Sintomi delle lesioni del plesso sacrale

Il plesso sacrale (pl. sacralis) è costituito dai rami anteriori dei nervi spinali LV e SI - SIV e dalla parte inferiore del ramo anteriore del LIV. È spesso definito plesso "lombosacrale". Si trova vicino all'articolazione sacroiliaca, sulla superficie anteriore del piriforme e parzialmente sui muscoli coccigei, tra i muscoli coccigei e la parete del retto. Da esso si estende un gruppo di rami brevi e lunghi. I rami brevi si dirigono ai muscoli pelvici, ai glutei e ai genitali esterni. I rami lunghi di questo plesso sono il nervo sciatico e il nervo cutaneo posteriore della coscia. Esternamente, il plesso sacrale ha la forma di un triangolo, dal cui apice emerge il nervo ischiadico più grande.

La superficie anteriore del plesso è ricoperta da una lamina fibrosa, che fa parte dell'aponeurosi della piccola pelvi e si estende dalle corrispondenti aperture intervertebrali fino alla grande apertura ischiatica. Medialmente a questa si trova la lamina parietale del peritoneo. Entrambe queste lamine, negli uomini e nelle donne, separano il plesso dall'arteria e dalla vena iliaca interna, dal tronco simpatico e dal retto, e nelle donne dall'utero, dalle ovaie e dalle tube. Le fibre motorie che fanno parte dei rami brevi del plesso sacrale innervano i seguenti muscoli della cintura pelvica: piriforme, muscolo interno, otturatore, gemello superiore e inferiore, quadrato del femore, grande, medio e piccolo gluteo, tensore della fascia lata. Questi muscoli abducono e ruotano l'arto inferiore verso l'esterno, lo estendono all'altezza dell'articolazione dell'anca, raddrizzano il busto in posizione eretta e lo inclinano verso il lato appropriato. Le fibre sensoriali innervano la pelle della regione glutea, del perineo, dello scroto, della parte posteriore della coscia e della parte superiore della gamba.

Il plesso sacrale è interessato completamente relativamente raramente. Ciò accade in caso di traumi con frattura delle ossa pelviche, tumori degli organi pelvici e processi infiammatori estesi.

Più spesso si osserva un danno parziale al plesso sacrale e ai suoi singoli rami.

I sintomi delle lesioni del plesso sacrale sono caratterizzati da intenso dolore a livello di sacro, glutei, perineo, parte posteriore delle cosce, tibie e superficie plantare del piede (variante nevralgica della plessita sacrale). In caso di lesioni più profonde del plesso, dolore e parestesie nella suddetta localizzazione sono accompagnati da disturbi della sensibilità (ipestesia, anestesia) in quest'area e paresi (paralisi) dei muscoli innervati del cingolo pelvico, della parte posteriore della coscia, della tibia e di tutti i muscoli del piede. I riflessi achillei e plantari, il riflesso dell'estensore lungo dell'alluce si riducono o scompaiono.

Il nervo otturatore interno (n. obturatorius internus) è formato dalle fibre motorie della radice spinale LIV e innerva il muscolo otturatore interno, che ruota la coscia verso l'esterno.

Il nervo piriforme (n. piriformis) è costituito da fibre motorie SI-SIII, radici spinali e innerva il muscolo piriforme. Quest'ultimo divide l'orifizio ischiatico in due parti: l'orifizio soprapiriforme e quello infrapiriforme, attraverso i quali passano vasi e nervi. La contrazione di questo muscolo determina la rotazione esterna della coscia.

Il nervo quadrato del femore (n. quadratus femoris) è formato da fibre delle radici spinali LIV-SI, innerva il quadrato del femore e entrambi i muscoli gemello (superiore e inferiore). Questi muscoli partecipano alla rotazione esterna della coscia.

Prove per determinare la resistenza di mm. piriforme, otturatori interni, gemellium, quadrati femorali:

1. al soggetto, in posizione prona con l'arto inferiore piegato all'altezza del ginocchio a 90°, viene chiesto di muovere la gamba verso l'altro arto; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento;
2. Al soggetto, sdraiato sulla schiena, viene chiesto di ruotare l'arto inferiore verso l'esterno; l'esaminatore impedisce questo movimento: se il nervo quadrato del femore viene danneggiato, si sviluppa una paresi dei muscoli sopra menzionati e si indebolisce la resistenza alla rotazione verso l'esterno dell'arto inferiore.

Il nervo gluteo superiore (n. gluteus superior) è formato dalle fibre delle radici spinali LIV-LV, SI-SV, passa sopra il muscolo piriforme insieme all'arteria glutea superiore, si dirige verso la regione glutea, penetrando sotto il muscolo grande gluteo, si trova tra il medio e il piccolo gluteo, che innerva. Entrambi questi muscoli abducono l'arto in posizione eretta.

Test per determinare la forza del medio e piccolo gluteo: al soggetto, sdraiato sulla schiena o sul fianco con gli arti inferiori raddrizzati, viene chiesto di muoverli lateralmente o verso l'alto; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto; un ramo di questo nervo innerva anche il muscolo tensore della coscia, che ruota leggermente la coscia verso l'interno.

Il quadro clinico della lesione del nervo gluteo superiore si manifesta con difficoltà nell'abduzione dell'arto inferiore. La rotazione della coscia verso l'interno è parzialmente compromessa dalla debolezza del tensore della fascia lata. In caso di paralisi di questi muscoli, si osserva una moderata rotazione dell'arto inferiore verso l'esterno, particolarmente evidente quando il paziente è sdraiato sulla schiena e quando piega l'arto inferiore all'articolazione dell'anca (il muscolo ileopsoas ruota la coscia verso l'esterno quando si piega all'articolazione dell'anca). In stazione eretta e durante la deambulazione, il muscolo gluteo medio e piccolo contribuiscono a mantenere la posizione verticale del corpo. In caso di paralisi bilaterale di questi muscoli, il paziente assume un'andatura barcollante e caratteristica, con un andatura ondeggiante da un lato all'altro (la cosiddetta andatura a papera).

Il nervo gluteo inferiore (n. gluteus inferior) è formato da fibre delle radici spinali LV-SI-II ed esce dalla cavità pelvica attraverso l'apertura infrapiriforme, lateralmente all'arteria glutea inferiore. Innerva il muscolo grande gluteo, che estende l'arto inferiore a livello dell'articolazione dell'anca, ruotandolo leggermente verso l'esterno; ad anca ferma, inclina il bacino all'indietro.

Test per la determinazione della forza del muscolo glutaei maximi: si chiede al soggetto, sdraiato a pancia in giù, di sollevare l'arto inferiore dritto; l'esaminatore oppone resistenza a questo movimento e palpa il muscolo contratto.

Un danno al nervo gluteo inferiore causa difficoltà nell'estensione dell'arto inferiore a livello dell'articolazione dell'anca. In posizione eretta, è difficile raddrizzare il bacino inclinato (il bacino in questi pazienti è inclinato in avanti e vi è una lordosi compensatoria a livello della colonna lombare). Questi pazienti hanno difficoltà a salire le scale, correre, saltare e alzarsi dalla posizione seduta. Si osservano ipotrofia e ipotonia dei muscoli glutei.

Il nervo cutaneo posteriore della coscia (n. cutaneo femorale posteriore) del plesso è formato dalle fibre sensoriali dei nervi spinali SI - SIII, esce dalla cavità pelvica insieme al nervo sciatico attraverso il grande foro ischiatico sotto il muscolo piriforme. Il nervo si trova quindi sotto il muscolo grande gluteo e passa alla parte posteriore della coscia. Dal lato mediale, il nervo emette rami che vanno sotto la cute della parte inferiore del gluteo (nn. clunii inferiores) e al perineo (rami perineali). Sottocutaneamente lungo la parte posteriore della coscia, questo nervo si dirige verso la fossa poplitea e si ramifica, innervando tutta la parte posteriore della coscia e una sezione cutanea sul terzo superiore della parte posteriore della gamba.

Il più delle volte, il nervo è interessato a livello del grande foro ischiatico, soprattutto in caso di spasmo del muscolo piriforme. Un altro fattore patogenetico di questa neuropatia da compressione-ischemia sono i processi cicatriziali-adesivi successivi a lesioni dei tessuti profondi (ferite penetranti) della regione glutea e del terzo superiore della parte posteriore della coscia.

Il quadro clinico è rappresentato da dolore, intorpidimento e parestesia nella regione glutea, perineale e nella parte posteriore della coscia. Il dolore aumenta camminando e sedendosi.

L'area del processo patologico viene determinata tramite palpazione, in base ai punti dolenti. Il valore diagnostico e l'effetto terapeutico si ottengono con l'introduzione di una soluzione di novocaina allo 0,5-1% per via paraneurale o intramuscolare, dopo la quale il dolore scompare.

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