Sintomi e complicazioni della difterite

La difterite ha un periodo di incubazione che dura 2-12 giorni (solitamente 5-7), dopodiché compaiono i sintomi della malattia.

La difterite è classificata in base alla localizzazione del processo e alla gravità della malattia. Le forme più comuni sono la difterite dell'orofaringe (faringe) e delle vie respiratorie. È possibile anche la difterite di naso, occhi, orecchie e genitali. Queste forme sono solitamente associate alla difterite dell'orofaringe. La difterite cutanea e delle ferite si verifica principalmente nei paesi tropicali.

I sintomi della difterite orofaringea sono caratterizzati dalla presenza di una placca filmosa sulle tonsille, che può diffondersi oltre le tonsille fino al palato molle, all'ugola, al palato molle e duro. La placca ha un colore uniforme bianco o grigio, si localizza sulla superficie delle tonsille ("tessuto più"), viene rimossa con forza con una spatola e lascia esposta una superficie erosa e sanguinante.

Le placche non si sfregano via, non affondano e non si sciolgono in acqua.

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Forma catarrale della difterite

La difterite dell'orofaringe viene diagnosticata molto raramente sulla base di dati epidemiologici, clinici e batteriologici; in assenza di placche, si riscontra solo lieve iperemia e gonfiore delle tonsille. I sintomi della difterite dell'orofaringe, così come la natura delle placche, ci permettono di suddividerla nelle seguenti forme:

• localizzata (a forma di isola, membranosa): la placca non si estende oltre le tonsille;
• diffusa - la placca si diffonde al palato molle e duro e alle gengive.

È possibile la formazione di placca sulla mucosa delle guance dopo un'ustione chimica, sulla ferita dopo l'estrazione di un dente e in caso di morso della lingua. In base alla gravità del decorso, queste forme sono classificate come difterite lieve. La difterite lieve dell'orofaringe è caratterizzata da un esordio acuto con aumento della temperatura corporea a 37,5-38,5 °C, malessere generale, mal di gola (lieve o moderato). Le placche compaiono dopo 24 ore, assumendo un aspetto caratteristico il secondo giorno. All'esame obiettivo si notano pallore del viso e moderata iperemia delle tonsille con una tinta bluastra. I linfonodi sottomandibolari, di norma, non sono ingrossati e non sono dolenti alla palpazione. La febbre dura fino a 3 giorni. Senza trattamento, la placca persiste fino a 6-7 giorni. Nelle forme lievi di difterite dell'orofaringe (localizzata e diffusa), è possibile un gonfiore delle tonsille.

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Difterite tossica

La presenza di edema orofaringeo fornisce le basi per la diagnosi della forma tossica della difterite, che si manifesta in forme moderate e gravi. La gravità del decorso è determinata dal grado di espressione delle principali sindromi, principalmente dal grado di alterazioni funzionali in vari organi e sistemi in tutte le fasi della malattia. La gravità dell'edema della mucosa dell'orofaringe e del tessuto cervicale è solo uno dei tanti segni che caratterizzano la gravità della difterite, spesso non il più importante.

La difterite subtossica e tossica dell'orofaringe di primo grado ha spesso un decorso moderato. Queste forme presentano sintomi difterici più pronunciati: intossicazione generale, febbre alta (fino a 39 °C) e prolungata, astenia pronunciata, tachicardia, dolore alla gola più intenso. Le placche sulle tonsille sono diffuse, a volte è interessata solo una tonsilla. Le tonsille sono edematose, intensamente iperemiche. L'edema del tessuto cervicale è localizzato nella variante subtossica nella regione sottomandibolare e nella difterite tossica di primo grado si estende fino alla metà del collo.

La difterite tossica di grado II, III e la difterite ipertossica sono caratterizzate dal fatto che i sintomi della difterite si sviluppano molto rapidamente: intossicazione generale, brividi, febbre fino a 40 °C e oltre, grave debolezza muscolare, mal di testa, forte mal di gola. L'esame obiettivo rivela pallore cutaneo, edema pronunciato del tessuto cervicale, che si estende fino alle clavicole nella difterite tossica di grado II e al di sotto delle clavicole fino al torace nella difterite tossica di grado III. L'edema è di consistenza pastosa, indolore. I linfonodi sottomandibolari sono moderatamente dolenti, significativamente ingrossati, i cui contorni sono poco definiti a causa dell'edema e della periadenite. L'esame della mucosa dell'orofaringe rivela iperemia diffusa e grave tumefazione delle tonsille, che possono chiudersi lungo la linea mediana, rendendo difficoltosa la respirazione e la deglutizione e conferendo alla voce una tonalità nasale. Il primo giorno la placca può apparire come una ragnatela biancastra, il 2°-3° giorno di malattia assume un aspetto caratteristico e in questa categoria di pazienti le placche sono dense, diffuse, si estendono oltre le tonsille e formano delle pieghe.

Nella difterite ipertossica, lo shock tossico infettivo e l'insufficienza multiorgano si sviluppano tra il 2° e il 3° giorno di malattia. La variante emorragica è caratterizzata dall'impregnazione di sangue della placca, che le conferisce un colore cremisi.

Si osservano anche emorragie nella zona dell'edema, epistassi e altre manifestazioni della sindrome emorragica.

Nei casi gravi della malattia, i sintomi della difterite, la febbre e l'intossicazione persistono fino a 7-10 giorni; la placca viene rigettata ancora più tardi, lasciando una superficie erosa.

Difterite delle vie respiratorie

La difterite delle vie respiratorie (laringotracheite difterica) è una forma comune della malattia. La laringotracheite difterica può essere localizzata (difterite della laringe), diffusa (difterite della laringe e della trachea) e discendente, quando il processo si diffonde ai bronchi e ai bronchioli. La gravità di questa forma della malattia è determinata dal grado di stenosi (ovvero dalla gravità dell'insufficienza respiratoria).

La laringotracheobronchite difterica inizia con un leggero aumento della temperatura corporea, la comparsa di una tosse secca e "abbaiante", raucedine, che si trasforma in afonia. Entro 1-3 giorni, il processo progredisce, compaiono i sintomi tipici della difterite e segni di stenosi laringea: respiro rumoroso, accompagnato da retrazione della regione epigastrica, degli spazi intercostali, delle fosse sopraclavicolari e succlavie, e della fossa giugulare. Dopo alcune ore - 2-3 giorni, si aggiungono i segni di insufficienza respiratoria: irrequietezza motoria, insonnia, cianosi, pallore, tachicardia, aumento della pressione sanguigna, seguito da letargia, convulsioni, ipotensione arteriosa. Gli esami del sangue rivelano ipossiemia crescente, ipercapnia, acidosi respiratoria. Negli adulti, a causa dell'ampio lume laringeo, sintomi come l'afonia e il respiro stenotico possono essere assenti; il processo si sviluppa lentamente. I segni di insufficienza respiratoria compaiono tra il 5° e il 6° giorno di malattia con lo sviluppo di croup discendente: sensazione di mancanza di respiro, tachicardia, pallore, cianosi e l'auscultazione rivela un respiro indebolito. Il croup localizzato e diffuso è spesso rilevato solo tramite laringoscopia: le pellicole difteriche si trovano sulle corde vocali. Le pellicole sono facilmente rimovibili e possono essere rimosse con un aspiratore elettrico.

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Difterite del naso

La difterite nasale è la terza forma più comune della malattia. I sintomi della difterite nasale iniziano gradualmente. La temperatura corporea è normale o subfebbrile. Si nota una secrezione sierosa o mucopurulenta, spesso monolaterale, e si osserva macerazione della pelle all'ingresso del naso. La rinoscopia rivela erosioni, croste e film fibrinosi nelle fosse nasali, che possono diffondersi alla pelle e alla mucosa dei seni mascellari. In rari casi, si verifica edema facciale.

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Difterite dell'occhio

Il processo è solitamente monolaterale. Caratteristici sono il gonfiore delle palpebre, il restringimento della rima palpebrale e la secrezione sierosa-purulenta. Sulla piega di transizione della congiuntiva compare una pellicola fibrinosa, che può estendersi al bulbo oculare. È possibile il gonfiore dei tessuti molli nella zona orbitaria.

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Difterite dei genitali

La difterite genitale si manifesta nelle ragazze. I sintomi della difterite genitale sono caratterizzati da gonfiore della vulva e secrezioni. Film fibrinosi sono localizzati nella zona delle piccole labbra e all'ingresso della vagina.

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Difterite della pelle e delle ferite

La difterite cutanea e delle ferite si manifesta principalmente ai tropici; i sintomi della difterite cutanea e delle ferite sono caratterizzati dalla presenza di un'ulcera superficiale, leggermente dolorosa, ricoperta da una pellicola fibrinosa. Le condizioni generali sono leggermente alterate; il decorso è lento, fino a 1 mese.

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Difterite combinata

Nella maggior parte dei casi si verifica una combinazione di difterite dell'orofaringe con difterite delle vie respiratorie e del naso, meno frequentemente degli occhi e dei genitali.

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Sindromi cliniche della difterite

Le forme tossiche gravi di difterite sono caratterizzate da danni a vari organi e apparati. Nella pratica clinica, è opportuno distinguere diverse sindromi cliniche.

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Sindrome da manifestazione locale

Sindrome con manifestazioni locali (edema del tessuto sottocutaneo del collo, dell'orofaringe, depositi fibrinosi diffusi, ecc.). Nella stragrande maggioranza dei casi, è sulla base di questa sindrome che il medico può diagnosticare la difterite.

Sindrome da intossicazione

La sindrome da intossicazione si osserva in tutti i pazienti con forme tossiche di difterite. Caratteristica è la grave debolezza, febbre, ipotensione arteriosa, sete, tachicardia, riduzione della diuresi, anoressia e insonnia.

La gravità della sindrome da intossicazione nella fase acuta della malattia è uno dei criteri per la gravità del decorso.

Sindrome da shock tossico-metabolico

Nei casi particolarmente gravi di difterite (forma fulminante) e di grave intossicazione, lo shock tossico-metabolico si sviluppa nel 3-7% dei pazienti. È caratterizzato da grave sindrome da CID (manifestata non solo da alterazioni di laboratorio, ma anche da sintomi clinici), grave ipovolemia, insufficienza respiratoria acuta e insufficienza renale, disfunzione miocardica (alterazione della contrattilità e della conduzione) e danni ai nervi cranici. Nella sindrome da shock tossico-metabolico, si verifica un danno rapido e grave alle cellule bersaglio e, successivamente, si verificano scompensi disfunzionali in molti organi e sistemi. Con lo sviluppo della sindrome da shock tossico-metabolico, si osserva un esito fatale in quasi il 100% dei casi.

Sindrome da distress respiratorio

La sindrome da insufficienza respiratoria nella difterite grave può essere causata dai seguenti motivi principali: shock tossico infettivo, stenosi laringea, ostruzione parziale delle vie respiratorie superiori (edema dell'epiglottide, edema grave dell'orofaringe con disfunzione del palato molle, retrazione della radice della lingua, soprattutto negli alcolisti, aspirazione del film nella trachea), laringotracheite discendente, somministrazione endovenosa rapida, somministrazione di grandi dosi di antisiero difterico con sviluppo di sindrome da distress respiratorio, bronchite ostruttiva e polmonite grave, polineuropatia con danni al diaframma e ai muscoli respiratori accessori.

La sindrome da insufficienza respiratoria durante la sua manifestazione determina quasi sempre la gravità della malattia; nei casi gravi di difterite si osserva nel 20% dei casi.

I segni più comuni di insufficienza respiratoria sono mancanza di respiro, cianosi (acrocianosi), depressione dello stato di coscienza di grado variabile, emodinamica instabile (ipertensione arteriosa, tachi- e bradiaritmia), diuresi ridotta, ipossiemia, iper- o ipocapnia.

La stenosi laringea e il croup discendente sono le cause di morte più comuni nella difterite (soprattutto nei primi 10 giorni di malattia). Nelle fasi più avanzate della malattia (dopo il 40° giorno), anche la sindrome da insufficienza respiratoria porta spesso alla morte dei pazienti: si sviluppa principalmente a causa di un'interruzione dell'innervazione dei muscoli respiratori e dell'aggiunta di polmonite.

Sindrome da coagulazione intravascolare disseminata

La sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (sindrome DIC) si osserva in tutte le forme di difterite tossica. I segni clinici della sindrome DIC nelle forme gravi sono registrati nel 15% dei casi. Lo sviluppo di malattia da siero aggrava il decorso della sindrome DIC.

Sindrome da infarto miocardico

Il cuore soffre a causa dell'azione diretta dell'esotossina. Nelle forme gravi di difterite, sono in gioco ulteriori fattori dannosi: condizioni ipossiche di varia genesi (sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID), insufficienza respiratoria, anemia), sovraccarichi di volume nell'insufficienza renale acuta, alterazioni elettrolitiche. Il danno cardiaco nella maggior parte dei casi determina la gravità delle condizioni del paziente, soprattutto tra il 10° e il 40° giorno di malattia.

I sintomi della difterite in questa sindrome consistono in disturbi cardiaci, sindrome da insufficienza cardiaca e dati fisici. I disturbi cardiaci nella difterite sono incostanti e non riflettono la gravità del danno cardiaco. Durante l'esame, la cosa più importante è rilevare aritmie e deficit del polso, pallore o cianosi. Per una valutazione più accurata e precoce del miocardio, sono necessari i dati ECG, gli studi ecocardiografici e i risultati di uno studio dell'attività degli enzimi cardiaci specifici.

Criteri che definiscono un danno miocardico grave con prognosi sfavorevole:

• insufficienza cardiaca progressiva, prevalentemente di tipo ventricolare destro (secondo i dati clinici);
• gravi disturbi della conduzione, come dissociazione atrioventricolare con ritmo idioventricolare, blocco AV di tipo Mobitz 2, combinato con blocchi di branca di- e trifascicolari (secondo i dati ECG);
• riduzione della contrattilità, cioè una diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40% (secondo l'ecocardiografia);
• un aumento marcato o, al contrario, livelli relativamente bassi di attività degli enzimi cardiaci specifici in combinazione con i segni sopra elencati;
• sviluppo nelle fasi avanzate della malattia di instabilità elettrica del miocardio sotto forma di frequenti tachiaritmie e fibrillazione ventricolare.

La sindrome da danno miocardico nella difterite grave viene riscontrata costantemente; in combinazione con altre sindromi, questa è la causa di morte più comune nelle forme gravi di difterite orofaringea.

Sindrome del sistema nervoso periferico

La sindrome da danno al sistema nervoso periferico è associata all'effetto diretto dell'esotossina sulle fibre nervose e sui processi autoimmuni e si manifesta sotto forma di paresi bulbare (paralisi) e polineuropatia.

La paresi bulbare (paralisi) nelle forme tossiche di difterite è riscontrata nel 50% dei casi. Si verificano voce nasale e soffocamento durante l'assunzione di cibi liquidi. Questi cambiamenti si registrano sia nel periodo iniziale (3-16 giorni) che nelle fasi successive (dopo 30 giorni) della malattia. Il danno ad altre coppie di nervi cranici (III, VII, X, XII) è meno comune, si verifica una paresi (paralisi) dei muscoli della faringe, della lingua e dei muscoli facciali, con compromissione della sensibilità cutanea.

La polineuropatia si verifica nel 18% dei casi e si manifesta con disfunzione (paresi o paralisi) degli arti, del diaframma e dei nervi intercostali. La polineuropatia si manifesta solitamente dopo il trentesimo giorno di malattia. La paresi (o paralisi) periferica si riscontra con l'inibizione o l'assenza dei riflessi tendinei, la riduzione della forza muscolare, i disturbi sensoriali e la mobilità limitata del diaframma (determinata radiograficamente o dall'escursione del margine inferiore dei polmoni). I pazienti lamentano debolezza muscolare, disturbi sensoriali, intorpidimento delle dita, disturbi dell'andatura o incapacità di camminare, sensazione di mancanza di respiro e dispnea. Il danno agli arti si verifica sempre prima dei disturbi respiratori e la funzionalità dei muscoli respiratori viene ripristinata più precocemente.

La gravità della polineuropatia viene valutata in base ai disturbi lamentati dal paziente e ai risultati degli esami clinici convenzionali (riflessi, sensibilità cutanea, frequenza respiratoria, ecc.). L'elettroneuromiografia può rivelare una significativa dissociazione tra la velocità di sviluppo e la gravità dei segni clinici e il grado dei disturbi elettrofisiologici. Gli studi ENMG rivelano una ridotta velocità di conduzione dell'impulso lungo i nervi e una diminuzione dell'ampiezza della risposta M non solo in presenza di segni clinici evidenti, ma anche in loro assenza. Le alterazioni dell'elettroneuromiografia si verificano 2-3 settimane prima delle manifestazioni cliniche. La polineuropatia si verifica più frequentemente e gravemente nelle persone che abusano di alcol.

Sindrome da insufficienza renale

Il danno renale nella difterite è solitamente definito "nefrosi tossica". Nei casi gravi della malattia, il danno renale si manifesta con macroematuria, leucocituria, cilindruria e proteinuria.

L'effetto dannoso diretto dell'esotossina sul parenchima renale è minimo, non porta a manifestazioni cliniche di insufficienza renale e non influenza la gravità del decorso. Lo sviluppo di insufficienza renale acuta nella difterite è determinato solo da fattori secondari:

• sviluppo di sindrome DIC grave e ipovolemia tra il 5° e il 20° giorno di malattia;
• sviluppo di insufficienza multiorgano (settica) dopo 40 giorni;
• cause iatrogene (sovradosaggio di siero antidifterico, somministrazione di aminoglicosidi).

Con lo sviluppo di insufficienza renale acuta, i pazienti manifestano oligoanuria, aumento dei livelli di urea e, in misura minore, di creatinina e potassio nel plasma sanguigno. Un aumento maggiore dei livelli di urea rispetto a quelli di creatinina è associato a un'elevata attività dei processi catabolici. Un aumento della concentrazione di potassio nel plasma può portare a asistolia e morte.

Sindrome delle complicanze infettive aspecifiche

La gravità di questa sindrome dipende dalla gravità della difterite e dal danno al sistema immunitario. La sindrome da complicanze infettive aspecifiche può manifestarsi sia nella prima settimana di malattia che in un secondo momento (dopo il 30° giorno di malattia). Più spesso si riscontrano polmonite, bronchite e infezioni delle vie urinarie; è possibile lo sviluppo di ascesso tonsillare e peritonsillare.

Queste complicazioni si osservano molto più spesso nelle persone che abusano di alcol. Sono causate da un'inadeguata igiene dell'albero tracheobronchiale durante la ventilazione artificiale prolungata, la cateterizzazione della vescica e delle vene centrali. La sepsi può svilupparsi anche nelle fasi avanzate della malattia.

Complicanze della difterite

Tutte le sindromi e i sintomi della difterite sopra descritti sono associati all'azione della tossina, un processo locale. Determinano la gravità, il decorso e l'esito della malattia, pertanto sono considerati manifestazioni caratteristiche, non complicanze. Nella difterite grave, sono possibili complicanze di natura aspecifica, che possono prevalere nel quadro clinico e persino essere la causa diretta di un esito fatale.

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Complicanze iatrogene della difterite

Sono possibili i seguenti tipi di complicazioni iatrogene.

• Complicanze associate allo sviluppo della malattia da siero dovuta alla somministrazione di antisiero difterico: esantema, miocardite, poliartrite, "esacerbazione" della sindrome DIC, danni renali, insufficienza respiratoria; è possibile lo shock anafilattico.
• Complicanze causate dalla somministrazione a lungo termine di glucocorticosteroidi, che porta alla soppressione del sistema immunitario, ipokaliemia (con sviluppo di debolezza muscolare, extrasistole, peristalsi intestinale lenta, con gonfiore), gastrite erosiva, disturbi trofici.
• Danni renali dovuti all'uso di aminoglicosidi.

Mortalità e cause di morte nella difterite

I sintomi gravi della difterite portano a un tasso di mortalità piuttosto elevato, che si attesta tra il 10 e il 70%. Le principali cause di morte sono danni cardiaci, paralisi dei muscoli respiratori, asfissia difterica delle vie respiratorie, shock tossico infettivo e complicazioni batteriche secondarie.