Gravidanza durante la gravidanza

La gestosi è una complicanza di una gravidanza fisiologica, caratterizzata da una profonda interruzione delle funzioni degli organi e dei sistemi vitali che si verifica dopo 20 settimane di gravidanza e fino a 48 ore dopo la nascita.

Clinicamente manifestata da ipertensione arteriosa, proteinuria, edema, sintomi di PON. Quando preeclampsia malattie trofoblastiche possono verificarsi prima delle 20 settimane di gestazione di HELLP sindrome (Inglese emolisi, aumento degli enzimi epatici, piastrine basse) - versione di preeclampsia pesante, che si verifica quando l'emolisi, un aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia. La diagnosi di eclampsia è stabilita in presenza di convulsioni.

In Ucraina e in Russia, la gestosi viene diagnosticata nel 12-21% delle donne in gravidanza, forma grave - nell'8-10%. Una grave gestosi come causa di mortalità materna è stata registrata nel 21% dei casi. La mortalità perinatale è del 18-30% La sindrome di HELLP si verifica nel 4-20% delle donne in gravidanza con preeclampsia. La mortalità materna raggiunge il 24%, perinatale - dall'8 al 60%.

Sinonimi di gestosi

Gestosi, gestosi dell'OPG, gestosi tardiva, tossiemia di donne in gravidanza, nefropatia, preeclampsia, preeclampsia / eclampsia.

Codice ICD-10

Il confronto dei nomi delle malattie secondo l'ICD-10 con la classificazione russa dell'Associazione Russa di Ostetrici e Ginecologi è presentato nella tabella.

Corrispondenza della classificazione ICD-10 della gestosi dell'Associazione russa di ostetrici e ginecologi

Codice ICD-10	ICD-10	RF
011	Ipertensione esistente con proteinuria unita	Gestosi *
012 2	Edema indotto dalla gravidanza con proteinuria	Gestosi *
013	Ipertensione indotta dalla gravidanza senza significativa proteinuria
014 0	Preeclampsia (nefropatia) di moderata gravità	Gestosi di moderata gravità *
014 1	Severa preeclampsia	Gestosi di grado severo *
014 9	Preeclampsia (nefropatia) non specificata	Preeclampsia

* Per valutare la gravità della gestosi utilizzare la scala di Goke nella modifica di GM Savelieva.

La scala Goka nella modifica di GM Savelieva

sintomi	punti
	1	2	3	4
Gonfiore	No	Sulla tibia o aumento di peso anormale	Sulla tibia, parete addominale anteriore	General-zovannыe
Proteinuria, g / l	No	0,033-0,132	0,133-1,0	> 1,0
Pressione arteriosa sistolica, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Pressione arteriosa diastolica, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
L'età gestazionale alla quale fu inizialmente diagnosticata la gestosi	No	36-40	30-35	24-30
Ipossia cronica, ritardo di crescita intrauterino del feto	No		In ritardo per 1-2 settimane	In ritardo per 3 o più settimane
Malattie di fondo	No	Sono apparsi prima della gravidanza	Durante la gravidanza	Fuori e durante la gravidanza

La gravità della gestosi corrisponde alla somma dei punti ricevuti:

• 7 e meno - gestosi di grado lieve.
• 8-11 - gestosi moderata.
• 12 e più - grave gestosi.

Epidemiologia

L'epidemiologia è la gestosi

Negli ultimi anni, la frequenza della gestosi è aumentata e varia dal 7 al 22%. La gestosi rimane tra le prime tre cause di mortalità materna nei paesi sviluppati e in via di sviluppo. Negli Stati Uniti, la gestosi è al secondo posto tra le cause di mortalità materna dopo varie malattie extragenitali e il numero di morti è superiore a quello delle morti per emorragie ostetriche, infezioni e altre complicazioni della gravidanza. Nella struttura delle cause della mortalità materna in gestosi è costantemente classificata 3a e variava dall'11,8 al 14,8%. Rimane la principale causa di morbilità neonatale (640-780 ‰) e mortalità (18-30 ‰). Secondo l'OMS, ogni quinto bambino nato da una madre con una gestosi ha uno sviluppo fisico e psico-emotivo più o meno interrotto, un tasso di incidenza significativamente più alto nell'infanzia e nella prima infanzia. Il pagamento in termini sociali e finanziari è molto alto.

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Le cause gestosi

Cause della gestismo

Le cause della preeclampsia non sono stabilite. La connessione con il feto e la placenta è stata dimostrata. Gli animali non sono riusciti a modellare la gestosi. I fattori e il grado di rischio di gestosi sono elencati nella tabella.

Fattori di rischio per la gestosi

fattore	Grado di rischio
Malattia renale cronica	20: 1
Homozygosity per il gene T235 (angiotensinogeno)	20: 1
Eterozigosi dal gene T235	4: 1
Ipertensione cronica	10: 1
Sindrome antifosfolipidica	10: 1
Anamnesi ereditaria della preeclampsia	5: 1
Primipare	3: 1
Fertilità multipla	4: 1
Violazione del metabolismo dei grassi	3: 1
Età> 35	3: 1
Diabete	2: 1
Origine afro-americana	1.5: 1

Il basso livello socio-economico e la giovane età come fattore di rischio per la gestosi non sono riconosciuti da tutti.

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Patogenesi

Patogenesi della gestosi

Attualmente esistono varie teorie sulla patogenesi della gestosi. Ricerche recenti hanno messo in evidenza il primo luogo con la formazione della teoria della SIRS e MODS sviluppo di disfunzione endoteliale, vasospasmo generalizzato, ipovolemia, violazione della proprietà reologiche e coagulazione del sangue microcircolazione, acqua-sale metabolismo.

Il ruolo più importante nello sviluppo dell'SSRM è un tipico processo patofisiologico - ischemia-riperfusione, che inizialmente si sviluppa nella placenta e poi negli organi vitali. Molti ricercatori osservano la genesi prevalentemente immunitaria dell'ischemia placentare associata a fattori di aggressione immunologica dal feto e una violazione della tolleranza immunologica nella madre. Il sistema vascolare della placenta è il collegamento principale per l'aggressività immunologica. Allo stesso tempo record l'attivazione del sistema del complemento, la produzione di citochine, in particolare il rilascio del TNF di endotossina, attivazione piastrinica, che porta a danni generalizzata all'endotelio vascolare, essi spasmo e ischemia di organi vitali. La disfunzione endoteliale causa un aumento della permeabilità delle barriere istologiche, una diminuzione della perfusione tissutale e lo sviluppo della sindrome PON.

Patologie patogenetiche nel sistema nervoso centrale

Nel SNC, guardare ischemia causa vasospasmo delle arterie cerebrali o edema cerebrale, che provoca disturbi visivi in forma di fotofobia, diplopia, scotoma, amaurosi o "velo davanti agli occhi." Eseguendo l'ELETTROENCEFALOGRAMMA, di regola, i ritardi tesi e ritardati (nella forma di onde θ o σ), o qualche volta compreso l'attività focale che varia lentamente o le adesioni parossistiche.

Il mal di testa può verificarsi nel 40% dei pazienti con preeclampsia e nell'80% - con il conseguente sviluppo di eclampsia. Può essere accompagnato da nausea, irritabilità, senso di paura e menomazione visiva.

Patologie patogenetiche nel sistema cardiovascolare

L'ipertensione, che può essere una conseguenza del vasospasmo, è un precoce precursore della pre-eclampsia. Nella prima fase dello sviluppo della malattia, la pressione sanguigna non differisce in stabilità a riposo e, a seconda delle fluttuazioni della pressione sanguigna, il ritmo circadiano cambia nel periodo di 24 ore. Inizialmente, non vi è alcuna riduzione della pressione sanguigna durante la notte e successivamente si osserva una relazione inversa quando la pressione inizia a salire durante il sonno. La sensibilità dei vasi all'adrenalina e norepinefrina circolante aumenta l'angiotensina II.

Pazienti con grave preeclampsia è una diminuzione del volume del plasma, livello proteico esso grazie alla sua escrezione nelle urine e perdite attraverso la riduzione porosità parete capillare è notato pressione oncotica - parametri a 20 e 15 mm Hg con forme moderate e gravi della malattia, rispettivamente.

Patologie patogenetiche nel sistema respiratorio

La complicazione più grave, più spesso di natura iatrogena, è AL. Le ragioni del suo sviluppo:

• bassa pressione oncotica con aumento simultaneo della pressione idrostatica intravascolare,
• aumento della permeabilità capillare.

Patologie patogenetiche nel sistema escretore

Nella maggior parte delle donne in gravidanza con gestosi, si osserva una diminuzione della perfusione renale e della FC e un corrispondente aumento della concentrazione sierica di creatinina. La ragione della diminuzione della FC è il gonfiore dei glomeruli, il restringimento del lume dei capillari glomerulari e la deposizione di fibrina nelle cellule endoteliali (endoteliosi capillare glomerulare). L'aumentata permeabilità promuove un aumento proporzionale della concentrazione nelle urine di proteine con un grande peso molecolare, ad esempio, transferrina e globuline. Nonostante la prevalenza di oliguria (quelle diuresi inferiori a 20-30 ml / h per 2 ore), lo sviluppo dell'insufficienza renale è relativamente raro. La necrosi tubulare acuta è spesso la causa dell'insufficienza renale reversibile, che ha una prognosi molto favorevole. Di norma, il distacco prematuro della placenta, dell'ICE e dell'ipovolemia precede lo sviluppo dell'insufficienza renale.

Patologie patogenetiche nel sistema di coagulazione del sangue

Trombocitopenia inferiore a 100x109 / l è stata osservata nel 15% dei pazienti con grave gestosi. Ciò è dovuto ad un aumento del consumo di piastrine, dovuto a una violazione dell'equilibrio tra prostaciclina e trombossano. Una maggiore concentrazione di fibrinopeptide, il livello del fattore di von Willebrand, l'alta attività del fattore Ville e un basso contenuto di antitrombina III indicano l'attivazione di una cascata di coagulazione. Il fenomeno dell'emolisi può essere osservato in violazione della funzione epatica, con la sindrome di HELLP. La formazione della sindrome cronica DIC si verifica nel 7% dei pazienti con grave gestosi.

Patologie patogenetiche nel fegato

La causa della disfunzione epatica non è chiara. I cambiamenti possono verificarsi a causa della necrosi epatica periportale, delle emorragie sottocapsulari o della deposizione di fibrina nelle sinusoidi del fegato. La violazione della funzionalità epatica nella gestazione severa può avere un effetto negativo sulla rimozione del corpo dei farmaci nel metabolismo di cui è coinvolto il fegato. La rottura spontanea del fegato si verifica molto raramente e nel 60% dei casi porta alla morte.

Gestosi: cause e patogenesi

Forme

Classificazione della gestosi

La complessità del problema della gestosi è evidenziata dalla mancanza di una singola classificazione in tutto il mondo. Esistono molte raccomandazioni diverse relative alla terminologia per riferirsi alle condizioni di ipertensione riscontrate durante la gravidanza. Insieme con il termine "preeclampsia" è usato all'estero seguente: preeclampsia e eclampsia, ipertensione indotta dalla gravidanza, preeclampsia, e OPG (G - edema, P - proteinuria, T - ipertensione).

Attualmente sono accettate le seguenti classificazioni nel mondo:

• La Società internazionale per lo studio dell'ipertensione in gravidanza;
• Organizzazione della gestosi;
• Associazione americana di ostetrici e ginecologi;
• Società giapponese per lo studio della "Tossiemia delle donne incinte".

Viene utilizzata la classificazione clinica della gestosi.

1. Gonfiore.
2. gestoses:
   1. grado leggero;
   2. grado medio;
   3. grado severo.
3. Preeclampsia.
4. Eclampsia.

La gestosi è anche divisa in pura e combinata, vale a dire Si verifica sullo sfondo di malattie croniche preesistenti. La frequenza della gestosi combinata, il cui decorso dipende da precedenti malattie, è di circa il 70%. Per la gestosi combinata è caratterizzata da una manifestazione clinica precoce e un decorso più grave, di solito con una predominanza di sintomi della malattia, contro cui si sviluppava la gestosi.

Attualmente, la diagnosi di gestosi in Russia è verificata sulla base della Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi di salute, X Revisione (1998), adottata dalla 43a Assemblea mondiale della sanità. II blocco della divisione ostetricia si chiama "edema, proteinuria e disordini ipertensivi durante la gravidanza, il parto e il periodo postparto".

L'uso della classificazione statistica e clinica della gestosi per la valutazione della morbilità porta a una diversa interpretazione degli indicatori statistici e alla valutazione della gravità di questa malattia.

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Diagnostica gestosi

Criteri di gravità

Criteri per grave gestosi

• Pressione arteriosa sistolica superiore a 160 mm Hg o pressione diastolica più di 110 mm Hg in due dimensioni per 6 ore.
• La proteinuria è superiore a 5 g / die.
• Oliguria.
• AL interstiziale o alveolare (più spesso origine iatrogena).
• Disfunzione epatocellulare (aumento dell'attività di AJIT e ACT).
• Trombocitopenia, emolisi, sindrome DIC.
• Criterio di crescita intrauterina Criteri per la pre-eclampsia.
• Malattie cerebrali mal di testa, iperreflessia, clono, deficit visivo.
• Dolore nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro, nausea, vomito (sindrome di HELLP).

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Diagnosi di gestosi

La diagnosi di gestosi non è difficile e si basa sul quadro clinico e sui dati degli studi di laboratorio e strumentali. Il periodo di gestazione, quando l'ipertensione o la proteinuria sono state documentate per la prima volta, aiuta a stabilire la diagnosi corretta. L'insorgenza di ipertensione o proteinuria prima del concepimento o fino a 20 settimane. La gravidanza è tipica dell'ipertensione cronica (essenziale o secondaria) o della patologia renale. L'ipertensione arteriosa, stabilita nel mezzo della gravidanza (20-28 settimane), può essere associata ad insorgenza precoce della gestosi o ad ipertensione cronica non riconosciuta. In quest'ultimo caso, la PA di solito diminuisce nel primo trimestre, e questa diminuzione "fisiologica" può essere anche più pronunciata nei pazienti con ipertensione essenziale, mascherando la diagnosi durante la gravidanza.

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Ricerca di laboratorio

Prove di laboratorio raccomandate per la diagnosi e il trattamento dell'ipertensione in gravidanza, servono principalmente per differenziare preeclampsia da ipertensione cronica o transitoria e malattie renali. Inoltre aiutano a valutare la gravità della preeclampsia. I tentativi di trovare un test di screening ideale non ha avuto successo fino ad oggi. È stato dimostrato che un aumento statisticamente significativo come marcatori precoci di questa patologia possono essere tali parametri come la misurazione della pressione sanguigna a metà della gestazione, monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna, siero β-hCG, sensibilità alla angiotensina II, escrezione di calcio, callicreina urina Doppler dell'arteria uterina, plasma fibronectina e l'attivazione piastrinica. Tuttavia, il loro valore pratico non è provata per i singoli pazienti.

Studi proposti per lo screening della gestosi

prova	fondamento logico
Ematocrito	L'emoconcentrazione conferma la diagnosi di gestosi (ematocrito superiore al 37%) e agisce come un indicatore di gravità della patologia: i valori possono essere bassi se la gestosi accompagna l'emolisi
Conta piastrinica	Trombocitopenia inferiore a 100 mila in ml conferma grave gestosi
Contenuto di proteine nelle urine	L'ipertensione associata a proteinuria> 300 mg / die indica una grave gestosi
Concentrazione della creatinina sierica	L'aumento della concentrazione di creatinina, specialmente in combinazione con l'oliguria, comporta una gestosi grave
Concentrazione di acido urico in siero di sangue	L'aumento della concentrazione sierica di acido urico suggerisce
Attività delle transaminasi nel siero	L'aumentata attività delle transaminasi nel siero presuppone una grave gestosi con interessamento epatico
Concentrazione di albumina nel siero	La diminuzione della concentrazione di albumina indica il grado di danno (permeabilità) dell'endotelio

Criteri per la diagnosi di NELP-syroid

• Dolore nell'epigastrio o nell'ipocondrio destro.
• Sclera e pelle di ghiacciaio.
• Emolisi sangue emolizzato, iperbilirubinemia, LDH> 600 unità.
• Aumento di attività di enzimi epatici AST> 70 unità.
• Trombocitopenia il numero di piastrine è inferiore a 100x10 ⁹ / l.

Gestosi - Diagnosi

Trattamento gestosi

Trattamento della gestosi

Le indicazioni per il parto sono gravi gestosi e preeclampsia. La gravidanza è prolungata fino a quando viene mantenuto lo stato adeguato dell'ambiente intrauterino per mantenere la crescita e lo sviluppo del feto senza mettere a repentaglio la salute della madre. Il trattamento deve essere condotto con il coinvolgimento simultaneo di un ostetrico-ginecologo e di un anestesista-rianimatore, preferibilmente in un'unità di terapia intensiva specializzata.

Gestosi - Trattamento

Il trattamento della gestosi severa include la prevenzione della sindrome convulsiva, antiipertensiva e terapia trasfusionale di infusione (ITT).

Prevenzione della tiroide convulsiva

Solfato di magnesio

Nelle donne in gravidanza con grave gestosi e preeclampsia, il solfato di magnesio è usato per prevenire le convulsioni eclampsiche. La dose iniziale di 4 g viene somministrata entro 10-15 minuti, quindi viene effettuata un'infusione di supporto alla velocità di 1-2 g / h. Successivamente, il sangue viene raggiunto e entro 4 ore viene mantenuta la concentrazione terapeutica del solfato di magnesio, pari a 4-6 mmol / l. Sullo sfondo dell'introduzione di solfato di magnesio deve essere monitorato il riflesso del ginocchio e la diuresi. La scomparsa del riflesso del ginocchio è un segno di ipermagnesia. In questo caso, l'infusione di solfato di magnesio deve essere interrotta fino alla comparsa del riflesso del ginocchio. Gli ioni di magnesio circolano nel sangue in forma libera e legata al plasma. Excreted dai reni. L'emivita nelle persone sane è di circa 4 ore: i disturbi della funzionalità renale (diuresi inferiore a 35 ml / h) possono causare ipermagnesiemia e pertanto la dose di solfato di magnesio deve essere ridotta.

Nella concentrazione terapeutica, il solfato di magnesio inibisce la trasmissione neuromuscolare e il SNC interferendo con i recettori dell'acido glutammico. In dosi elevate, può causare disturbi della conduzione nel cuore e bradicardia. L'effetto più pericoloso e potenzialmente letale del solfato di magnesio è la depressione respiratoria dovuta al rallentamento della trasmissione neuromuscolare. In caso di sovradosaggio, viene iniettato per via endovenosa 1 g di calcio gluconato o 300 mg di cloruro di calcio.

Effetti del solfato di magnesio

effetti	Concentrazione di ioni magnesio nel plasma sanguigno, mmol / l
Livello normale nel plasma	1,5-2,0
Gamma terapeutica	4,0-8,0
Cambiamenti elettrocardiografici (prolungamento dell'intervallo PQ, espansione del complesso QRS)	5,0-10,0
Perdita di riflessi tendinei profondi	10.0
Depressione della respirazione	12,0-15,0
Arresto respiratorio, blocco senoatriale e blocco AV	15.0
Insufficienza cardiaca	20,0-25,0

La terapia anticonvulsivante viene eseguita entro 24 ore dalla nascita.

Terapia antiipertensiva

Trattamento antipertensivo negativa se la BP superi 140/90 mmHg pressione diastolica arteriosa deve essere ridotta drasticamente, poiché può causare una diminuzione nella riduzione delle forniture di sangue della placenta per selezionare e adeguatezza terapia farmaci controllo determinare parametri espedienti centrali emodinamici (ecocardiografia, rheovasography), monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna I diuretici sono indicati solo per il trattamento di AL.

Terapia antiipertensiva

La droga	classe	Terapia della pre-eclampsia	Terapia di gestosi severa	Effetti collaterali
Clonidina	A-adrenomimetikami	100-300 mcg iv	Fino a 300 mcg / giorno in / m o enteralmente	La sedazione Sindrome di cancellazione
Mr. Idralazin	Vasodilatatore periferico	5-10 mg iv, possono essere reintrodotti dopo 15-30 minuti	20-40 mg	Tachicardia riflessa
Nifedipina	Il bloccante dei canali di calcio lenti	10 mg per os ogni 15-20 minuti fino a quando l'effetto è raggiunto Parenteralmente lentamente 6-10 μg / kg e quindi utilizzando un infusomat 6-14,2 μg / kg al minuto	10-30 mg per via orale	Tachicardia riflessa da emicrania
Labetalolo	α-, β-Adreno-bloccante	5-10 mg iv, è possibile ripetere il doppio dosaggio in 15 minuti fino ad una dose massima di 300 mg	100-400 mg per via orale dopo 8 ore	Bradicardia nel feto e nella madre
Propranololo	Bloccante β-surrenalico non selettivo	10-20 mg per via orale	10-20 mg per via orale	Bradicardia della madre

I preparati della prima fila possono essere considerati nifedipina, clonidina, anaprilina. L'uso di nitroglicerina e nitroprussiato di sodio ha gravi complicanze e non è raccomandato. L'uso di atenololo è associato al ritardo di crescita intrauterino del feto. I risultati di diversi studi randomizzati mostrano che la terapia antipertensiva nelle donne con preeclampsia o preeclampsia non migliora i risultati perinatali.

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Terapia trasfusionale per infusione

A causa del vasospasmo, i pazienti con preeclampsia hanno un volume vascolare ridotto e sono sensibili al carico di liquidi. È necessario astenersi dall'introduzione di grandi volumi di liquidi, poiché l'iperidratazione e la AL sono possibili. Allo stesso tempo, è impossibile abbandonare completamente l'introduzione delle soluzioni per infusione.

La disidratazione moderata è migliore dell'iperidratazione. Il volume di ITT è di circa 1-1,2 l / giorno. La preferenza è data ai cristalloidi. La velocità di infusione non è superiore a 40-45 ml / h (massimo 80) o 1 ml / (kgh). Nei primi 2-3 giorni la diuresi deve essere positiva (bilancio liquido negativo). Il CVP ottimale è di 3-4 cm di acqua. Art. I diuretici sono usati solo con OL. La trasfusione di albumina è possibile solo con ipoalbuminemia (meno di 25 g / l), meglio dopo il parto.

Il carico di infusione è necessario per l'anestesia epidurale, la terapia antipertensiva per via parenterale, la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio, per oliguria o segni di disidratazione centrale (con bassa CVP).

Terapia della NELP-syroid

• La priorità è l'esclusione della rottura e del sanguinamento del fegato.
• L'emolisi e la trombocitopenia sono indicazioni per l'esecuzione della plasmaferesi nel regime di scambio plasmatico con iniezione aggiuntiva di FFP.
• È necessario astenersi dalla trasfusione di piastrine se non vi è un sanguinamento attivo.
• L'appuntamento di glucocorticoids (secondo dati diversi, da 10 mg di desametasone endovenosamente ogni 12 ore).

Indennità di anestesia

Durante il taglio cesareo, l'anestesia epidurale è più preferibile rispetto al generale (esclusione di eclampsia). Studi recenti hanno dimostrato che l'anestesia spinale e combinata spinale-epidurale è sicura quanto l'epidurale. Vantaggi dell'anestesia regionale: controllo della pressione sanguigna, aumento del flusso ematico renale e uteroplacentare, prevenzione della sindrome convulsiva. I pericoli dell'anestesia generale sono l'instabilità emodinamica durante l'induzione, l'intubazione e l'estubazione della trachea. L'ipertensione e la tachicardia possono essere la causa dell'aumento della pressione intracranica (ICP). Il rischio di anestesia regionale è solitamente associato allo sviluppo di ematoma epatico e subdurale.

Durante il travaglio, attraverso il canale del parto naturale, viene eseguita l'anestesia epidurale: nonostante la trombocitopenia, la formazione di ematomi epidurali e subdurali è estremamente rara in ostetricia. Tuttavia, di solito il livello di divieto di anestesia regionale (il numero di piastrine è 70-80x10 ³ / mm ³ ).

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