 mm Hg in due misurazioni effettuate nell'arco di 6 ore.
• Proteinuria superiore a 5 g/giorno.
• Oliguria.
• OL interstiziale o alveolare (solitamente di origine iatrogena).
• Disfunzione epatocellulare (aumento dell'attività di ALT e AST).
• Trombocitopenia, emolisi, sindrome DIC.
• Ritardo di crescita intrauterino del feto. Criteri per la preeclampsia.
• Disturbi cerebrali: cefalea, iperreflessia, clono, deficit visivo.
• Dolore all'epigastrio o all'ipocondrio destro, nausea, vomito (sindrome HELLP).

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La diagnosi di gestosi non è difficile e si basa sul quadro clinico e sui dati degli esami di laboratorio e strumentali. L'età gestazionale in cui l'ipertensione o la proteinuria sono state documentate per la prima volta aiuta a formulare una diagnosi corretta. L'insorgenza di ipertensione o proteinuria prima del concepimento o prima delle 20 settimane di gravidanza è caratteristica di ipertensione cronica (essenziale o secondaria) o di patologia renale. L'ipertensione arteriosa constatata a metà gravidanza (20-28 settimane) può essere associata sia a un esordio precoce della gestosi sia a un'ipertensione cronica non riconosciuta. In quest'ultimo caso, la pressione arteriosa di solito diminuisce nei primi trimestri e questa diminuzione "fisiologica" può essere ancora più pronunciata nelle pazienti con ipertensione essenziale, mascherando la diagnosi durante la gravidanza.

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Ricerca di laboratorio

Gli esami di laboratorio raccomandati per la diagnosi e il trattamento dell'ipertensione in gravidanza servono principalmente a differenziare la gestosi dall'ipertensione cronica o transitoria e dalla malattia renale. Contribuiscono inoltre a valutare la gravità della gestosi. I tentativi di individuare un test di screening ideale non hanno avuto finora successo. È stato dimostrato che parametri come la misurazione della pressione arteriosa a metà gravidanza, il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa, la β-hCG sierica, la sensibilità all'angiotensina II, l'escrezione urinaria di calcio, la callicreina urinaria, il Doppler dell'arteria uterina, la fibronectina plasmatica e l'attivazione piastrinica possono essere statisticamente significativi come marcatori precoci di questa patologia. Tuttavia, il loro valore pratico per le singole pazienti non è stato dimostrato.

Studi suggeriti per lo screening della gestosi

Test	Giustificazione
Ematocrito	L'emoconcentrazione conferma la diagnosi di gestosi (ematocrito superiore al 37%) e funge da indicatore della gravità della patologia. I valori possono essere bassi se la gestosi è accompagnata da emolisi.
Conta piastrinica	Trombocitopenia inferiore a 100 mila per ml conferma gestosi grave
Contenuto proteico nelle urine	L'ipertensione associata a proteinuria >300 mg/die indica una grave gestosi
Concentrazione di creatinina sierica	Un aumento della concentrazione di creatinina, soprattutto in combinazione con oliguria, suggerisce una gestosi grave.
Concentrazione sierica di acido urico	Un aumento della concentrazione sierica di acido urico suggerisce
Attività delle transaminasi sieriche	L'aumento dell'attività delle transaminasi sieriche suggerisce una grave gestosi con coinvolgimento epatico
Concentrazione di albumina sierica	Una diminuzione della concentrazione di albumina indica il grado di danno (permeabilità) dell'endotelio

Criteri diagnostici per la sindrome HELLP

• Dolore nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro.
• Ittero della sclera e della pelle.
• Emolisi: sangue emolizzato, iperbilirubinemia, LDH >600 U.
• Aumento dell'attività degli enzimi epatici AST >70 U.
• Trombocitopenia: conta piastrinica inferiore a 100x10 ⁹ /l.

Leggi anche: Gestosi - Diagnostica

Trattamento gestosi

Le indicazioni al parto sono la gestosi grave e la preeclampsia. La gravidanza è prolungata finché l'ambiente intrauterino è adeguato a supportare la crescita e lo sviluppo del feto senza rappresentare un rischio per la salute della madre. Il trattamento deve essere effettuato con il coinvolgimento simultaneo di un ostetrico-ginecologo e di un anestesista-rianimatore, preferibilmente in un reparto di terapia intensiva specializzato.

Il trattamento della gestosi grave comprende la prevenzione della sindrome convulsiva, la terapia antipertensiva e la terapia infusionale-trasfusionale (ITT).

Leggi anche: Gestosi - Trattamento

Prevenzione della sindrome convulsiva

Solfato di magnesio

Nelle donne in gravidanza con gestosi grave e preeclampsia, il solfato di magnesio viene utilizzato per prevenire le crisi eclamptiche. La dose iniziale di 4 g viene somministrata in 10-15 minuti, seguita da un'infusione di mantenimento a una velocità di 1-2 g/h. Successivamente, si raggiunge una concentrazione terapeutica di solfato di magnesio nel sangue pari a 4-6 mmol/l, che viene mantenuta per 4 ore. Durante la somministrazione di solfato di magnesio, è necessario monitorare il riflesso del ginocchio e la diuresi. La scomparsa del riflesso del ginocchio è un segno di ipermagnesemia. In questo caso, l'infusione di solfato di magnesio deve essere interrotta prima della comparsa del riflesso del ginocchio. Gli ioni magnesio circolano nel sangue in forma libera e legata alle proteine plasmatiche. Vengono escreti dai reni. L'emivita nei soggetti sani è di circa 4 ore. Una funzionalità renale compromessa (diuresi inferiore a 35 ml/h) può causare ipermagnesemia, pertanto la dose di solfato di magnesio deve essere ridotta.

A concentrazioni terapeutiche, il solfato di magnesio inibisce la trasmissione neuromuscolare e il sistema nervoso centrale influenzando i recettori dell'acido glutammico. A dosi elevate, può causare disturbi della conduzione cardiaca e bradicardia. L'effetto più pericoloso e potenzialmente letale del solfato di magnesio è la depressione respiratoria dovuta al rallentamento della trasmissione neuromuscolare. In caso di sovradosaggio, si somministra per via endovenosa 1 g di gluconato di calcio o 300 mg di cloruro di calcio.

Effetti del solfato di magnesio

Effetti	Concentrazione di ioni magnesio nel plasma sanguigno, mmol/l
Livello plasmatico normale	1,5-2,0
Gamma terapeutica	4.0-8.0
Alterazioni elettrocardiografiche (prolungamento dell'intervallo PQ, allargamento del complesso QRS)	5.0-10.0
Perdita dei riflessi tendinei profondi	10.0
Depressione respiratoria	12.0-15.0
Arresto respiratorio, blocco senoatriale e AV	15.0
Insufficienza cardiaca	20.0-25.0

La terapia anticonvulsivante viene somministrata per 24 ore dopo il parto.

Terapia antipertensiva

Si raccomanda un trattamento antipertensivo se la pressione arteriosa supera i 140/90 mm Hg. La pressione diastolica arteriosa non deve essere ridotta bruscamente, poiché una sua diminuzione può causare una riduzione dell'afflusso di sangue alla placenta. Per selezionare i farmaci e monitorare l'adeguatezza della terapia, è consigliabile determinare i parametri di emodinamica centrale (ecoCG, reovascolare) e monitorare quotidianamente la pressione arteriosa. I diuretici sono indicati solo per il trattamento della lombalgia.

Terapia antipertensiva

Preparazione	Classe	Terapia per la preeclampsia	Terapia per la gestosi grave	Effetti collaterali
Clonidina	Agonista α-adrenergico	100-300 mcg EV	Fino a 300 mcg/giorno per via intramuscolare o enterale	Sindrome da astinenza da sedativi
Idralazina	Vasodilatatore periferico	5-10 mg EV, ripetibili dopo 15-30 minuti	20-40 mg	Tachicardia riflessa
Nifedipina	Calcio-antagonista	10 mg per os ogni 15-20 minuti fino al raggiungimento dell'effetto Per via parenterale lenta 6-10 mcg/kg e poi utilizzando una pompa per infusione 6-14,2 mcg/kg al minuto	10-30 mg per via orale	Mal di testa Tachicardia riflessa
Labetalolo	Bloccante α-, β-adrenergico	5-10 mg EV, ripetibili con doppia dose dopo 15 minuti fino ad una dose massima di 300 mg	100-400 mg per via orale ogni 8 ore	Bradicardia nel feto e nella madre
Propranololo	β-bloccante non selettivo	10-20 mg per via orale	10-20 mg per via orale	bradicardia materna

I farmaci di prima linea includono nifedipina, clonidina e anaprilina. L'uso di nitroglicerina e nitroprussiato di sodio comporta gravi complicazioni ed è sconsigliato. L'uso di atenololo è associato a ritardo di crescita intrauterino. I risultati di diversi studi randomizzati dimostrano che la terapia antipertensiva nelle donne con gestosi o preeclampsia non migliora gli esiti perinatali.

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Terapia infusionale-trasfusionale

A causa del vasospasmo, le pazienti con preeclampsia presentano un volume vascolare ridotto e sono sensibili al carico di liquidi. È necessario astenersi dalla somministrazione di grandi volumi di liquidi, poiché sono possibili iperidratazione e iperglicemia. Allo stesso tempo, è impossibile evitare completamente la somministrazione di soluzioni infusionali.

Una disidratazione moderata è preferibile all'iperidratazione. Il volume di infusione (ITT) è di circa 1-1,2 l/die. Si preferiscono i cristalloidi. La velocità di infusione non deve superare i 40-45 ml/h (massimo 80 ml) o 1 ml/kg xh. Nei primi 2-3 giorni, la diuresi deve essere positiva (bilancio idrico negativo). La pressione venosa centrale (CVP) ottimale è di 3-4 cm H₂O. I diuretici sono utilizzati solo in caso di iperidratazione. La trasfusione di albumina è possibile solo in caso di ipoalbuminemia (inferiore a 25 g/l), preferibilmente dopo il parto.

Il carico infusionale è necessario con anestesia epidurale, terapia antipertensiva parenterale, somministrazione endovenosa di solfato di magnesio, con oliguria o segni di disidratazione centrale (con bassa CVP). [ 31 ]

Terapia per la sindrome HELLP

• La priorità è escludere la rottura e l'emorragia del fegato.
• L'emolisi e la trombocitopenia sono indicazioni alla plasmaferesi in modalità di scambio plasmatico con somministrazione aggiuntiva di PFC.
• Le trasfusioni di piastrine dovrebbero essere evitate, a meno che non vi sia un'emorragia attiva.
• Somministrazione di glucocorticoidi (secondo varie fonti, da 10 mg di desametasone per via endovenosa ogni 12 ore). [ 32 ]

Manuale di anestesia

Durante il taglio cesareo, l'anestesia epidurale è preferibile all'anestesia generale (ad eccezione dell'eclampsia). Studi recenti hanno dimostrato che l'anestesia spinale e l'anestesia combinata spinale-epidurale sono sicure quanto l'epidurale. I vantaggi dell'anestesia regionale sono il controllo della pressione arteriosa, l'aumento del flusso ematico renale e utero-placentare e la prevenzione della sindrome convulsiva. I pericoli dell'anestesia generale sono l'instabilità emodinamica durante l'induzione, l'intubazione e l'estubazione della trachea. Ipertensione e tachicardia possono causare un aumento della pressione intracranica (PIC). Il rischio dell'anestesia regionale è solitamente associato allo sviluppo di ematomi epidurali e subdurali.

Durante il parto vaginale, viene somministrata l'anestesia epidurale. Nonostante la trombocitopenia, gli ematomi epidurali e subdurali sono estremamente rari in ostetricia. Tuttavia, di solito si distingue un livello di inibizione dell'anestesia regionale (conta piastrinica 70-80x10³ ^/ mm³ ⁾.

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