Sintomi del feocromocitoma (cromaffinoma)

I pazienti con cromaffinoma possono essere suddivisi in due gruppi. Il primo è costituito dai cosiddetti tumori silenti. Tali formazioni vengono riscontrate durante l'autopsia di pazienti deceduti per varie cause, senza una storia di ipertensione. Questo gruppo include anche pazienti in cui una crisi ipertensiva è stata il primo e ultimo segno della malattia, poiché è stata provocata da qualche circostanza, come l'estrazione di un dente, l'apertura di un panaritium, un trauma, e ha portato a un esito fatale a causa di complicanze cardiovascolari o cerebrovascolari. I tumori non funzionanti del tessuto cromaffino in vita vengono spesso rilevati accidentalmente, dopo interventi chirurgici per un "tumore addominale", quando solo uno studio morfologico stabilisce la vera origine della neoplasia rimossa. Il secondo gruppo di decorso clinico del cromaffinoma comprende pazienti con tumori funzionanti, in cui la malattia prima della diagnosi è durata da diversi mesi a 10-15 anni o più e si è conclusa con l'asportazione del tumore o con la morte improvvisa del paziente per insufficienza cardiovascolare o ictus.

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Disturbi cardiovascolari

Nella stragrande maggioranza dei pazienti, il quadro clinico delle neoplasie secernenti catecolamine è caratterizzato da ipertensione di crisi, che si verifica sia in presenza di pressione arteriosa normale che elevata. L'ipertensione persistente senza crisi è un fenomeno eccezionale. Molto raramente, un attacco di catecolamine è caratterizzato da una reazione ipotensiva o si verifica in presenza di pressione arteriosa normale. La frequenza delle crisi ipertensive varia: da 1-2 volte al mese a 12-13 volte al giorno e, di norma, aumenta con la durata della malattia. La durata delle crisi varia entro un intervallo piuttosto ampio: da pochi minuti a 1-2 giorni, sebbene quest'ultima sia apparentemente dovuta allo stato di emodinamica incontrollata. Di solito, un attacco di catecolamine dura entro 10-30 minuti, mentre la pressione arteriosa nella maggior parte dei pazienti supera i 180-200/100-110 mmHg.

L'ipercatecolaminemia cronica e l'ipertensione portano ad alterazioni significative del miocardio, che si manifestano all'ECG con tachicardia, disturbi del ritmo, alterazioni ischemico-metaboliche, fino alla necrosi non coronarica. Talvolta questi segni sono così simili al quadro dell'infarto miocardico che è estremamente difficile distinguerli. Da qui i numerosi errori diagnostici e, di conseguenza, tattici. Le alterazioni dell'ECG includono: abbassamento del tratto ST, onda T ridotta o negativa, onda T alta. Tutto ciò può essere osservato nell'angina pectoris, pertanto l'ECG non ha un'importanza significativa nella diagnosi differenziale del cromaffinoma. Le alterazioni miocardiche più pronunciate si osservano nei pazienti con ipertensione persistente al di fuori delle crisi catecolaminergiche.

I disturbi del ritmo cardiaco sono ben rilevati durante il monitoraggio quotidiano dei pazienti. In questo caso, si possono osservare tachicardia sinusale, extrasistolia ventricolare, extrasistolia sopraventricolare e migrazione del pacemaker, e si possono rilevare varie forme di disturbo nello stesso paziente. Il monitoraggio è molto utile durante l'intervento chirurgico, soprattutto al momento dell'isolamento del tumore.

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Sindrome addominale

Questa variante della manifestazione clinica del cromaffinoma è nota da tempo, ma è ancora difficile da diagnosticare. La malattia può evolvere come una lesione gastrointestinale cronica, ma più spesso si manifesta con sintomi di addome "acuto". I sintomi della sindrome addominale includono dolore addominale senza una chiara localizzazione e, di solito, non correlato alla natura e al momento dell'assunzione di cibo, nausea e vomito. Tutto ciò si manifesta sullo sfondo di crisi ipertensive, accompagnate da pallore e sudorazione. Sono questi casi che portano a numerosi errori diagnostici e interventi chirurgici non necessari, che spesso si concludono con la morte. Con lievi sintomi del tratto gastrointestinale come diminuzione dell'appetito, lieve dispepsia e stitichezza cronica, i pazienti adulti vengono solitamente osservati e trattati per colecistite, epatocolecistite e i bambini per invasione elmintica.

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Cromaffinoma in gravidanza

Il primo rapporto su un tumore in una donna in travaglio è stato pubblicato 60 anni fa: una donna di 28 anni morì per uno shock inspiegabile 3 ore dopo il parto. L'autopsia rivelò un cromaffinoma.

Il più delle volte, la malattia si manifesta sotto forma di tossicosi gravidica, preeclampsia e tossiemia atipica. Durante il parto, le manifestazioni cliniche portano spesso a una diagnosi errata di emorragia interna e, subito dopo il parto, a rottura dell'utero ed embolia gassosa. L'elevata mortalità materna e fetale ha permesso a diversi autori di sostenere che nelle donne che hanno portato a termine con successo la gravidanza e il parto, la probabilità di un cromaffinoma sia esclusa. Tuttavia, la nostra esperienza e i dati della letteratura indicano un possibile esito favorevole del parto in presenza di un tumore produttore di catecolamine, anche in caso di gravidanze ripetute. Ciononostante, nonostante i successi della medicina moderna, il cromaffinoma nelle donne in gravidanza rappresenta un serio problema diagnostico e tattico, la cui soluzione efficace determina la salute e la vita della madre e del bambino. Pertanto, con una diagnosi mirata e tempestiva del cromaffinoma, la mortalità materna diminuisce dal 58 al 12% e la mortalità fetale dal 56 al 40%. Tuttavia, rimangono irrisolte molte questioni relative alla preparazione e al trattamento, nonché alla tempistica dell'operazione in base alla fase e alla natura della gravidanza. Solo una cosa è praticamente certa: con il cromaffinoma, il parto naturale è estremamente pericoloso sia per la madre che per il bambino.

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Disturbi del metabolismo dei carboidrati

L'influenza delle catecolamine sul metabolismo dei carboidrati è nota da oltre 80 anni. L'iperglicemia era considerata uno dei segni cardinali caratteristici di una crisi da catecolamine. L'adrenalina e, in misura minore, la noradrenalina causano la formazione di monofosfato ciclico, che è un attivatore del meccanismo di glicogenolisi nel fegato e nei muscoli. È anche noto che le catecolamine inibiscono la secrezione di insulina e l'adrenalina ne inibisce ulteriormente l'effetto ipoglicemizzante.

Circa il 10% dei pazienti affetti da cromaffinoma riceve una diagnosi di diabete mellito, per la cui compensazione più della metà di essi, oltre alla terapia dietetica, necessita della somministrazione di insulina o di ipoglicemizzanti orali.

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Cromaffinoma nei bambini

Il primo caso segnalato di cromaffinoma in un bambino risale al 1904. Attualmente, sono noti casi di neoplasie secernenti catecolamine in neonati e bambini, ma la malattia è più comune nelle persone di età superiore agli 8 anni. Secondo l'IEEiCG dell'Accademia delle Scienze Mediche dell'URSS, 28 bambini su 36 appartenevano a questa fascia d'età. I maschi sono colpiti più spesso delle femmine.

I primi segni della malattia sono aspecifici: rapido affaticamento, debolezza, aumento della sudorazione, mal di testa di varia intensità, accompagnato da nausea, talvolta vomito, perdita di appetito, perdita di peso, pallore. Successivamente, nel mezzo di una condizione apparentemente relativamente soddisfacente, si verifica una grave crisi ipertensiva, accompagnata da forte mal di testa, forte pallore, sudorazione profusa, nausea, vomito e grave tachicardia. In alcuni bambini, la crisi si manifesta con perdita di coscienza, sintomi meningei, convulsioni, schiuma alla bocca e minzione involontaria. La durata dell'attacco varia solitamente da 10-15 minuti a 1-2 ore; raramente dura 1-2 minuti o un giorno. La pressione sanguigna raggiunge 170-270/100-160 mm Hg. Nei giorni successivi, si notano ipertensione moderata persistente, tachicardia e sudorazione. Dopo 1-6 mesi si verifica una crisi ricorrente con aumento della pressione arteriosa a 300/260 mmHg e tachicardia a 200 battiti/min. Successivamente, tali condizioni diventano più frequenti, fino a 2-3 volte a settimana, e in alcuni bambini si ripresentano più volte al giorno. Oltre al pallore generale della pelle, si osserva il fenomeno di Raynaud sulla pelle del dorso delle mani e dei piedi, nella zona delle articolazioni del gomito e del ginocchio: una colorazione a macchie violacee, che ricorda le macchie cadaveriche nei casi particolarmente gravi.

La tachicardia sinusale è registrata all'ECG in quasi tutti i bambini; più della metà dei pazienti presenta un'onda T negativa nelle derivazioni toraciche; in alcuni casi si possono osservare ritmo nodale periodico, extrasistolia e disturbi della conduzione intraventricolare o intraatriale. Un terzo dei pazienti presenta indicazioni di sovraccarico ventricolare sinistro. Nella metà dei casi, vengono rilevate alterazioni ischemico-metaboliche del miocardio.

Esaminando il fondo dell'occhio, solo alcuni pazienti (poco più del 15%) mostrano una lieve angiopatia, mentre nei restanti bambini le alterazioni del fondo sono gravi e nella maggior parte di loro si manifestano già sotto forma di angioneuroretinopatia.

In quasi tutti i pazienti, il test di tolleranza al glucosio rileva disturbi nel metabolismo dei carboidrati, ma solo in un terzo di essi si manifesta un diabete mellito conclamato.

Va sottolineato in particolare che nella stragrande maggioranza delle osservazioni la pressione sanguigna nei bambini è stata misurata in casi isolati e, di regola, solo un anno dopo la comparsa delle evidenti manifestazioni cliniche della malattia.

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Cromaffinoma e neoplasia endocrina multipla

Nel 1961, Sipple notò la natura non casuale della coincidenza di due neoplasie di per sé rare: un tumore del tessuto cromaffine e un carcinoma midollare della tiroide. Con lo sviluppo del concetto di APUD, questa combinazione, attualmente riconosciuta come sindrome di Sipple, ricevette una giustificazione teorica. Successivamente, il quadro clinico della sindrome fu ampliato con manifestazioni quali iperparatiroidismo, neuromi mucosi e un fenotipo simil-Marfan dei pazienti.

Nella maggior parte dei casi la sindrome di Sipple, o MEN-2, si manifesta nella forma familiare del cromaffinoma; pertanto, il rilevamento di uno dei suoi sintomi impone la necessità di un esame mirato dei familiari del paziente.

Lo shock da catecolamine è la complicanza più grave del decorso clinico del cromaffinoma, che si verifica in circa il 10% dei pazienti, e nei bambini leggermente più spesso che negli adulti. Attualmente, non sono stati identificati segni che consentano di prevedere la probabilità di insorgenza dello shock. Il suo sviluppo è apparentemente causato, da un lato, da un improvviso cambiamento nella sensibilità degli adrenorecettori e, dall'altro, da un "collasso" dei meccanismi di inattivazione e metabolismo delle catecolamine.

Oltre ai principali sintomi della crisi ipertensiva, che si manifestano nella forma più acuta, questi pazienti presentano una nuova condizione qualitativa, chiamata "emodinamica incontrollata". Quest'ultima è caratterizzata da un'alternanza frequente e disordinata di episodi ipertensivi e ipotensivi, difficilmente o per nulla trattabili con qualsiasi terapia. La tendenza all'ipotensione è un formidabile presagio di un esito fatale e, di norma, non viene più corretta con l'introduzione di vasopressori, steroidi, agenti cardiaci o l'uso di altre misure antishock.

Nonostante l'estrema gravità e pericolosità dello shock da catecolamine, l'esperienza dimostra che questa complicanza può avere un esito favorevole indipendente, ma l'elevato tasso di mortalità tra i pazienti e l'impossibilità di prevedere l'esito in ogni caso specifico ci costringono ad adottare il massimo numero di misure nel più breve tempo possibile per arrestare lo shock. Esistono due tattiche per il trattamento di questa complicanza: il trattamento farmacologico per 3-4 ore non porta al risultato desiderato.

La difficoltà del trattamento chirurgico dei pazienti con shock catecolaminico è la mancanza di dati sulla localizzazione delle neoplasie, pertanto la ricerca del cromaffinoma viene solitamente effettuata mediante un'ampia laparotomia longitudinale o trasversale della cavità addominale, dato che la stragrande maggioranza delle neoplasie è localizzata entro i suoi limiti.

Un problema chirurgico particolare in condizioni di emodinamica incontrollata è rappresentato dalle donne in travaglio, poiché l'utero con il feto rappresenta un ostacolo significativo alla diagnosi intraoperatoria del cromaffinoma e, a maggior ragione, all'esecuzione tecnica dell'intervento. Pertanto, in tali situazioni, si raccomanda di eseguire prima un taglio cesareo e solo dopo la contrazione dell'utero, ricercare e rimuovere il tumore.

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