Crisi ipertensiva

La crisi ipertensiva è una grave ipertensione arteriosa con segni di danni agli organi bersaglio (principalmente cervello, sistema cardiovascolare e reni).

La diagnosi viene effettuata mediante misurazione della pressione arteriosa, ECG, analisi delle urine e test dei livelli di urea e creatinina nel sangue. Il trattamento della crisi ipertensiva prevede l'immediata riduzione della pressione arteriosa mediante somministrazione endovenosa di farmaci (ad esempio, nitroprussiato di sodio, beta-bloccanti, idralazina).

Il danno d'organo bersaglio include encefalopatia ipertensiva, preeclampsia ed eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra acuta con edema polmonare, ischemia miocardica, dissezione aortica acuta e insufficienza renale. Le lesioni progrediscono rapidamente e sono spesso fatali.

L'encefalopatia ipertensiva può comportare disturbi nella regolazione centrale della circolazione sanguigna. Normalmente, se la pressione sanguigna aumenta, i vasi cerebrali si restringono per mantenere un apporto di sangue costante al cervello. Quando la pressione sanguigna raggiunge un livello superiore alla pressione arteriosa significativa, che è di circa 160 mmHg (e inferiore nei pazienti con pressione arteriosa normalmente normale se aumenta improvvisamente), i vasi cerebrali iniziano a dilatarsi. Di conseguenza, una pressione sanguigna molto elevata si diffonde direttamente ai capillari, con conseguente trasudazione ed essudazione di plasma nel cervello, che porta a edema cerebrale, incluso il papilledema.

Sebbene molti pazienti con ictus o emorragia intracranica soffrano di ipertensione, l'aumento della pressione sanguigna può spesso essere una conseguenza, piuttosto che una causa, di queste condizioni. Non è chiaro se una rapida riduzione della pressione sanguigna sia benefica in queste condizioni; in alcuni casi, può essere dannosa.

Una pressione arteriosa molto elevata (ad esempio, diastolica > 120-130 mmHg) senza danni agli organi bersaglio (ad eccezione della retinopatia di stadio I-III) può essere considerata una crisi ipertensiva. Una pressione arteriosa di questo livello di solito preoccupa il medico, ma le complicanze acute sono rare, quindi non è necessario ridurre rapidamente la pressione arteriosa. Allo stesso tempo, i pazienti necessitano di una combinazione di due farmaci assunti per via orale? È necessario un attento monitoraggio (per determinare l'efficacia del trattamento), continuativo in regime ambulatoriale.

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Sintomi di crisi ipertensiva

La pressione arteriosa è elevata, spesso in modo significativo (diastolica > 120 mm Hg). I sintomi a carico del sistema nervoso centrale includono sintomi neurologici in rapida evoluzione (ad es., alterazione della coscienza, cecità transitoria, emiparesi, emiplegia, convulsioni). I sintomi cardiovascolari includono dolore toracico e dispnea. Il coinvolgimento renale può essere asintomatico, ma una grave iperazotemia dovuta a insufficienza renale può causare letargia e nausea.

Diagnosi di crisi ipertensiva

Durante l'esame obiettivo, viene prestata particolare attenzione agli organi bersaglio (vengono esaminati il sistema nervoso e cardiovascolare, viene eseguita un'oftalmoscopia). Sintomi cerebrali generali (inclusi alterazione della coscienza, stupore, coma) con o senza manifestazioni locali indicano encefalopatia; uno stato mentale normale con sintomi locali è un segno di ictus. Una retinopatia grave (sclerosi, restringimento delle arteriole, emorragie, edema della papilla del nervo ottico) è spesso presente nell'encefalopatia ipertensiva, e un certo grado di retinopatia è possibile in molti altri tipi di crisi. La tensione delle vene giugulari, il respiro sibilante nelle porzioni basali dei polmoni e il terzo tono cardiaco indicano edema polmonare. L'asimmetria del polso nelle braccia può essere un segno di dissezione aortica.

La valutazione include in genere un ECG, un'analisi delle urine, la determinazione dell'azoto ureico sierico e della creatinina. I pazienti con sintomi neurologici necessitano di una TC encefalica per escludere emorragia intracranica, edema cerebrale o infarto cerebrale. I pazienti con dolore toracico e dispnea necessitano di una radiografia del torace. I reperti ECG in presenza di danno d'organo bersaglio includono ipertrofia ventricolare sinistra o ischemia acuta. I reperti dell'analisi delle urine sono tipici del coinvolgimento renale e includono ematuria e proteinuria.

La diagnosi viene effettuata sulla base di valori di pressione sanguigna molto elevati e di danni agli organi bersaglio.

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Trattamento della crisi ipertensiva

I pazienti con crisi ipertensiva vengono trattati in terapia intensiva. La pressione arteriosa viene ridotta gradualmente (ma non bruscamente) mediante farmaci a breve durata d'azione per via endovenosa. La scelta del farmaco e la velocità di riduzione della pressione arteriosa possono variare e dipendere dall'organo bersaglio interessato. Nella maggior parte dei casi, viene somministrata una velocità di riduzione del 20-25% all'ora fino al raggiungimento di una pressione arteriosa significativa; il trattamento successivo dipende dalla sintomatologia. Non è necessario raggiungere rapidamente una pressione arteriosa "normale". Nitroprussiato di sodio, fenoldopam, nicardipina e labetalolo sono generalmente farmaci di prima linea. La nitroglicerina in monoterapia non è altrettanto efficace.

Farmaci per la crisi ipertensiva

Le forme farmaceutiche orali non sono prescritte perché le crisi ipertensive sono variabili e tali farmaci sono difficili da dosare. La nifedipina orale a breve durata d'azione, sebbene abbassi rapidamente la pressione sanguigna, può causare eventi cardiovascolari e cerebrali acuti (talvolta fatali) e pertanto non è raccomandata.

Il nitroprussiato di sodio è un vasodilatatore venoso e arterioso che riduce il pre- e il postcarico, rendendolo particolarmente utile nei pazienti con insufficienza cardiaca. Viene utilizzato anche nell'encefalopatia ipertensiva e in associazione ai beta-bloccanti nella dissezione aortica. La dose iniziale è di 0,25-1,0 mcg/kg al minuto, a cui si aggiungono 0,5 mcg/kg fino a un massimo di 8-10 mcg/kg al minuto. La dose massima viene somministrata per non più di 10 minuti per prevenire il rischio di tossicità da cianuro. Il farmaco si scompone rapidamente in cianuro e ossido nitrico (il principio attivo). Il cianuro viene convertito in tiocianato. Tuttavia, la somministrazione di dosi superiori a 2 mcg/kg al minuto può causare accumulo di cianuro e tossicità a livello del SNC e cardiaco; le manifestazioni includono agitazione, convulsioni, instabilità cardiaca e acidosi metabolica anionica. L'uso a lungo termine (più di 1 settimana o 3-6 giorni in pazienti con insufficienza renale) porta all'accumulo di tiocianato, che causa letargia, tremori, dolore addominale e nausea. Altri effetti collaterali includono perdita transitoria di capelli e "pelle d'oca" se la pressione sanguigna diminuisce troppo rapidamente. I livelli di tiocianato devono essere monitorati quotidianamente dopo tre giorni consecutivi di utilizzo; il farmaco deve essere interrotto se la concentrazione sierica di tiocianato è > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Poiché il farmaco viene distrutto dalla luce ultravioletta, il contenitore e il tubo per la somministrazione endovenosa devono essere sigillati con un imballaggio speciale.

Farmaci parenterali per il trattamento delle crisi ipertensive

Preparazione	Dose	Effetti collaterali*	Indicazioni speciali
Nitroprussiato di sodio	0,25-10 mcg/kg al minuto per infusione endovenosa (dose massima, l'effetto dura 10 min)	Nausea, vomito, agitazione, spasmi muscolari, sudorazione (con rapido calo della pressione sanguigna), tossicità simile nel meccanismo a quella dei tiocianati e dei cianuri	Nella maggior parte delle crisi ipertensive, usare con cautela nei pazienti con elevata pressione intracranica o azotemia.
Nicardipina	5-15 mg/h per via endovenosa	Tachicardia, mal di testa, vampate di calore al viso, flebite locale	Nella maggior parte delle crisi ipertensive, ad eccezione dell'insufficienza cardiaca; usare con cautela nei pazienti con ischemia miocardica
Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg al minuto per somministrazione endovenosa; dose massima 1,6 mcg/kg al minuto	Tachicardia, mal di testa, nausea, vampate di calore al viso, ipopotassiemia, aumento della pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma	Nella maggior parte delle crisi ipertensive; usare con cautela nei pazienti con ischemia miocardica
Nitroglicerina	5-100 mcg/min, infusione endovenosa	Mal di testa, tachicardia, nausea, vomito, ansia, tensione, spasmi muscolari, palpitazioni, metaemoglobinemia, tolleranza con uso a lungo termine	Ischemia miocardica, insufficienza cardiaca
Enalaprilato	0,625-5 mg EV ogni 6 ore	Provoca un forte calo della pressione sanguigna nei pazienti con alti livelli di renina, sensibilità variabile	Insufficienza ventricolare sinistra acuta, evitare l'uso in caso di infarto miocardico acuto
Idralazina	10-40 mg per via endovenosa; 10-20 mg per via intramuscolare	Tachicardia, vampate di calore al viso, mal di testa, nausea, aumento dell'angina	Eclampsia
Labetalolo	Bolo EV da 20 mg in 2 minuti; quindi continuare con 40 mg ogni 10 minuti, quindi fino a 3 dosi da 80 mg; oppure infusione EV da 0,5-2 mg/min	Nausea, dolore al cuoio capelluto, mal di gola, vertigini, nausea, blocco cardiaco, ipotensione ortostatica	La maggior parte delle crisi ipertensive, ad eccezione dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta, dovrebbero essere evitate nei pazienti con asma bronchiale
Esmololo	250-500 mcg/kg al minuto per 1 minuto, quindi 50-100 mcg/kg al minuto per 4 minuti; può essere ripetuto in seguito	Ipotensione arteriosa, nausea	Perioperatoriamente per dissezione aortica

*L'ipotensione arteriosa può svilupparsi con l'uso di qualsiasi farmaco.

⁺ Richiede dispositivi speciali per la somministrazione (ad esempio, una pompa di infusione per il nitroprussiato di sodio, per la nitroglicerina).

Il fenoldopam è un agonista periferico della dopamina di tipo 1 che produce vasodilatazione sistemica e renale e natriuresi. Il suo inizio d'azione è rapido e la sua emivita è breve, il che lo rende un'alternativa efficace al nitroprussiato di sodio, con l'ulteriore vantaggio di non penetrare la barriera ematoencefalica. La dose iniziale è di 0,1 mcg/kg al minuto per infusione endovenosa, seguita da 0,1 mcg/kg ogni 15 minuti fino a una dose massima di 1,6 mcg/kg al minuto.

La nitroglicerina è un vasodilatatore che agisce maggiormente sulle vene che sulle arteriole. Può essere utilizzata per controllare l'ipertensione durante e dopo un intervento di bypass aorto-coronarico, un infarto miocardico acuto, l'angina instabile e l'edema polmonare acuto. La nitroglicerina per via endovenosa è preferibile al nitroprussiato di sodio nei pazienti con grave coronaropatia, poiché la nitroglicerina aumenta il flusso coronarico, mentre il nitroprussiato di sodio lo riduce nelle aree delle arterie malate, probabilmente a causa di una sindrome da "furto". La dose iniziale è di 10-20 mcg/min, a cui si aggiungono 10 mcg/min ogni 5 minuti fino al raggiungimento del massimo effetto ipotensivo. Per il controllo a lungo termine della pressione arteriosa, la nitroglicerina può essere utilizzata in associazione ad altri farmaci. L'effetto collaterale più comune è il mal di testa (circa il 2% dei casi), ma si possono verificare anche tachicardia, nausea, vomito, ansia, affaticamento, spasmi muscolari e palpitazioni.

La nicardipina è un calcioantagonista diidropiridinico con un effetto inotropo negativo meno pronunciato rispetto alla nifedipina; agisce principalmente come vasodilatatore. Viene utilizzata più spesso nel periodo postoperatorio e durante la gravidanza. La dose iniziale è di 5 mg/h per via endovenosa, che viene aumentata ogni 15 minuti fino a un massimo di 15 mg/h. La nicardipina può causare vampate di calore al viso, cefalea e tachicardia; può inibire la funzione di filtrazione renale nei pazienti con insufficienza renale.

Il labetalolo è un bloccante adrenergico con alcune proprietà _α1 -bloccanti, che inducono vasodilatazione senza la tipica tachicardia riflessa. Può essere somministrato in infusione continua o in boli frequenti; l'uso di boli non ha dimostrato una riduzione significativa della pressione arteriosa. Il labetalolo è utilizzato in gravidanza, nelle patologie intracraniche che richiedono il controllo della pressione arteriosa e dopo infarto miocardico. L'infusione viene somministrata a 0,5-2 mg/min, aumentando la dose fino a un massimo di 4-5 mg/min. La somministrazione in bolo inizia con 20 mg per via endovenosa, proseguendo con 40 mg ogni 10 minuti, quindi 80 mg (fino a 3 dosi) fino a una dose massima di 300 mg. Gli effetti collaterali sono minimi, ma a causa della presenza di attività β-bloccante, il labetalolo non deve essere prescritto per le crisi ipertensive nei pazienti con asma bronchiale. Piccole dosi possono essere utilizzate nell'insufficienza ventricolare sinistra contemporaneamente alla somministrazione di nitroglicerina.