Sintomi della displasia indifferenziata del tessuto connettivo

Caratteristiche fenotipiche della displasia del tessuto connettivo:

• caratteristiche costituzionali (tipo corporeo astenico, deficit di peso);
• Sindrome CTD vera e propria (anomalie nello sviluppo del cranio e dello scheletro facciale, degli arti, tra cui cifo-scoliosi, deformità del torace, ipermobilità articolare, iperelasticità cutanea, piedi piatti);
• anomalie minori dello sviluppo che di per sé non hanno alcun significato clinico, ma agiscono come stigmi.

È stata stabilita una stretta relazione tra il numero di fenotipi esterni, il grado di espressione dei disturbi displastici esterni e i cambiamenti nella struttura del tessuto connettivo degli organi interni - caratteristiche fenotipiche interne della sindrome.

Uno dei segni più importanti della displasia indifferenziata del tessuto connettivo è la costituzione astenica, che si associa tipicamente a deformità ossee e ipermobilità articolare. Si osservano assottigliamento, iperelasticità e vulnerabilità cutanea, nonché focolai di depigmentazione e subatrofia. Il soffio sistolico viene spesso rilevato durante l'esame del sistema cardiovascolare. A metà dei pazienti vengono diagnosticati disturbi del ritmo cardiaco, il più delle volte blocco di branca destra ed extrasistole. L'ECG rivela prolassi valvolari, aneurismi del setto interatriale e dei seni di Valsalva, dilatazione della radice aortica e cosiddette anomalie cardiache minori: corde addizionali nella cavità ventricolare sinistra, distonia dei muscoli papillari. Il danno cardiaco di solito progredisce in modo relativamente favorevole.

Esiste una certa relazione tra il numero e il grado di espressione dei feni della displasia connettiva indifferenziata e il numero di anomalie cardiache minori. La forma generalizzata di displasia connettiva indifferenziata dovrebbe essere definita come un caso in cui è possibile identificare segni di coinvolgimento clinicamente significativo nel difetto di 3 o più organi e apparati.

Si osserva una frequente combinazione di inferiorità delle strutture del tessuto connettivo cardiaco con alterazioni del funzionamento del sistema nervoso autonomo. Sintomi frequenti sono disturbi psicovegetativi: aumento dell'ansia, instabilità emotiva. Nei bambini con displasia indifferenziata del tessuto connettivo con disturbi del ritmo e della conduzione, la sindrome da disfunzione autonomica si manifesta principalmente di tipo vagotonico, sotto forma di sincopi e astenia, cardialgia, cefalea tensiva ed è spesso accompagnata da disturbi psicopatologici. Secondo la cardiointervallografia, quasi tutti i bambini con displasia connettivale cardiaca presentano manifestazioni di disregolazione vegetativa, che indicano una diminuzione della capacità di adattamento. Con l'aggravarsi della sindrome da disfunzione connettiva, si osservano alterazioni della personalità e delle caratteristiche caratterologiche, che riflettono una maggiore tendenza al disadattamento mentale.

La discinesia tracheobronchiale è registrata in numerosi casi a causa di una violazione dell'elasticità della trachea e dei bronchi; la sindrome ostruttiva è grave e di lunga durata.

Il tratto gastrointestinale, essendo uno dei più ricchi di collagene, è coinvolto nel processo patologico della MTC, che si manifesta con microdiverticolosi intestinale, alterata escrezione dei succhi digestivi e peristalsi. Quasi tutti i pazienti con malattie ereditarie del tessuto connettivo presentano alterazioni infiammatorie superficiali della mucosa gastrica, reflussi patologici associati alla colonizzazione da Helicobacter e alterata motilità gastrica.

A livello dell'apparato urinario, assumono significato diagnostico la nefroptosi, l'aumentata mobilità dei reni, la pielectasia, lo sdoppiamento renale, la proteinuria ortostatica e l'aumentata escrezione di ossiprolina e glicosaminoglicani.

Il quadro clinico include una sindrome emorragica dovuta a disordini piastrinici e ridotta sintesi del fattore di von Willebrand. Sono presenti frequenti epistassi, eruzioni cutanee a macchie petecchiali, sanguinamento gengivale e sanguinamento prolungato da tagli. Lo sviluppo della sindrome emorragica è associato non solo all'inferiorità del tessuto connettivo vascolare, ma anche al deficit dell'apparato contrattile piastrinico ed è associato a disordini autonomici. Queste alterazioni sono spesso associate allo sviluppo di leucopenia e trombocitopenia, con compromissione dell'emostasi piastrinica e deficit della coagulazione. Sono comuni alterazioni della competenza immunologica dovute ad alterazioni distrofiche del tessuto timolinfoide. È caratteristico un elevato numero di focolai di infezione cronica. In caso di DST, è stata riscontrata una tendenza dei pazienti a sviluppare processi autoimmuni.

Nella maggior parte dei bambini malati si riscontrano patologie neurologiche (insufficienza vertebro-basilare in concomitanza con instabilità o displasia della colonna cervicale, osteocondrosi giovanile, spina bifida, ipertensione endocranica, emicrania, disturbi della termoregolazione). Nei bambini in pubertà, i sintomi sono trasformati e i principali organi bersaglio sono la colonna vertebrale e l'organo della vista.

Il processo di unificazione della terminologia medica ha portato all'approvazione del termine internazionale "sindrome da ipermobilità". Sebbene questo termine non esaurisca l'intera varietà di combinazioni di lesioni connettive non infiammatorie, oggi deve essere riconosciuto come un successo. I vantaggi del termine sono l'identificazione dell'ipermobilità articolare generalizzata come il segno clinico più caratteristico e facilmente identificabile di questo gruppo di malattie, e l'assenza del termine "articolazione" nella definizione indirizza il medico verso le manifestazioni extraarticolari (sistemiche) della sindrome. Un motivo importante per l'adozione di questo nome da parte della comunità medica internazionale è stato lo sviluppo di criteri diagnostici per la sindrome da ipermobilità e l'esistenza di un semplice sistema di punteggio (scala di Beighton) che consente di valutare la presenza di ipermobilità generalizzata. L'esame standard dei pazienti artrologici (radiografia dell'articolazione interessata, esame del sangue per gli indici di fase acuta) non rivela segni di patologia. La chiave per la diagnosi è l'individuazione dell'ipermobilità articolare escludendo altre malattie reumatiche (quest'ultima è un prerequisito). È importante ricordare che una persona affetta da ipermobilità può sviluppare qualsiasi altra patologia articolare.

Riconoscimento dell'ipermobilità articolare generalizzata (Beighton P.)

	Capacità	A destra	Sinistra
1	Estensione del mignolo >90'	1	1
2	Portare il pollice lateralmente e indietro fino a toccare l'avambraccio	1	1
3	Iperestensione del gomito >10"	1	1
4	Iperestensione del ginocchio >10"	1	1
5	Premi le mani sul pavimento senza piegare le ginocchia (1 punto)	1

Punti massimi - 9

Il grado di mobilità articolare ha una distribuzione normale nella popolazione. L'ipermobilità articolare si osserva in circa il 10% delle persone, solo in una piccola parte di esse è patologica. La presenza di ipermobilità può spesso essere riscontrata in consanguinei (principalmente con problemi simili). Nel 75% dei casi, l'esordio delle manifestazioni cliniche si verifica in età scolare; la variante più comune in questo caso è l'artralgia delle articolazioni del ginocchio. L'aumento dell'ampiezza del movimento riduce la stabilità articolare e aumenta la frequenza delle lussazioni.

L'ipermobilità è il risultato della debolezza e dell'estensibilità dei legamenti, che sono ereditarie. Di particolare importanza a questo proposito sono i geni che codificano per la sintesi di collagene, elastina, fibrillina e tenaskin. La significatività clinica è determinata da frequenti lussazioni e sublussazioni, artralgia e disfunzioni autonomiche. Pertanto, la formula di R. Graham (2000) aiuta a comprendere la relazione tra ipermobilità articolare e sindrome da ipermobilità articolare:

Ipermobilità articolare + sintomi = sindrome da ipermobilità.

In caso di sovraccarico meccanico, in concomitanza con la ridotta resistenza della cartilagine e di altre strutture connettive, possono verificarsi aree di micronecrosi e infiammazione (artrite con sinovite o borsite), e può insorgere un'artropatia da carico con displasia dell'apparato osteocondrale. La maggior parte dei pazienti soffre di patologie articolari non infiammatorie (artrosi, malattie croniche della colonna vertebrale).

Segni caratteristici dell'artropatia portante:

• forme familiari di osteoartrite precoce o osteocondrosi;
• storia di lesioni e rotture di legamenti, articolazioni, sublussazioni, dolori articolari e ossei;
• la relazione tra sindrome del dolore e attività fisica;
• bassa attività infiammatoria, sua scomparsa con la diminuzione del carico, rapido sollievo dal dolore e ripristino del movimento;
• danno a una o due articolazioni lungo l'asse;
• effusione limitata;
• presenza di dolore articolare locale;
• presenza di osteoporosi, ipermobilità articolare e altri segni di displasia del tessuto connettivo.

Tuttavia, i pazienti con segni "vaghi" di UCTD sono più frequenti. L'identificazione di segni fenotipici di UCTD in combinazione con le manifestazioni sopra menzionate dovrebbe indurre il medico a considerare la possibilità di un difetto sistemico clinicamente significativo del tessuto connettivo.

Segni diagnostici di displasia del tessuto connettivo rilevati durante l'esame

Anamnesi	Lenta guarigione di ferite e cicatrici Dolore alle articolazioni Mal di schiena Cardialgia Sensazione di mancanza di respiro Aumento della stanchezza Lividi, epistassi, emorragia di tipo vascolare-piastrinico
Ispezione generale	Lunghezza del corpo >95° percentile Rapporto tra l'apertura delle braccia e la lunghezza del corpo >1,03 Ernie, diastasi muscolare Fisico astenico Ipoplasia del tessuto muscolare e adiposo
Pelle	Strie atrofiche, rete vascolare visibile Aumento dell'elasticità della pelle Focolai di depigmentazione macchie di pigmento Ipertricosi Emangiomi, angioectasie Ecchimosi, test di pizzico positivo Pelle secca e rugosa pieghe trasversali sull'addome
Testa	Dolicocefalia, asimmetria cranica Collo lungo o corto Anomalie dei padiglioni auricolari (posizione bassa e asimmetria; sviluppo anomalo degli elici; lobi auricolari piccoli o fusi; orecchie grandi, piccole o sporgenti) Palato alto o gotico Lingua spaccata Anomalie del morso Striature della lingua Crescita anomala dei denti e loro anomalie setto deviato
Torso	Deformazione del torace (a imbuto, a chiglia, diminuzione delle dimensioni antero-posteriori) Scoliosi da displasia dell'apparato legamentoso Lordosi toracica
Viso	Occhi distanti o ravvicinati Fessure palpebrali corte o strette Patologia oculare (lussazioni del cristallino, cheratocono, anisocoria, sclera blu, colobomi) Mento inclinato Bocca piccola o grande
Mani	Ipermobilità articolare (iperestensione, sintomo positivo del pollice) Dita lunghe, sintomi positivi del pollice Ispessimento delle falangi ungueali, sin-, polidattilia, crescita alterata dell'unghia Mignoli corti o storti Il quarto dito è più corto del secondo.
Gambe	Aumento della lunghezza del piede, piedi piatti Ipermobilità articolare (iperestensione delle articolazioni del ginocchio, flessione del piede >45') Vene varicose, insufficienza valvolare venosa Lussazioni e sublussazioni abituali delle articolazioni fessura a forma di sandalo Curvatura delle gambe a forma di X e O

Nota. Ogni fenotipo viene valutato da 0 a 3 punti a seconda della sua gravità (0 - nessun fenotipo; 1 - lieve; 2 - medio; 3 - significativa gravità del fenotipo). I bambini con un punteggio superiore a 30 presentano un complesso di segni di MTC diagnosticamente significativo. Nel calcolo, vengono valutati solo i punti ottenuti durante un esame obiettivo. Un punteggio superiore a 50 consente di parlare di MTC differenziata.

I disturbi più frequenti erano correlati a sintomi cardiaci e vegetativi. La struttura dei sintomi della malattia era dominata da cefalea (28,6%), ostruzione bronchiale ricorrente (19,3%), tosse (19,3%), difficoltà respiratorie nasali (17,6%), dolore addominale (16,8%), eruzioni cutanee (12,6%), dolori articolari (10,9%), aumento dell'affaticamento (10,9%) e febbre subfebbrile (10,1%).

Nella struttura delle principali diagnosi, si nota l'elevata frequenza di malattie allergiche, identificate nel 25,2% dei bambini (la maggioranza era l'asma bronchiale - 18,5% del gruppo); la seconda più frequente era la disfunzione neurocircolatoria - 20,2%. Al terzo posto si trovavano le malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo, identificate nel 15,1% (le malattie del tratto gastrointestinale rappresentavano il 10,9% del gruppo). Le malattie dell'apparato digerente sono state rilevate nel 10,1% dei bambini. Tutti i bambini avevano diagnosi concomitanti, la stragrande maggioranza - più di una. Le malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo sono apparse nel 37,0%, le malattie non trasmissibili sono state diagnosticate nel 19,3%, le malattie infettive dell'apparato respiratorio - nel 27,7%, le allergie - nel 23,5%, le malattie gastrointestinali - nel 20,2%, il sistema nervoso - nel 16,8%.

Caratteristiche ECG sono state rilevate nel 99,1% dei casi (in media 2,2 fenomeni ECG per bambino). Disturbi metabolici nel 61,8%, blocco di branca rVica nel 39,1%, aritmia sinusale nel 30,1%, ritmo ectopico nel 27,3%, deviazione della posizione elettrica nel 25,5%, sindrome da ripolarizzazione ventricolare precoce nel 24,5%, deviazione dell'asse elettrico a destra nel 20,0%. Anomalie cardiache minori sono state rilevate all'ecocardiografia nel 98,7% dei casi (in media 1,8 per bambino). Le anomalie più comuni erano la presenza di corde nella cavità ventricolare sinistra (60,0%), prolasso della valvola mitrale di grado I (41,9%), prolasso della valvola tricuspide di grado I (26,7%), prolasso della valvola polmonare (10,7%) e dilatazione dei seni di Valsalva (10,7%), che supera significativamente la frequenza di reperti riscontrati all'ecocardiografia nella popolazione.

L'esame ecografico del tratto gastrointestinale ha rivelato alterazioni nel 37,7% dei casi (una media di 0,72 reperti per paziente). Deformazione della cistifellea nel 29,0%, lobi accessori della milza nel 3,5%, aumento dell'ecogenicità del pancreas e della parete della cistifellea, discinesia, ipotensione della cistifellea nell'1,76% dei casi, altre alterazioni nel 7,9%. L'esame ecografico dei reni ha diagnosticato alterazioni nel 23,5% dei bambini (una media di 0,59 reperti). È stata rilevata ipermobilità renale nel 6,1%, pielectasia nel 5,2%. Raddoppio della pelvi renale e del sistema caliceale e nefroptosi nel 3,5% dei casi, idronefrosi nel 2,6%, altre alterazioni nel 7%.

Anomalie neurosonografia sono state rilevate nel 39,5% (0,48 per esaminato): dilatazione bilaterale dei ventricoli laterali - nel 19,8%, la loro asimmetria - nel 13,6%, dilatazione unilaterale - nel 6,2%, altre modifiche - nell'8,6%. Radiografia ed ecografia hanno rivelato un'alta frequenza di anomalie nella colonna cervicale (81,4%, una media di 1,63 per esaminato): instabilità è stata rilevata nel 46,8%, scoliosi cervicale - nel 44,1%, sublussazione cranica di C, C2 nel 22,0%, ipoplasia di C1 - nel 18,6%, anomalia di Kimmerle - nel 15,3%, altre modifiche - nel 17,0% dei bambini. L'ecografia dopplerografia dei principali vasi della testa ha rivelato anomalie nel 76,9% (1,6 reperti per una persona esaminata). L'asimmetria del flusso sanguigno nelle arterie vertebrali è stata rilevata nel 50,8% dei casi, nelle arterie carotidi interne nel 32,3%, nelle arterie carotidi comuni nel 16,9%, l'asimmetria del deflusso nelle vene giugulari nel 33,8% e altre anomalie nel 23,1%. Quando si registrava la funzione di aggregazione piastrinica, sono state rilevate anomalie nel 73,9% dei bambini, i valori medi per il gruppo erano al di sotto dei valori di riferimento.

Pertanto, i risultati dell'esame possono essere caratterizzati da disturbi multiorgano, più spesso a carico dei sistemi cardiovascolare, nervoso e muscoloscheletrico. Oltre al complesso di segni fenotipici della MTC, ogni bambino presentava segni di diversi disturbi a carico di organi e apparati: alterazioni all'ECG, anomalie cardiache minori, alterazioni della colonna cervicale e asimmetria del flusso sanguigno, caratteristiche strutturali degli organi interni, riduzione della BMD. In media, un bambino presenta più di 8 di queste o quelle caratteristiche (4 - cardiache; 1,3 - addominali; 3,2 - cervicali e vascolari). Alcune di queste possono essere classificate come funzionali (alterazioni all'ECG, presenza di asimmetrie del flusso sanguigno all'ecografia Doppler, instabilità della colonna cervicale, deformazioni della colecisti), altre sono di natura morfologica (ipoplasia e sublussazione delle vertebre cervicali, anomalie cardiache minori, riduzione della BMD).

Una diminuzione della BMD può essere importante nello sviluppo precoce di osteocondrosi, scoliosi e disturbi vascolari cervicali. L'UCTD svolge un ruolo eziologico importante nella genesi della disfunzione neurocircolatoria nei bambini. Il contesto iniziale del suo sviluppo è la debolezza dello strato subendoteliale dei vasi sanguigni, anomalie dello sviluppo e indebolimento dell'apparato legamentoso delle vertebre. Di conseguenza, emorragie e lesioni della colonna cervicale sono comuni durante il parto. I processi di rimodellamento e formazione ossea sono per il 75-85% sotto controllo genetico. È necessario intraprendere urgentemente iniziative per ridurre la valanga di fratture ossee in età avanzata (2/3 delle quali sono vertebrali e femorali a questa età) nell'adolescenza e perseguire la prevenzione dell'osteoporosi tardiva.