Sintomi di una violazione dello sviluppo sessuale

Caratteristiche cliniche delle principali forme di patologia congenita dello sviluppo sessuale

Distinguendo la forma clinica come unità nosologica specifica, si dovrebbe sempre ricordare che tra tipi di patologia localizzati da vicino nella scala degli stadi dell'embriogenesi, possono esistere tipi intermedi, in elementi separati che portano i segni delle forme vicine.

Principali segni clinici di patologia congenita.

1. Patologia della formazione di gonade: assenza completa o unilaterale, violazione della loro differenziazione, presenza di una singola struttura gonadica di entrambi i sessi, alterazioni degenerative delle gonadi, testicoli di non ammissione.
2. Patologia della formazione dei genitali interni: presenza simultanea di derivati di passaggi Muller e volfici, assenza di genitali interni, inconsistenza del pavimento gonade con la struttura dei genitali interni.
3. Patologia della formazione dei genitali esterni: una mancata corrispondenza della loro struttura con il sesso genetico e gonadico, la struttura sessualmente definita o il sottosviluppo dei genitali esterni.
4. Violazione dello sviluppo di caratteristiche sessuali secondarie: sviluppo di caratteristiche sessuali secondarie che non corrispondono al sesso genetico, gonadico o civile, assenza, insufficienza o sviluppo prematuro di caratteristiche sessuali secondarie, assenza o ritardo del menarca.

Nella pratica clinica, si distinguono le seguenti principali forme nosologiche di interruzione intrauterina dello sviluppo sessuale.

Le gonadi agonizzanti sono la mancanza di sviluppo di gonadi. Secondo le leggi di embriogenesi, pazienti con gonadi inizialmente assenti conservano struttura Mülleriana (utero, tubi vagina) e femmina ( "neutro") tipo struttura dei genitali esterni. L'agenesia gonadi ragione può essere o anomalie cromosomiche (assenza o disturbo della struttura di uno dei cromosomi sessuali), e eventuali fattori dannosi (intossicazione, irradiazione), che impedisce il gonociti migrazione nella regione del rene primaria e la formazione di gonadi durante cariotipo normale. Se analizziamo i principali componenti del sesso dell'agenesia gonadica, il pavimento genetico può essere indeterminato o maschile o femminile; sesso gonadico e sesso ormonale assente; genere somatico, civile e psicologico delle donne.

Clinicamente distinguere due forme di agenesia gonadica: a agenesia "pulito", senza evidenti anomalie cromosomiche somatiche e deformità, e la sindrome di Turner, geneticamente determinata patologia con difetti dei cromosomi sessuali e molteplici deformità somatici.

Agenesia della gonade "pura". Tutti i gruppi malati, a prescindere dalla genetica, hanno un genere femminile dalla nascita, determinato in accordo con la struttura dei genitali esterni. La cromatina sessuale è sia negativa che positiva (con un numero normale o basso di corpi di Barr). Karyotype - 46, XY; 46, XX; varianti di mosaico. Le gonadi sono assenti, al loro posto si trovano filamenti del tessuto connettivo. I genitali interni sono l'utero rudimentale e le tube, la vagina infantile. I genitali esterni sono femminili, infantili. Le caratteristiche sessuali secondarie non si sviluppano spontaneamente. Crescita: normale o alta, senza malformazioni somatiche - da qui il termine "pulito". Alla pubertà si formano tratti euchinodali non trattati. Le anomalie somatiche sono assenti. I pazienti consultano un medico solo a un'età avanzata della pubertà a causa dell'assenza di caratteristiche sessuali secondarie e delle mestruazioni. C'è un'infertilità primaria irreversibile . La differenziazione dello scheletro è leggermente inferiore alla norma di età. Nei pazienti non trattati, manifestazioni di disturbi regolatori ipotalamici possono essere espressi sia nell'obesità che nell'esaurimento. Il primo si verifica più spesso senza disturbi trofici. Vi sono segni di acromegaloidizzazione, ipertensione arteriosa transitoria.

Il trattamento viene effettuato da ormoni sessuali femminili (estrogeni o estrogeni e progestinici) con imitazione dei cicli sessuali femminili, per lungo tempo, a partire dall'età puberale (11-12 anni) e per tutta l'età fertile. In relazione alla durata, è preferibile la terapia orale (gli schemi sono riportati di seguito). Il trattamento previene le proporzioni del corpo sviluppo eunucoide, porta ad una femminilizzazione pronunciata sviluppo sessuale e caratteristiche sessuali secondari, offensivo mestruazioni indotta, vita sessuale consente, impedisce lo sviluppo di disturbi ipotalamici.

Sindrome Shereshevsky-Turner (CST) - agenesia o disgenesia delle gonadi con difetti caratteristici dello sviluppo somatico e rachitici. La cromatina genitale è più spesso negativa o con un basso contenuto di corpi di Barra, a volte con dimensioni ridotte o ingrandite. Karyotype - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, difetto strutturale del cromosoma X, le gonadi sono spesso assenti, al loro posto - i fili del tessuto connettivo. Nelle versioni a mosaico della sindrome, ci sono tessuti gonadici (disfunzionali) sottosviluppati (ovaio o testicolo). Genitali interni - utero e tubi rudimentali, vagina. I genitali esterni sono femminili, infantili, a volte con ipertrofia del clitoride.

Quest'ultimo dovrebbe sempre essere allarmante per la presenza di elementi di testosterone nei tratti gonadici, che rappresentano un rischio di cancro. In un certo numero di casi, ci sono cambiamenti simili a krauroidi nella vulva. Le caratteristiche sessuali secondarie nei pazienti non trattati sono generalmente assenti. Le malformazioni più caratteristiche dello sviluppo somatico sono in ordine decrescente di frequenza (dati propri): bassa statura - 98%; displasia generale - 92%; cassa del barile - 75%; assenza di ghiandole mammarie, ampia distanza tra i capezzoli - 74%; Accorciamento del collo - 63%; bassa crescita dei peli sul collo - 57%; alto palato "gotico" - 56%; piega pterigoide nel collo - 46%; deformazione degli orecchi - 46%; accorciamento metakarpalnyh e ossa metatarsali, falange di aplasia - 46%; deformazione delle unghie - 37%; deformità in valgo delle articolazioni del gomito - 36%; moli pigmentari multipli - 35%; micrognatismo - 27%; linfostasi - 24%; ptosi - 24%; epicanto - 23%; difetti cardiaci e grandi vasi - 22%; vitiligine - 8%.

La differenziazione dello scheletro in età puberale è notevolmente inferiore alla norma di età, quindi inizia a progredire e corrisponde o supera l'età effettiva al periodo puberale.

La stimolazione dello sviluppo fisico dei pazienti con la sindrome di Shereshevsky-Turner inizia nell'età prepuberale con l'uso di steroidi anabolizzanti. Va sottolineato che alcuni di questi pazienti, in particolare quelli con mosaicismo cromosomico 45, X / 46, XY, e in alcuni pazienti con cariotipo 45, X, spesso anche prima di iniziare la terapia, ci sono caratteristiche di virilizzazione dei genitali esterni. La sensibilità dei pazienti con sindrome di Shereshevsky-Turner e agli estrogeni e agli androgeni è alta. L'uso di steroidi anabolizzanti, che possiedono una certa attività androgena, può portare a un'intensificazione o comparsa di segni di virilizzazione.

Questa caratteristica determina la necessità di steroidi anabolizzanti rigorosamente in dosi fisiologiche: Methandrostenolone (Nerobolum, Dianabol) - 0,1-015 mg al giorno per 1 kg di peso corporeo per via orale, sui corsi di 1 mese ad intermittenza per 15 giorni; nerobolil - 1 mg per 1 kg di peso corporeo al mese per via intramuscolare (la dose mensile è divisa a metà e introdotta dopo 15 giorni); retabolil o silobolin - 1 mg per 1 kg di peso corporeo una volta al mese per via intramuscolare. Durante il trattamento con steroidi anabolizzanti, i pazienti hanno bisogno di regolare controllo ginecologico. Quando ci sono segni di androgenazione, le pause tra i cicli di trattamento sono prolungate. Se ci sono segni persistenti di virilizzazione, il trattamento con steroidi anabolizzanti viene annullato.

Lo sviluppo spontaneo delle caratteristiche sessuali secondarie femminili, il menarca e la fertilità nella sindrome di Shereshevsky-Turner sono rari e solo nel mosaicismo con la prevalenza del clone 46, XX. In tali casi, le ovaie disgenetiche si sviluppano con diversi gradi di danno alle funzioni ormonali e generative. Con l'agenesia delle gonadi, naturalmente, sono assenti sia le funzioni ormonali sia quelle generative. Pertanto, il principale mezzo di aiuto è la terapia sostitutiva con estrogeni, che, con una piccola crescita, è prescritta dalla pubertà (non prima di 14-15 anni) e viene eseguita durante l'intera età di gravidanza. Nel periodo iniziale di trattamento, gli estrogeni vengono prescritti in piccole dosi al fine di scuotere le zone di crescita epifisaria. A seconda del grado di ritardo nello sviluppo sessuale, sono possibili due opzioni di trattamento. 1 - con un forte sottosviluppo di estrogeni somministrati per un lungo periodo (6-18 mesi) senza interruzione per aumentare i processi proliferativi nel miometrio, endometrio, epitelio della vagina, sviluppo dei caratteri sessuali secondari. Dopo una tale preparazione estrogenica, si può procedere alla solita variante - la terapia estrogenica ciclica, che simula un normale ciclo sessuale. Secondo: nei pazienti con un ritardo moderato nello sviluppo sessuale, il trattamento può iniziare immediatamente con la somministrazione ciclica di estrogeni. Con uno sviluppo sufficiente dell'utero e delle ghiandole mammarie e la comparsa di mestruazioni indotte regolari, gli estrogeni possono essere combinati con gestageni. Utilizzati con successo negli ultimi anni sono combinati preparazioni di estrogeni-progestinici con progestinici sintetici (infecondina, bisekurin, non ovilon e Rigevidon).

Sullo sfondo del trattamento, la femminilizzazione del fenotipo è raggiunto, lo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie femminili, più spesso scompaiono cambiamenti di kraurozopodobnye vulva, ci sono mestruazioni indotte, offre la possibilità di vita sessuale.

Disgenesia gonadica Vero hermaphroditism (una sindrome di due cavità gonadalny) - presenza a una persona di ghiandole sessuali di entrambi i sessi. La cromatina sessuale è spesso positiva. Karyotype - prevale 46, XX, a volte - varianti di mosaico, meno spesso - 46.XY. Gonadi di entrambi i sessi, o disposte separatamente sull'ovaio un lato, dall'altro - Egg (cosiddetta forma ermafroditismo laterale true) o per la presenza di tessuto e ovaio e testicolo uno gonadi (ovotestis). I genitali interni ed esterni sono bisessuali. Le caratteristiche sessuali secondarie sono spesso la comparsa femminile, spesso spontanea delle mestruazioni.

Trattamento. Dopo l'elezione del sesso civile - correzione chirurgica e, se necessario, ormonale. La prevalenza funzionale della parte femminile della gonade è più spesso osservata, quindi è più opportuno eleggere un genere femminile. Prodotto rimuovendo le gonadi maschili (gonadici in posizione separata) o ovotestisa rimozione (lasciando gonadi di elementi maschio nella cavità addominale contro la pericolosa nel cancro), e quindi - la ricostruzione plastica dei genitali esterni di tipo femmina. Non è richiesto il trattamento con estrogeni preservando il tessuto ovarico. Viene assegnato solo nel caso di castrazione secondo lo schema abituale. Quando il maschio viene eletto, la parte femminile della gonade e dell'utero viene rimossa, il pene viene raddrizzato e, se possibile, l'uretra è liscia. Se la funzione androgena della parte testicolare è insufficiente, le gonadi ricorrono a una terapia androgenica di supporto. Non sono descritti casi autentici di fertilità nella sindrome del bipartismo gonadico.

Il trattamento dipende dalla scelta del sesso ed è determinato dalle caratteristiche dello sviluppo spontaneo. Con il tipo eunucoide di disgenesia dei testicoli, la maggior parte dei pazienti alla nascita è di sesso femminile. La correzione chirurgica consiste nella rimozione dei testicoli dalla cavità addominale e, se necessario, nella correzione femminilizzante dei genitali esterni; il problema della rimozione dei testicoli si verifica solo con l'aumento della loro attività androgenica in puberale o la presenza di degenerazione tumorale (secondo i nostri dati, i tumori nei testicoli disgenetici sono molto frequenti e si verificano nel 30% dei casi). I pazienti con la sostituzione degli estrogeni è condotto in tutta l'età chadorodnogo per lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari femminili, producono indotto le mestruazioni, consentendo la sessualità campo preferito. I risultati di una prolungata terapia con estrogeni testimoniano l'elevata sensibilità di questi pazienti agli estrogeni. Nel tipo Android, alcuni pazienti vengono allevati alla nascita come ragazzi, altri come ragazze. Con questa forma, è più opportuno eleggere un genere civile maschile. La correzione chirurgica in questi casi consiste nell'escrezione dei testicoli dalla cavità addominale, nella ricostruzione plastica dei genitali secondo il tipo maschile con raddrizzamento del pene e plastagna dell'uretra.

Nel tipo androide di disgenesia dei testicoli nell'adolescenza, la terapia sostitutiva con androgeni non è generalmente richiesta. I pazienti sono sterili a causa di una profonda lesione dell'apparato ermetico dei testicoli. Nell'età adulta, specialmente nei pazienti che vivono con una vita sessuale, a volte c'è bisogno di un'ulteriore somministrazione di androgeni per aumentare la potenza sessuale. La maggior parte di questi pazienti è in grado di condurre una vita sessuale normale. Secondo le indicazioni, può essere trattata una gonadotropina corionica (1000-1500 unità 2 volte a settimana per via intramuscolare 15-20 iniezioni per decorso). Se necessario, il corso della terapia viene ripetuto.

Con i cambiamenti dei tumori nei testicoli, devi andare in castrazione. In questi casi è più vantaggioso scegliere un sesso femminile con la correzione chirurgica e ormonale appropriata.

Parti di pazienti con una forma di "turnaround" sono assegnate alla nascita, alla femmina, alle parti - maschio. La scelta dipende dalla prevalenza di alcuni tratti nella struttura dei genitali esterni, che offrirebbe opportunità più favorevoli per l'attività sessuale. Tuttavia, a differenza della forma androide, nei casi limite è meglio inclinarsi verso la scelta della femmina, poiché i pazienti sono solitamente bassi. Quando si sceglie la castrazione quest'ultimo necessaria, plastica femminizzati genitali esterni e gli estrogeni, quando si sceglie maschio - rimozione dei testicoli dalla cavità addominale, plastica masculinization e trattamento gonadotropina corionica. Le indicazioni, la durata e l'intensità della terapia androgenica sono individualizzate in base ai dati clinici.

Sindrome di Rokitansky-Küster-Mayer - aplasia congenita della vagina e dell'utero nel campo genetico e gonadico femminile, genitali esterni femminili e caratteristiche sessuali secondarie femminili. La base patogenetica dello sviluppo è l'involuzione embrionale dei derivati mulleriani. La causa non è stata ancora chiarita, ma si può presumere che le ovaie embrionali possano rilasciare un peptide simile all'ormone antimul- lerico. Le ovaie, nonostante la conferma delle loro possibilità ovulatorie, hanno spesso le caratteristiche della sindrome di Stein-Leventhal, a volte tendono a migrare verso la parete pelvica e persino nei canali inguinali, come i testicoli. Molto spesso questa sindrome viene diagnosticata in età puberale a causa del mancato verificarsi del menarca con il normale sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie femminili.

Trattamento - la formazione di una vagina artificiale per garantire la possibilità di vita sessuale. Naturalmente, le mestruazioni e la gravidanza non possono avere pazienti con questa patologia, dal momento che non hanno un utero.

La sindrome di Klinefelter è una forma di patologia cromosomica congenita dello sviluppo sessuale, determinata durante la fecondazione. Diagnosticato di solito solo nel periodo della pubertà. È caratterizzato da infertilità, moderato ipogonadismo e progressiva ialinosi dei tubuli seminiferi con l'età, con degenerazione degli elementi germicidi dei testicoli. La cromatina sessuale è positiva, in alcuni pazienti ci sono due o più corpi Burr in un nucleo. Karyotype - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Le gonadi si sono ridotte di dimensioni, i testicoli compattati, di solito localizzati nello scroto. Istologicamente - ialinosi dei tubuli seminiferi di vario grado, degenerazione o assenza (in pazienti adulti) di elementi germinali. Genitali interni di tipo maschile, ghiandola prostatica di dimensioni normali o leggermente ridotta. I genitali esterni sono maschili. Il pene è di dimensioni normali o leggermente in ritardo nello sviluppo. Lo scroto è formato correttamente. I testicoli si trovano nello scroto, meno spesso nei canali inguinali, di dimensioni ridotte. Le caratteristiche sessuali secondarie non sono sufficientemente sviluppate, la pelosità è scarsa, più spesso femminile. Più della metà dei pazienti ha una vera ginecomastia. La crescita dei pazienti è sopra la media. La differenziazione dello scheletro corrisponde all'età o leggermente al di sotto della norma di età. L'intelletto dei pazienti è spesso ridotto e il grado della sua violazione aumenta in proporzione al numero di cromosomi X aggiuntivi nel cariotipo.

Il trattamento dei pazienti con sindrome di Klinefelter è necessario solo in caso di deficit pronunciato di androgeni accompagnato da impotenza. Nella maggior parte dei casi, puoi fare a meno della terapia ormonale. Data la diminuzione della sensibilità del tessuto a questi androgeni, questi farmaci dovrebbero, secondo le indicazioni, essere utilizzati in dosi sufficienti. Secondo alcuni rapporti, al fine di aumentare la sensibilità dei tessuti agli androgeni, è consigliabile combinarli con la gonadotropina corionica. Va ricordato che l'aumento del livello di gonadotropine endogene è considerato come uno dei motivi per la progressione ialinosi tubuli seminiferi in questi pazienti, per cui il trattamento di corsi gonadotropina corionica umana dovrebbe essere dosi brevi e usati - piccola.

Incompleto sindrome virilizzazione - caratterizzata dalla presenza di entrambi i testicoli, anatomico corretto, disposta Extra-: canali inguinali spesso - a loro aperture esterne o la scissione nello scroto (grande labbra). La cromatina sessuale è negativa. Karyotype - 46.XY. I genitali interni sono maschi (epididimo, dotto deferente, vescicole seminali). La ghiandola prostatica e i derivati Mülleriani sono assenti (l'attività antimuller dei testicoli nell'embriogenesi è preservata). Genitali esterni bisessuali con varianti da simile a femminile a più vicino al maschile. Il pene è sottosviluppato, l'uretra si apre nel seno urogenitale, c'è un processo vaginale "cieco" più o meno pronunciato. La mascolinizzazione incompleta in questa sindrome dipende dall'insufficiente attività androgena dei testicoli sia nell'embriogenesi sia nella pubertà. Esistono anche dati sulla sensibilità inadeguata dei tessuti bersaglio agli androgeni di diversa gravità.

La sindrome di femminilizzazione testicolare (STF) è caratterizzata da intorpidimento tkaney- "target" di pazienti con il sesso maschile androgeni genetica e gonadica, con buona sensibilità agli estrogeni. Sindrome essenza patogenetico o disturbo è una mancanza di reazione recettori organismi di esecuzione "target" androgeni, nonché difetto del tessuto 5a-reduttasi enzima che converte il testosterone nella forma attiva - 5a-diidrotestosterone. Nella patogenesi della sindrome conta anche la carenza assoluta di androgeni. Si differenzia dalla sindrome di mascolinizzazione incompleta per manifestazioni di femminilizzazione del fenotipo nella pubertà. La cromatina sessuale è negativa. Karyotype - 46, XY. Gonadi - testicoli formate anatomicamente corretto, spesso stabilirsi Extra-: nel canale inguinale o nei "labbra labbra," ma a volte nella cavità addominale. I genitali interni sono rappresentati dall'epididimo, il dotto deferente. La ghiandola prostatica è assente. I genitali esterni della struttura femminile, a volte con l'ipotrofia del "clitoride" e l'approfondimento del vestibolo vaginale dal tipo di seno urogenitale. C'è un processo vaginale "cieco" più o meno pronunciato. Tutti i pazienti con sindrome di femminilizzazione testicolare hanno un genere civile femminile sin dalla nascita.

Clinicamente, questo gruppo, a seconda della gravità della femminilizzazione può essere diviso in 2 forme.   

1. Completa (classico), che si caratterizza per un buon sviluppo delle caratteristiche sessuali secondari femminili (corpo, seni, voce), l'assenza di un capello corpo secondario ( "donne nude"), i genitali femminili esterni, abbastanza profonda, la vagina "cieco".
2. Incompleto - con fisico intersessuale, tipo di capelli femminile, sottosviluppo delle ghiandole mammarie, con mascolinizzazione moderata dei genitali esterni, vagina corta.

Quando la sensibilità forma completa (STFp) agli androgeni non è, quindi, nello sviluppo embrionale, nonostante la presenza di androgenoaktivnyh testicoli, genitali esterni sono femmina ( "neutro") della struttura. Antimyullerova attività mantenuto testicoli, così dotti di Müller sono ridotti e formò derivati tubuli Wolff - epididimo, dotto deferente, vescicole seminali. Alla nascita di un pavimento bambina STFp senza dubbio, ma in alcuni casi il rilevamento testicoli in ernie inguinali o split 'grande labbra' suggerisce la diagnosi. Nella pubertà nonostante normale attività surrenale, pubarche non si verifica, capelli corpo sessuale è completamente assente. Allo stesso tempo, i seni stanno sviluppando bene, la cifra diventa pronunciato tratti femminili. Se i testicoli sono nella cavità addominale, sullo sviluppo della patologia pensato che pone solo alla pubertà per l'assenza di mestruazioni e capelli del corpo sessuale. Tattiche terapia correttivo STFp è biopsia e ventrofixation entrambi i testicoli (rimuoverli solo in caso di cancro il biopsia, per evitare lo sviluppo della sindrome postcastration e la necessità di una terapia ormonale sostitutiva), mentre esistente nella maggioranza dei casi accorciati vaginale - il colpopoiesis operativa.

Forma incompleta (STFn) prima della pubertà sindrome clinicamente indistinguibile da masculinization incomplete: Struttura polovoneopredelennoe dei genitali esterni, assenza dell'utero, della vagina accorciato, testicoli nel canale inguinale (almeno - nell'addome e labbra labbra). Tuttavia, alla pubertà, insieme con lo sviluppo del corpo capelli sessuale (tipo femmina, talvolta leggermente migliorate) figure femminilizzazione appaiono, la formazione delle ghiandole mammarie. Come in tutti i casi di ermafroditismo, la costituzione di sesso alla nascita è difficile, ma di solito è piccola, per cui è difficile ipotizzare una realizzazione funzionale nell'età adulta quando STFn mascolinizzazione dei genitali esterni. Pertanto, nella maggior parte dei casi viene scelta una direzione di correzione femminile. I testicoli sono ventrofixed a puberale. Se la pubertà manifestato la loro attività androgenica indesiderate che provoca approfondimento della voce e pelosità eccessiva, vengono rimossi da sotto la pelle dell'addome, dove erano stati precedentemente fissato.

Disfunzione virilizzante congenita della corteccia surrenale (sindrome adrenogenitale) nelle ragazze

Idiopatica congenita ekstrafetalnaya virilizzazione dei genitali esterni nelle ragazze - una sorta di patologia, l'eziologia non è chiara, ma si può presumere l'effetto patogenetico degli androgeni (fonte incerta) sulla formazione dei genitali esterni nel periodo compreso tra la settimana 12 e 20 di vita fetale. Il sesso genetico e gonadico è femminile, c'è un utero normalmente sviluppato, solo i genitali esterni sono sessualmente vaghi.

Nella pubertà, le donne sviluppano caratteristiche sessuali secondarie in modo tempestivo, attacco menarca, le donne sono fertili. La riabilitazione consiste nella plastica femminilizzante dei genitali esterni. La correzione ormonale non è necessaria.

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