Crisi ipertensiva

Crisi ipertensiva - grave ipertensione arteriosa con segni di danni agli organi bersaglio (principalmente cervello, sistema cardiovascolare e reni).

La diagnosi viene determinata misurando la pressione sanguigna, l'ECG, l'analisi delle urine e lo studio dell'urea e della creatinina nel sangue. Il trattamento della crisi ipertensiva suggerisce un'immediata riduzione della pressione arteriosa mediante somministrazione endovenosa di farmaci (ad esempio, sodio nitroprussiato, b-adrenoblokator, idrralazina).

Organi bersaglio sconfitta comprende encefalopatia ipertensiva, preeclampsia e eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra acuta con edema polmonare, ischemia miocardica, dissezione aortica acuta e insufficienza renale. Sconfigge rapidamente i progressi e spesso portano alla morte.

L'encefalopatia ipertensiva può includere violazioni della regolazione centrale della circolazione sanguigna. Normalmente, se la pressione sanguigna aumenta, i vasi cerebrali si restringono per mantenere un costante afflusso di sangue al cervello. A un livello superiore al BP significativo, che è approssimativamente 160 mm Hg. Art. (e inferiore nei pazienti con BP normale normale quando aumenta improvvisamente), i vasi cerebrali iniziano ad espandersi. Di conseguenza, una pressione del sangue molto alta si diffonde direttamente ai capillari, vi è un trasudamento e un trasudamento del plasma nel cervello, che porta all'edema cerebrale, incluso l'edema del nervo ottico.

Nonostante il fatto che molti pazienti con ictus o emorragia intracranica abbiano un'alta pressione sanguigna, un aumento della pressione sanguigna può spesso essere il risultato dello sviluppo, piuttosto che la causa di queste condizioni. Non è chiaro se una rapida diminuzione della pressione arteriosa sia consigliabile in tali condizioni; in alcuni casi può essere dannoso.

La pressione sanguigna molto alta (per esempio, diastolica> 120-130 mm Hg) senza lesione degli organi bersaglio (ad eccezione degli stadi I-III della retinopatia) può essere considerata una crisi ipertensiva. La pressione arteriosa di questo livello di solito preoccupa il medico, ma le complicanze acute sono rare, quindi non vi è alcuna necessità urgente di un rapido declino della pressione sanguigna. Allo stesso tempo, i pazienti hanno bisogno di una combinazione di due farmaci presi internamente? E un attento monitoraggio (per determinare l'efficacia del trattamento) è necessario, continuando su base ambulatoriale.

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I sintomi della crisi ipertensiva

La PA è aumentata, spesso in modo significativo (diastolica> 120 mm Hg). I sintomi del coinvolgimento del sistema nervoso centrale comprendono sintomi neurologici che cambiano rapidamente (ad esempio, alterazione della coscienza, cecità transitoria, emiparesi, emiplegia, convulsioni). I segni di danni cardiovascolari comprendono dolore al torace e mancanza di respiro. Il danno renale può essere asintomatico, ma una grave azotemia dovuta allo sviluppo di insufficienza renale può portare a ritardo e nausea.

Diagnosi di crisi ipertensiva

Nell'esame obiettivo, viene prestata particolare attenzione agli organi bersaglio (investigare il sistema nervoso, cardiovascolare, condurre l'oftalmoscopia). I sintomi comuni del cervello (inclusi disturbi della coscienza, sopor, coma) con o senza manifestazioni locali indicano encefalopatia; lo stato mentale normale con sintomi locali è un sintomo di un ictus. Retinopatia pesante (sclerosi, arteriolare restringimento, emorragia, edema della papilla nervo ottico) è spesso presente in encefalopatia ipertensiva, e un certo grado di retinopatia è possibile con molti altri tipi di crisi. La tensione delle vene giugulari, il respiro sibilante nelle parti basali dei polmoni e il terzo tono cardiaco indicano edema polmonare. L'asimmetria dell'impulso sulle mani può essere un segno di dissezione aortica.

L'esame di solito include un ECG, analisi delle urine, determinazione dell'urea sierica e creatinina. I pazienti con sintomi neurologici hanno bisogno di CT della testa per escludere emorragia intracranica, edema o infarto cerebrale. I pazienti con dolore toracico e mancanza di respiro necessitano di una radiografia del torace. I risultati dell'ECG con lesioni di organi bersaglio includono segni di ipertrofia ventricolare sinistra o ischemia acuta. I cambiamenti nei test delle urine sono tipici per il coinvolgimento nel processo renale e comprendono ematuria e proteinuria.

La diagnosi viene effettuata sulla base di cifre molto elevate di pressione arteriosa e danni agli organi bersaglio.

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Trattamento della crisi ipertensiva

I pazienti con crisi ipertensiva sono trattati in unità di terapia intensiva. BP gradualmente (ma non bruscamente) ridotto dalla nomina di farmaci per via endovenosa a breve durata d'azione. La scelta del farmaco e il tasso di riduzione della PA possono essere diversi e dipendono dall'organo bersaglio interessato. Più spesso, il tasso di declino è del 20-25% all'ora fino a quando viene raggiunto un BP significativo; ulteriore trattamento dipende dalla sintomatologia. In un rapidissimo raggiungimento della pressione sanguigna "normale" non è necessario. Di solito i farmaci della prima linea sono sodio nitroprussiato, fenoldopam, nicardipina e labetalolo. La nitroglicerina come monoterapia non è così efficace.

Medicinali per crisi ipertensive

Non sono prescritte le forme medicinali per la somministrazione orale, perché le crisi ipertensive sono diverse e tali farmaci sono difficili da dosare. La nifedipina orale a breve durata d'azione, nonostante il fatto che riduce rapidamente la pressione sanguigna, può portare a eventi cardiovascolari e cerebrali acuti (a volte fatali) e pertanto non è raccomandata.

Il nitroprussiato di sodio è un vasodilatatore venoso e arterioso che riduce pre- e postnagruzka ed è quindi più indicato per i pazienti con insufficienza cardiaca. È anche usato nell'encefalopatia ipertensiva e insieme ai b-adrenoblokator con dissezione aortica. La dose iniziale è 0,25-1,0 μg / kg al minuto, quindi aggiungere 0,5 μg / kg a un massimo di 8-10 μg / kg al minuto. La dose massima è prescritta per non più di 10 minuti per prevenire il rischio di tossicità da cianuro. Il farmaco si decompone rapidamente in cianuro e ossido nitrico (la sostanza attiva). Il cianuro viene convertito in tiocianato. Tuttavia, l'assunzione di più di 2 μg / kg al minuto può portare all'accumulo di cianuro e effetti tossici sul sistema nervoso centrale e sul cuore; manifestazioni includono ansia, convulsioni, instabilità cardiaca e acidosi metabolica anionica. L'uso a lungo termine (più di 1 settimana o 3-6 giorni - in pazienti con insufficienza renale) porta all'accumulo di tiocianato, che causa ritardo, tremore, dolore addominale e nausea. Altri effetti collaterali includono perdita di capelli transitoria, "pelle d'oca", se la pressione sanguigna scende troppo rapidamente. Il contenuto di tiocianato deve essere monitorato giornalmente dopo tre giorni consecutivi di utilizzo; il farmaco viene cancellato se la concentrazione di tiocianato nel siero diventa> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Poiché il farmaco viene distrutto dall'esposizione ai raggi ultravioletti, il contenitore per la preparazione endovenosa e i tubi devono essere chiusi con un pacchetto speciale.

Farmaci parenterali per il trattamento delle crisi ipertensive

La droga	Dose	Effetti collaterali *	Indicazioni speciali
Nitroprussiato di sodio	0,25-10 μg / kg al minuto per infusione endovenosa (dose massima, l'effetto persiste per 10 minuti)	Nausea, vomito, agitazione, contrazioni muscolari, sudorazione (con una rapida diminuzione della pressione sanguigna), tossicità, un meccanismo simile alla tossicità di tiocianati e cianuri	La maggior parte delle crisi ipertensive; con cautela nominare a pazienti con alta pressione intracranica o azotemia
Nikardipin	5-15 mg / h per via endovenosa	Tachicardia, mal di testa, iperemia del viso, flebite locale	La maggior parte delle crisi ipertensive, ad eccezione dell'insufficienza cardiaca; con cautela nominare pazienti con ischemia miocardica
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg al minuto per somministrazione endovenosa; la dose massima di 1,6 mcg / kg al minuto	Tachicardia, mal di testa, nausea, iperemia del viso, ipopotassiemia, aumento della pressione intraoculare in pazienti con glaucoma	La maggior parte delle crisi ipertensive; con cautela nominare pazienti con ischemia miocardica
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, infusione endovenosa	Mal di testa, tachicardia, nausea, vomito, senso di paura, tensione, contrazioni muscolari, palpitazioni, metaemoglobinemia, tolleranza con uso prolungato	Ischemia miocardica, insufficienza cardiaca
Enalaprilato	0,625-5 mg per via endovenosa ogni 6 ore	Provoca un forte calo della pressione sanguigna in pazienti con un alto livello di renina, una diversa sensibilità	Insufficienza ventricolare acuta sinistra, è necessario evitare l'uso di infarto miocardico acuto
Gidralazin	10-40 mg per via endovenosa; 10-20 mg per via intramuscolare	Tachicardia, iperemia del viso, mal di testa, nausea, esacerbazione dell'angina	Eclampsia
Labetalolo	Bolo 20 mg per via endovenosa per 2 minuti; quindi continuare 40 mg ogni 10 minuti, quindi fino a 3 dosi di 80 mg; o 0,5-2 mg / min per via endovenosa come infusione	Nausea, tenerezza del cuoio capelluto, mal di gola, vertigini, nausea, blocco cardiaco, ipotensione ortostatica	La maggior parte delle crisi ipertensive, eccetto l'insufficienza ventricolare sinistra acuta; È necessario evitare di prescrivere l'asma bronchiale
Esmolol	250-500 μg / kg al minuto per 1 minuto, quindi 50-100 μg / kg al minuto per 4 minuti; può essere ripetuto in futuro	Ipotensione arteriosa, nausea	Perioperoperatoria con dissezione aortica

* L'ipotensione arteriosa può svilupparsi quando si utilizza qualsiasi farmaco.

⁺ Richiede dispositivi speciali per la somministrazione (es. Infusomat per nitroprussiato di sodio, per nitroglicerina).

Il fenolo-dopam è un agonista periferico della dopamina 1, che porta alla vasodilatazione sistemica e renale e alle narici di sodio. L'effetto si verifica rapidamente e l'emivita è breve, il che la rende un'alternativa efficace al nitroprussiato di sodio, con un ulteriore effetto positivo, poiché non penetra la barriera emato-encefalica. La dose iniziale è 0,1 μg / kg al minuto come infusione endovenosa, quindi aggiungere 0,1 μg / kg ogni 15 minuti ad una dose massima di 1,6 μg / kg al minuto.

La nitroglicerina è un vasodilatatore che agisce più sulle vene che sulle arteriole. Può essere usato per controllare l'ipertensione arteriosa durante e dopo il bypass delle arterie coronarie, l'infarto miocardico acuto, l'angina instabile e l'edema polmonare acuto. Nitroglicerina endovenosa è preferibile rispetto nitroprussiato di sodio in pazienti con grave coronarica all'aumentare nitroglicerina flusso sanguigno coronarico, mentre nitroprussiato riduce nelle zone colpite arterie, probabilmente a causa di sindrome "rubare". La dose iniziale è 10-20 μg / min, quindi aggiungere 10 μg / min ogni 5 minuti fino a ottenere il massimo effetto ipotensivo. Per il monitoraggio a lungo termine della pressione arteriosa, la nitroglicerina può essere utilizzata insieme ad altri medicinali. L'effetto indesiderato più comune è il mal di testa (circa il 2% dei casi), inoltre, ci sono tachicardia, nausea, vomito, ansia, affaticamento, contrazioni muscolari e palpitazioni.

La nicardipina è un calcio antagonista diidropiridinico con un effetto inotropico negativo meno pronunciato rispetto alla nifedipina; ha un effetto principalmente come un vasodilatatore. È più spesso usato nel periodo postoperatorio e durante la gravidanza. La dose iniziale è di 5 mg / h per via endovenosa, che aumenta ogni 15 minuti fino ad un massimo di 15 mg / h. La nicaradipina può causare arrossamento del viso, mal di testa e tachicardia; può inibire la funzione di filtrazione dei reni in pazienti con insufficienza renale.

Labetalol è un adrenobloker con alcune proprietà a _1- bloccanti, che porta alla vasodilatazione senza una tipica tachicardia riflessa. Può essere somministrato come infusione permanente o boli frequenti; L'uso di boli non ha dimostrato una significativa riduzione della pressione sanguigna. Labetalol viene usato durante la gravidanza, con patologia intracranica che richiede il controllo della pressione arteriosa e dopo infarto miocardico. L'infusione viene somministrata a 0,5-2 mg / min, aumentando la dose fino a un massimo di 4-5 mg / min. Il bolo viene avviato con 20 mg per via endovenosa, continuando a 40 mg ogni 10 minuti, poi 80 mg (fino a 3 dosi) a una dose massima di 300 mg. Gli effetti collaterali sono minimi, ma a causa della presenza di attività di blocco b, labetalolo non deve essere prescritto per le crisi ipertensive in pazienti con asma bronchiale. Piccole dosi possono essere utilizzate per l'insufficienza ventricolare sinistra contemporaneamente alla somministrazione di nitroglicerina.