Sintomi della pielonefrite

I sintomi della pielonefrite acuta (o esacerbazione di quella cronica) sono spesso caratterizzati da un esordio improvviso della malattia con lo sviluppo di una triade di segni:

• un aumento della temperatura corporea (fino a 38-40 °C, a volte di più) con brividi di freddo e sudorazione profusa;
• dolore di intensità variabile nella regione lombare (unilaterale o bilaterale), che si intensifica con la palpazione, la deambulazione e la percussione nella zona della proiezione renale (è possibile un dolore nelle parti laterali dell'addome);
• piuria (leucocituria).

In alcuni casi, più spesso nelle donne, la pielonefrite acuta inizia con cistite acuta (minzione frequente e dolorosa, dolore alla vescica, ematuria terminale). Altri sintomi di mielonefrite acuta: affaticamento generale, debolezza, dolori muscolari e mal di testa, perdita di appetito, nausea, vomito. Le forme purulente (nefrite apostematosa, carbonchio, ascesso renale, papillite necrotica) sono più comuni nella pielonefrite acuta che si verifica sullo sfondo di ostruzione delle vie urinarie, diabete mellito, terapia immunosoppressiva, ecc. (5-20%). Nella pielonefrite ostruttiva, il dolore nella regione lombare è intenso e lancinante, sono spesso presenti segni pronunciati di intossicazione generale, aumento del livello di scorie azotate nel sangue, possibile ittero.

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Sintomi della pielonefrite cronica

La pielonefrite cronica può essere una conseguenza di una pielonefrite acuta (nel 40-50% dei casi con pielonefrite ostruttiva, nel 10-20% con pielonefrite gestazionale). È possibile che si sviluppi gradualmente, spesso a partire dall'infanzia (più spesso nelle bambine). Il paziente potrebbe non essere disturbato da nulla o presentare lamentele generali di debolezza, aumento della stanchezza, a volte febbre subfebbrile, brividi (molto forti dopo il raffreddore), dolore lancinante nella regione lombare, dolore al lato destro con pielonefrite del lato destro, disturbi urinari (poliuria o nicturia), comparsa di pastosità delle palpebre al mattino, aumento della pressione sanguigna (l'ipertensione è inizialmente transitoria, poi diventa stabile e alta).

Spesso gli unici sintomi della pielonefrite cronica sono:

• sindrome urinaria isolata (batteriuria lieve, leucocituria);
• diminuzione della densità relativa dell'urina;
• anemia difficilmente curabile (in assenza di segni di insufficienza renale, è causata da intossicazione prolungata).

Talvolta, la pielonefrite cronica latente si manifesta inizialmente clinicamente con sintomi di insufficienza renale cronica. Compaiono pallore, secchezza cutanea, nausea, vomito e sanguinamento nasale. I pazienti perdono peso, l'anemia aumenta; gli elementi patologici scompaiono dalle urine. La velocità di progressione dell'insufficienza renale cronica è determinata da:

• attività del processo infettivo;
• virulenza del patogeno;
• gravità dell'ipertensione e altri fattori.

In assenza di anomalie strutturali e di disturbi metabolici, la progressione della malattia verso lo stadio terminale dell'insufficienza renale cronica è raramente osservata (2-3%) [Massry S., 1983]. La pielonefrite ricorrente porta significativamente più rapidamente a una diminuzione della funzionalità renale: 10 anni dopo la diagnosi, la funzionalità renale normale è osservata solo nel 20% dei pazienti.

Un ruolo importante nella cronicità della malattia è attribuito ai disturbi del passaggio dell'urina (reflusso vescico-ureterale, nefrolitiasi, ecc.).

Nei pazienti anziani, i sintomi della pielonefrite cronica possono essere vari: da un'infezione urinaria latente asintomatica o lieve, a una sindrome da intossicazione isolata, a un'anemia grave, fino a uno shock batteriemico grave con collasso improvviso, segni di coagulazione intravascolare disseminata (CID), setticemia, disturbi acuti dell'equilibrio acido-base. La pielonefrite acuta urogenica spesso esordisce immediatamente con lo sviluppo di un'infiammazione purulenta.

La frequenza delle forme purulente, secondo studi morfologici, si avvicina al 25% negli uomini e al 15% nelle donne. Le manifestazioni di intossicazione possono essere accompagnate da alterazioni della formula leucocitaria e da un aumento della VES. Spesso sorgono difficoltà diagnostiche differenziali nella valutazione dell'attività del processo negli anziani, dovute al fatto che la pielonefrite si sviluppa o peggiora sullo sfondo di patologie senili poliorgano, manifestazioni di malattie vascolari sistemiche, processi tumorali o disturbi metabolici. Nei pazienti cachettici debilitati, anche la pielonefrite purulenta complicata da paranefrite può essere praticamente asintomatica o manifestarsi come sindrome da intossicazione e anemia.

Sintomi della pielonefrite durante la gravidanza

La pielonefrite acuta nelle donne in gravidanza (inclusa la riacutizzazione della pielonefrite cronica) si verifica in circa il 10% dei casi. Il più delle volte (circa l'80%) le riacutizzazioni si sviluppano nel secondo trimestre (tra la 22a e la 28a settimana) di gravidanza, meno frequentemente nel terzo trimestre. Tra i fattori di rischio per lo sviluppo di pielonefrite in gravidanza, i più significativi sono:

• batteriuria asintomatica non trattata prima della gravidanza (30-40% delle donne);
• malformazioni dei reni e delle vie urinarie (6-18%);
• calcoli renali e ureterali (circa il 6%);
• reflusso a vari livelli del tratto urinario;
• malattia renale cronica, ecc.

Lo sviluppo della pielonefrite gestazionale è facilitato dai disturbi urodinamici causati dalla gravidanza:

• iperprogestinemia e ipotensione associata, dilatazione della pelvi renale e degli ureteri già nelle prime fasi della gravidanza;
• pressione dell'utero sulle vie urinarie, che aumenta con l'avanzare della gravidanza;
• varianti borderline e patologiche della gravidanza (feto di grandi dimensioni, polidramnios, gravidanza multipla, bacino stretto).

Nel periodo postpartum, il rischio di sviluppare pielonefrite rimane elevato per altre 2-3 settimane (di solito il 4°, 6° e 12° giorno dopo il parto), mentre persiste la dilatazione delle vie urinarie superiori. La pielonefrite acuta nelle donne in gravidanza e nelle travaglie è caratterizzata da un esordio improvviso, elevata temperatura corporea, brividi e grave intossicazione. Con il progredire della malattia, i sintomi generali della pielonefrite si associano a dolore localizzato nella regione lombare del lato interessato. Se la terapia è inefficace, il dolore continua ad aumentare e i segni di intossicazione aumentano, è necessario escludere forme purulente: nefrite apostematosa, carbonchio renale, infiammazione del tessuto perirenale. In queste forme, possono svilupparsi shock settico e insufficienza renale acuta. La pielonefrite nelle donne in gravidanza può manifestarsi anche con sintomi lievi, la cosiddetta forma “latente” (soprattutto nelle donne che hanno ricevuto una terapia antibatterica durante la gravidanza), il che rende difficile la diagnosi della malattia.