Disturbo dello sviluppo sessuale - Panoramica informativa

Il genere è un concetto complesso costituito da diversi anelli interconnessi del sistema riproduttivo: la struttura genetica della cellula sessuale (genere genetico), la morfostruttura delle gonadi (genere gonadico), l'equilibrio degli ormoni sessuali (genere ormonale), la struttura dei genitali e dei caratteri sessuali secondari (genere somatico), l'autodeterminazione psicosociale e psicosessuale (genere mentale), un certo ruolo nella famiglia e nella società (genere sociale). In definitiva, il genere è un ruolo del soggetto determinato biologicamente e socialmente nella famiglia e nella società.

La formazione del sesso umano avviene in diverse fasi durante l'ontogenesi.

• Fase I. Il sesso del futuro organismo viene determinato al momento della fecondazione e dipende dalla combinazione dei cromosomi sessuali nello zigote: il set XX corrisponde al sesso femminile, XY a quello maschile. L'attività dell'attivatore genico dei geni HY, che determina lo sviluppo della gonade primaria in direzione maschile, è associata al cromosoma Y. Questi attivano la sintesi dell'antigene HY e delle proteine recettoriali ad esso correlate, i cui geni sono localizzati in altri cromosomi. Un altro sistema genico del cromosoma Y assicura lo sviluppo dell'epididimo, delle vescicole seminali, dei vasi deferenti, della prostata, dei genitali esterni in direzione maschile, nonché l'involuzione dei derivati mülleriani.
• Nelle cellule germinali della gonade primaria (sia con corredo cromosomico XY che XX) sono presenti recettori per l'antigene HY, mentre nelle cellule somatiche sono presenti solo nel corredo cromosomico XY; la struttura dei recettori somatici per l'antigene HY include un tipo speciale di beta-microglobulina, mentre i recettori delle cellule germinali per l'antigene HY (sia XY che XX) non sono associati a questa specifica proteina. Questo probabilmente spiega la bipotenzialità della gonade primaria.
• Fase II. Tra la 7a e la 10a settimana di sviluppo intrauterino, la formazione delle ghiandole sessuali avviene in base alla sequenza dei cromosomi sessuali.
• Stadio III. Tra la 10a e la 12a settimana di embriogenesi, si formano i genitali interni. I testicoli funzionalmente completi, durante questo periodo, secernono uno speciale ormone peptidico che induce il riassorbimento dei derivati mülleriani. In assenza di testicoli o in caso di loro patologia con compromissione della produzione di ormone antimulleriano, gli organi genitali femminili interni (utero, tube, vagina) si sviluppano anche in un embrione con sesso genetico maschile (46.XY).
• Stadio IV. Tra la 12a e la 20a settimana di embriogenesi, si formano i genitali esterni. Il ruolo determinante nello sviluppo maschile in questa fase è svolto dagli androgeni (indipendentemente dalla loro origine): testicolari, surrenali, provenienti dal corpo della madre (in presenza di tumori androgeni nella madre o in relazione all'assunzione di farmaci androgeni). In assenza di androgeni e con una compromissione della sensibilità recettoriale agli stessi, i genitali esterni si formano secondo il tipo femminile ("neutro"), anche in presenza di un cariotipo 46,XY e di una normale funzione dei testicoli embrionali. È possibile anche lo sviluppo di varianti intermedie (mascolinizzazione incompleta).
• Stadio V. Discesa dei testicoli nello scroto. Si verifica tra la 20a e la 30a settimana di embriogenesi. Il meccanismo che causa o interrompe l'avanzamento dei testicoli non è del tutto chiaro. Tuttavia, è certo che sia il testosterone che le gonadotropine siano coinvolti in questo processo.
• La sesta fase della differenziazione sessuale avviene già nella pubertà, quando si formano definitivamente le connessioni nel sistema ipotalamo-ipofisi-gonadi, si attiva la funzione ormonale e generativa delle gonadi e si consolida l'autoconsapevolezza sociale e sessuale, che determina il ruolo del soggetto nella famiglia e nella società.

Cause e patogenesi dei disturbi dello sviluppo sessuale. In base all'eziologia e alla patogenesi, le forme congenite di disturbi dello sviluppo sessuale possono essere suddivise in gonadiche, extragonadiche ed extrafetali; tra le prime due, una quota significativa ricade su patologie genetiche. I principali fattori genetici dell'eziologia delle forme di patologie congenite dello sviluppo sessuale sono l'assenza di cromosomi sessuali, il loro numero eccessivo o i loro difetti morfologici, che possono verificarsi a seguito di disturbi della divisione meiotica dei cromosomi (oogenesi e spermatogenesi) nel corpo dei genitori o con un difetto nella divisione dell'ovulo fecondato (zigote) nelle prime fasi della segmentazione. In quest'ultimo caso, si verificano varianti "a mosaico" di patologie cromosomiche. In alcuni pazienti, i difetti genetici si manifestano sotto forma di mutazioni genetiche autosomiche e non vengono riconosciuti dalla microscopia ottica dei cromosomi. Nelle forme gonadiche la morfogenesi della gonade è alterata, a cui si accompagna sia una patologia dell'attività antimulleriana dei testicoli sia una patologia della funzione ormonale (androgena o estrogenica) della gonade.

Cause e patogenesi dei disturbi dello sviluppo sessuale

Caratteristiche cliniche delle principali forme di patologia congenita dello sviluppo sessuale

Quando si individua una forma clinica come unità nosologica specifica, bisogna sempre tenere presente che tra tipi di patologia che si collocano strettamente nella scala degli stadi dell'embriogenesi, possono esserci tipi intermedi che in alcuni tratti presentano le caratteristiche delle forme vicine.

I principali segni clinici della patologia congenita.

1. Patologia della formazione delle gonadi: assenza completa o unilaterale, interruzione della loro differenziazione, presenza di strutture gonadiche di entrambi i sessi nello stesso individuo, alterazioni degenerative delle gonadi, testicoli non discesi.
2. Patologia della formazione dei genitali interni: presenza contemporanea di derivati dei dotti mülleriani e di Wolff, assenza dei genitali interni, discrepanza tra il sesso delle gonadi e la struttura dei genitali interni.
3. Patologia della formazione dei genitali esterni: discrepanza tra la loro struttura e il sesso genetico e gonadico, struttura indeterminata dal genere o sottosviluppo dei genitali esterni.
4. Disturbo dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari: sviluppo dei caratteri sessuali secondari non corrispondente al sesso genetico, gonadico o civile; assenza, insufficienza o prematurità dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari; assenza o ritardo del menarca.

Sintomi dei disturbi dello sviluppo sessuale

Diagnostica di varie forme di patologia congenita dello sviluppo sessuale

Il principio fondamentale degli studi diagnostici per le patologie congenite dello sviluppo sessuale è determinare lo stato anatomico e funzionale di tutti i collegamenti che compongono il concetto di sesso.

Esame dei genitali. Alla nascita, il medico determina il sesso del bambino in base alla struttura dei genitali esterni ("sesso ostetrico"). In caso di agenesia gonadica e completa femminilizzazione testicolare, la struttura dei genitali esterni è sempre femminile, quindi la scelta del sesso civile femminile viene decisa in modo univoco, nonostante il sesso genetico e gonadico, che in quest'ultimo caso sarà maschile. In caso di sindrome da femminilizzazione testicolare, la diagnosi può in alcuni casi essere stabilita in età prepuberale in presenza di testicoli nelle "grandi labbra" o di ernie inguinali. La palpazione dei testicoli extra-addominali consente di determinarne le dimensioni, la consistenza e di ipotizzare la possibilità di alterazioni tumorali.

Nel criptorchidismo addominale nei ragazzi e nelle forme gravi di disfunzione congenita della corteccia surrenale nei bambini con sesso genetico e gonadico femminile, la struttura del pene può essere normale, il che spesso porta a una valutazione errata di una neonata femmina come se fosse un maschio affetto da criptorchidismo. Nella sindrome di Klinefelter, la struttura dei genitali esterni alla nascita è normale, tipica di un maschio, il che non consente di formulare una diagnosi basata su un esame di routine.

Diagnosi dei disturbi dello sviluppo sessuale

Il trattamento delle patologie congenite dello sviluppo sessuale comprende diversi aspetti. Il problema principale è stabilire il sesso civile del paziente, in base ai suoi dati biologici e funzionali, tenendo conto della prognosi della possibilità di vita sessuale.

Nei casi di genitali sottosviluppati corrispondenti a un determinato sesso, assenza o asportazione chirurgica delle gonadi, nonché disturbi della crescita, è necessario effettuare una correzione ormonale dello sviluppo, formando un fenotipo che si avvicini alla norma e garantendo un livello normale di ormoni sessuali.

La riassegnazione chirurgica del sesso prevede la formazione di genitali esterni a seconda del sesso prescelto (ricostruzione femminilizzante o mascolinizzante), nonché la decisione sul destino delle gonadi (asportazione, rimozione dalla cavità addominale o abbassamento dei testicoli nello scroto). Nella scelta del sesso maschile per pazienti con disgenesia testicolare, dal nostro punto di vista, la rimozione dell'utero rudimentale non è necessaria, poiché la sua presenza non causa complicazioni future. Alcune pazienti con sindrome da mascolinizzazione incompleta e femminilizzazione testicolare necessitano della creazione di una vagina artificiale.

Trattamento dei disturbi dello sviluppo sessuale