Sinusite acuta - Trattamento

Il "gold standard" nel trattamento della sinusite purulenta acuta è ancora considerato il trattamento con puntura. Nell'Europa occidentale e negli Stati Uniti, la prescrizione di antibiotici sistemici è più comune. Ciò è dovuto principalmente al trauma psichico del paziente durante le ripetute punture. Anche l'assenza di aghi monouso per puntura è di non poca importanza, soprattutto nel contesto della costante fobia delle infezioni trasmesse per via ematica (infezione da HIV, epatite B).

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Trattamento non farmacologico della sinusite acuta

Vantaggi del trattamento con puntura della sinusite acuta: possibilità di evacuazione rapida e mirata della secrezione purulenta dalla cavità del seno paranasale, in conformità con i principi fondamentali della chirurgia purulenta. Un fattore importante che determina il valore positivo del trattamento con puntura è la possibilità di un'azione locale di agenti antibatterici, antinfiammatori, antisettici ed enzimatici direttamente sulla mucosa dei seni paranasali.

La puntura delle cellule del labirinto etmoidale è considerata inappropriata a causa della variabilità della loro struttura anatomica, nonostante le pubblicazioni disponibili che promuovono questa metodica. Le trepanopunture del seno frontale vengono eseguite molto meno frequentemente e solo secondo precise indicazioni.

Nell'ultimo quarto del secolo scorso, molti studi sono stati dedicati alla selezione di speciali miscele multicomponenti da introdurre nei seni paranasali in caso di infiammazione. Gli svantaggi di questo metodo sono considerati la rapida evacuazione spontanea delle sostanze medicinali attraverso anastomosi naturali, l'impossibilità di un dosaggio preciso delle sostanze somministrate, la mancanza di standardizzazione delle procedure in diverse strutture mediche, la difficile previsione dell'interazione dei componenti di miscele complesse e la mancanza di informazioni sulle conseguenze dell'effetto diretto della sostanza medicinale sulla mucosa infiammata dei seni paranasali. Pertanto, l'introduzione di oltre 100.000 U di benzilpenicillina nel seno mascellare ha portato a una violazione della funzione di trasporto dell'epitelio ciliato della mucosa che riveste il seno, ed è proprio il trasporto mucociliare che è considerato uno dei principali meccanismi per l'evacuazione del contenuto patologico dal seno.

L'uso di preparati a deposito prolungato a base di lanolina, vaselina e olio d'oliva per la somministrazione nei seni paranasali riveste attualmente solo un interesse storico.

Per ridurre il numero di punture ripetute, è stato proposto un metodo di drenaggio permanente. La base del metodo è l'installazione di un tubo di drenaggio permanente nella cavità sinusale. Il tubo è necessario per molteplici lavaggi ripetuti del seno, senza ulteriori punture. La mancanza di un catetere standard per questi scopi ha portato alla creazione di decine di varianti, che vanno dal tubo convenzionale in polivinilcloruro all'uso di cateteri succlavi.

Senza negare i numerosi aspetti positivi di questo metodo, vorrei sottolineare, tuttavia, che il drenaggio stesso è un corpo estraneo per i seni paranasali. L'irritazione costante e prolungata della mucosa infiammata da parte di questo corpo estraneo può vanificare tutti gli evidenti vantaggi del metodo di cateterizzazione.

Il metodo di dialisi dei seni paranasali è stato utilizzato per cercare di compensare le carenze della rapida evacuazione spontanea di miscele medicinali complesse attraverso anastomosi naturali. Il principio del metodo consisteva nell'introdurre le miscele medicinali nei seni paranasali per via endovenosa utilizzando sistemi standard per la somministrazione endovenosa di sostanze medicinali, collegati a un ago inserito nel seno o a un catetere posizionato nel seno. Il metodo presentava numerosi vantaggi rispetto alla consueta iniezione a getto di miscele medicinali. Allo stesso tempo, presentava tutti i suddetti inconvenienti legati all'introduzione di miscele medicinali complesse nei seni paranasali.

Il metodo di aerazione dei seni paranasali si basa sul fatto che la flora anaerobica, difficilmente trattabile con la terapia antibiotica convenzionale, muore quando si introduce ossigeno puro nei seni paranasali. L'ossigeno viene somministrato direttamente tramite un riduttore di pressione, tramite un ago da puntura o un catetere permanente. Lo svantaggio di questo metodo è il rischio di embolia vascolare.

Dopo aver analizzato tutti i vantaggi e gli svantaggi del metodo di puntura per la terapia della sinusite acuta, possiamo trarre alcune conclusioni. In presenza di secrezione mucopurulenta, la puntura dei seni paranasali è considerata un metodo di trattamento obbligatorio. L'evacuazione della secrezione mucopurulenta è un potente mezzo di trattamento patogenetico della sinusite acuta.

Il trattamento con puntura nasale deve essere utilizzato secondo rigorose indicazioni solo in presenza di secrezione mucopurulenta dai seni paranasali, che impedisce una terapia patogenetica complessa. Nella sinusite catarrale, accompagnata solo da edema (anche significativo) della mucosa dei seni paranasali e da una moderata secrezione dai seni, la puntura nasale non è indicata.

Le possibilità della moderna farmacoterapia patogenetica complessa della sinusite acuta (terapia antibiotica generale e locale, terapia antinfiammatoria generale e locale, terapia secretomotoria e secretolitica) consentono di ridurre significativamente il numero di punture per ciclo di trattamento. Nel rispetto delle condizioni di farmacoterapia complessa, le punture sono indicate non più di 3-4 volte per ciclo di trattamento e solo allo scopo di evacuare la secrezione purulenta patologica.

Le possibilità della moderna farmacoterapia ci consentono di abbandonare la pratica di introdurre miscele medicinali complesse direttamente nei seni paranasali. Per lavare i seni paranasali è sufficiente utilizzare soluzioni antisettiche. La terapia antibiotica e la terapia mucolitica devono essere standardizzate sulla base di farmaci sistemici ufficiali o di farmaci locali specificamente formulati per la somministrazione endonasale.

Trattamento farmacologico della sinusite acuta

Come già dimostrato, il collegamento chiave nella patogenesi della sinusite acuta è il blocco degli osti dei seni paranasali dovuto all'edema della mucosa. A questo proposito, uno degli obiettivi principali della terapia sintomatica (e in un certo senso patogenetica) della sinusite acuta è considerato il ripristino della pervietà di questi osti, la cosiddetta terapia di scarico. Il ripristino della normale aerazione dei seni compenserà l'effetto patogenetico sfavorevole dell'ipossia e garantirà la funzione di drenaggio dei seni paranasali attraverso gli osti naturali.

I preparati che consentono di ridurre drasticamente il gonfiore della mucosa che riempie il lume degli osti del seno paranasale, ripristinandone così la pervietà per un certo periodo, sono i vasocostrittori (decongestionanti). In una certa misura, questo effetto può essere ottenuto utilizzando farmaci antinfiammatori ad azione sistemica (fenspiride) e soprattutto locale (fusafungina), nonché agenti secretolitici (sinupret, myrtol).

I vasocostrittori (decongestionanti) possono essere prescritti sia localmente, sotto forma di gocce nasali, aerosol, gel o unguento, sia per via orale. Il primo gruppo comprende efedrina, nafazolina, ossimetazolina, xilometazolina, ecc. Pseudoefedrina, fenilpropanolamina e fenilefrina sono destinate alla somministrazione orale e sono quasi sempre prescritte in combinazione con antistaminici: loratadina, cetirizina, clorfenamina. In base al meccanismo d'azione, tutti i decongestionanti sono agonisti dei recettori alfa-adrenergici e possono agire selettivamente sui recettori α1 o α2 o stimolarli entrambi.

La prescrizione di decongestionanti è assolutamente necessaria in caso di sinusite acuta, poiché questi farmaci eliminano il gonfiore della mucosa nasale nel più breve tempo possibile, ripristinano la respirazione nasale e la pervietà delle aperture naturali dei seni paranasali. Tuttavia, tutti i vasocostrittori hanno i loro svantaggi ed effetti collaterali. Con l'uso locale prolungato, ossimetazolina, nafazolina, ecc. causano la "sindrome da rimbalzo" e la cosiddetta rinite farmaco-indotta, pertanto l'uso di questi farmaci dovrebbe essere limitato a 5-7 giorni. A questo proposito, la fenilefrina si confronta favorevolmente con gli altri. Avendo un effetto vasocostrittore lieve dovuto alla stimolazione dei recettori alfa1-adrenergici, non provoca una diminuzione del flusso sanguigno nella mucosa della cavità nasale e dei seni paranasali e, quindi, ne compromette in misura minore le funzioni. La forma di rilascio del farmaco è di grande importanza. Le gocce nasali, sotto forma di gocce che costituiscono la stragrande maggioranza dei decongestionanti, sono quasi impossibili da dosare, poiché la maggior parte della soluzione somministrata scorre immediatamente attraverso il fondo della cavità nasale nella faringe. In questo caso, non solo è difficile ottenere l'effetto terapeutico desiderato, ma sussiste anche il rischio di sovradosaggio. A questo proposito, l'uso di aerosol dosati è considerato molto più vantaggioso.

I decongestionanti per via orale non causano lo sviluppo di rinite farmaco-indotta, ma durante il trattamento possono verificarsi insonnia, tachicardia ed episodi di aumento della pressione sanguigna. Poiché questi farmaci hanno un effetto psicostimolante, sono considerati doping per gli atleti. Per lo stesso motivo, devono essere usati con grande cautela nei bambini e negli adolescenti.

I farmaci antimicrobici ad azione locale sulle mucose possono essere prescritti in combinazione con farmaci sistemici e, in alcuni casi, come metodo alternativo per il trattamento della sinusite acuta.

La questione della terapia antibiotica locale per la sinusite è oggetto di intensa discussione. La pratica di introdurre soluzioni antibiotiche destinate alla somministrazione intramuscolare o endovenosa nei seni paranasali dovrebbe essere assolutamente esclusa. La loro farmacocinetica non è adatta a questi scopi. Inoltre, il regime posologico è estremamente complesso. La principale controindicazione è considerata una compromissione del trasporto mucociliare nei seni paranasali dovuta all'effetto avverso di dosi elevate di antibiotici sull'epitelio ciliato.

Esistono formulazioni specifiche di antibiotici per la somministrazione endonasale, sotto forma di spray. In caso di sinusite catarrale, possono penetrare attraverso le anastomosi dei seni paranasali e colpire direttamente il patogeno nel focolaio infiammatorio. Quando i seni sono pieni di muco o essudato mucopurulento, tale contatto è impossibile.

La composizione dello spray nasale Isofra include l'antibiotico aminoglicosidico framicetina, destinato all'uso locale in otorinolaringoiatria. La concentrazione di framicetina raggiunta con l'uso locale conferisce la sua attività battericida contro i microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi che causano lo sviluppo di processi infettivi nelle vie respiratorie superiori.

È noto che gli antibiotici aminoglicosidici hanno uno spettro d'azione mirato alla distruzione dei microrganismi patogeni delle vie respiratorie. A questo proposito, in pneumologia, questo gruppo di antibiotici è considerato uno dei principali nei regimi terapeutici. In otorinolaringoiatria, gli antibiotici aminoglicosidici sono raramente utilizzati a causa della loro potenziale ototossicità. Infatti, in caso di patologia infiammatoria dell'orecchio medio, la barriera protettiva si riduce e gli antibiotici aminoglicosidici possono accumularsi nell'orecchio interno, causando danni ai recettori vestibolari coccigei. Nel caso dell'utilizzo della framicetina, esiste un'opportunità unica di sfruttare l'intero potenziale antimicrobico di un antibiotico aminoglicosidico diretto contro i microrganismi patogeni delle vie respiratorie superiori e, allo stesso tempo, di non temere il suo effetto ototossico, poiché il farmaco non viene somministrato per via sistemica, ma esclusivamente localmente. Il basso assorbimento sistemico della framicina elimina completamente l'effetto ototossico.

La composizione dello spray nasale Polydex comprende antibiotici di diverse classi: neomicina e polimixina, il glucocorticoide desametasone e il vasocostrittore fenilefrina. L'effetto terapeutico dello spray nasale è dovuto all'effetto antinfiammatorio del desametasone sulla mucosa nasale, all'azione antimicrobica di antibiotici di due gruppi diversi, che coprono nel loro spettro d'azione tutti i principali agenti patogeni delle malattie della cavità nasale, del rinofaringe e dei seni paranasali, nonché all'effetto vasocostrittore della fenilefrina.

Il preparato per inalazione Bioparox contiene un ingrediente unico: la fusafungina, un antibiotico di origine fungina, unico rappresentante della sua classe. Ha uno spettro antibatterico ben adattato, dai cocchi Gram-positivi a microrganismi più specifici: cocchi Gram-negativi, bacilli Gram-positivi e Gram-negativi, patogeni anaerobi, micoplasmi e persino muffe. Un effetto antibatterico persistente è inoltre fornito dall'attivazione dell'interleuchina-2, che a sua volta aumenta l'attività dei NK. Oltre all'effetto antibatterico, la fusafungina ha anche un effetto antinfiammatorio locale grazie alla limitazione della produzione di radicali liberi e alla riduzione del rilascio di citochine antinfiammatorie. Grazie alla sua forte attività antinfiammatoria locale, la fusafungina può essere utilizzata non solo nella fase di sinusite catarrale, ma anche in caso di blocco infiammatorio delle anastomosi come agente antinfiammatorio locale ausiliario.

La maggior parte delle linee guida per il trattamento della sinusite acuta classifica la terapia antibiotica sistemica come trattamento di prima linea per questa condizione. Tuttavia, forti argomentazioni contro l'uso routinario di antibiotici sistemici prescritti empiricamente nella sinusite acuta includono l'elevata prevalenza di ceppi batterici resistenti che causano la sinusite, l'impossibilità di determinare con precisione l'eziologia della sinusite (batterica o virale), la presenza di reazioni allergiche, stati di immunodeficienza secondaria e sinusite fungina zosinofila.

L'obiettivo principale della terapia antibiotica sistemica nella rinosinusite acuta è l'eliminazione dell'infezione e il ripristino della sterilità del seno paranasale. Nella maggior parte dei casi, il farmaco per le patologie acute viene scelto empiricamente, basandosi sui dati relativi alla prevalenza di determinati patogeni, alla loro resistenza nella regione e tenendo conto della gravità delle condizioni del paziente.

La sensibilità dei principali patogeni della sinusite acuta agli antibiotici varia significativamente nelle diverse regioni. Secondo ricercatori stranieri, si osserva attualmente una tendenza all'aumento della resistenza degli pneumococchi alla benzilpenicillina e ai macrolidi e dell'Haemophilus influenzae alle aminopenicilline.

Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae isolati nella sinusite acuta mantengono un'elevata sensibilità alle aminopenicilline e alle cefalosporine: il 97% dei ceppi di S. pneumoniae è sensibile alla benzilpenicillina, il 100% ad ampicillina, amoxicillina, amoxicillina + acido clavulanico, cefuroxima, il 100% dei ceppi di H. influenzae è sensibile ad amoxicillina + acido clavulanico, l'88,9% ad ampicillina e cefuroxima. Il problema principale è considerato l'elevata resistenza di pneumococchi e Haemophilus influenzae al co-tricmoxazolo; livelli di resistenza moderati ed elevati sono stati osservati nel 40% dei ceppi di S. pneumoniae e nel 22% di quelli di H. influenzae.

Per stabilire il patogeno specifico e la sua sensibilità, è necessaria la puntura del seno paranasale interessato, seguita da uno studio microbiologico del materiale prelevato. Tuttavia, nella pratica clinica, i pazienti non sempre acconsentono alla puntura dei seni paranasali e lo studio microbiologico non è una procedura standard in tutti i casi di sinusite acuta non complicata. A questo proposito, il farmaco viene spesso prescritto empiricamente, sulla base dei dati sui principali patogeni e sulla loro sensibilità agli antibiotici nella regione.

I principi di base per la scelta di un antibiotico per il trattamento della sinusite acuta sono i seguenti:

• attività contro S. pneumoniae e H. influenzae,
• la capacità di superare la resistenza dei patogeni agli antibiotici;
• buona penetrazione nella mucosa dei seni paranasali, raggiungendo una concentrazione superiore al livello minimo inibitorio per un dato agente patogeno;
• mantenendo le concentrazioni sieriche al di sopra del livello inibitorio minimo per il 40-50% del tempo tra le dosi del farmaco.

Considerando i patogeni tipici e i dati sulla resistenza agli antibiotici, ritengo che l'amoxicillina, un farmaco antibatterico semisintetico appartenente al gruppo delle aminopenicilline, sia il farmaco di scelta per la sinusite acuta. Lo spettro d'azione antimicrobico di amoxicillina e ampicillina è simile, ma nella pratica clinica l'amoxicillina presenta vantaggi significativi rispetto all'ampicillina, principalmente dovuti alle maggiori concentrazioni del farmaco nel sangue e nei fluidi dell'orecchio medio ottenute a parità di dosaggio. Queste proprietà dell'amoxicillina sono dovute al suo buon assorbimento intestinale: la biodisponibilità dell'ampicillina è del 50% se assunta a stomaco vuoto, del 70% se assunta in capsule, e del 93% se assunta in compresse dispersibili, il che garantisce la massima efficacia del farmaco. Allo stesso tempo, grazie alla minima concentrazione "residua" di amoxicillina nell'intestino (solo il 7% della dose assunta), il rischio di sviluppare reazioni avverse a livello gastrointestinale, inclusa la disbiosi, è significativamente ridotto. Le compresse dispersibili di amoxicillina possono essere assunte indipendentemente dall'assunzione di cibo. La compressa può essere deglutita intera, masticata o sciolta in acqua (si otterrà una sospensione dal sapore gradevole con un aroma di albicocca), il che rende l'uso del farmaco più comodo per i pazienti di qualsiasi età. La dose raccomandata per i bambini è di 40-45 mg/kg al giorno, per gli adulti di 1,5-2 g al giorno, suddivisa in 2-3 dosi. Se si sospetta la presenza di pneumococchi resistenti alla penicillina, la dose del farmaco può essere aumentata a 80-90 mg/kg al giorno per i bambini e a 3-3,5 g al giorno per gli adulti.

In caso di insufficiente effetto clinico dopo 3 giorni, l'amoxicillina deve essere sostituita con un antibiotico attivo contro i ceppi produttori di beta-lattamasi di Haemophilus influenzae e Moraxella: amoxicillina + acido clavulanico. Ha un ampio spettro d'azione antibatterica ed è attivo sia contro i ceppi sensibili all'amoxicillina che contro i ceppi produttori di beta-lattamasi. L'inibitore irreversibile delle beta-lattamasi incluso nella combinazione amoxicillina + acido clavulanico forma un complesso inattivato stabile con gli enzimi specificati e protegge l'amoxicillina dalla perdita di attività antibatterica causata dalla produzione di beta-lattamasi da parte sia di patogeni che di microrganismi opportunisti. È questa combinazione che garantisce l'elevata attività di questo farmaco contro i principali patogeni della sinusite acuta. È anche possibile prescrivere cefalosporine di seconda generazione (cefuroxima per via orale). Se si preferisce la via di somministrazione intramuscolare, si utilizza ceftriaxone (una volta al giorno per 3 giorni) o ampicillina + sulbactam (150 mg/kg al giorno in 3-4 dosi, per gli adulti 1,5-3 g al giorno).

In caso di sinusite acuta ricorrente, è consigliabile iniziare immediatamente il trattamento con amoxicillina + acido clavulanico per via orale. La dose raccomandata è di 40-45 mg/kg al giorno per i bambini e 1,5-2 g al giorno per gli adulti (in termini di amoxicillina). Per i bambini piccoli, il farmaco viene prescritto in sospensione o in compresse dispersibili.

Considerando tutto quanto sopra, il farmaco di scelta per il trattamento della sinusite acuta dovrebbe essere l'amoxicillina per via orale. Tra tutte le penicilline e cefalosporine orali disponibili, comprese le cefalosporine di seconda e terza generazione, l'amoxicillina è considerata la più attiva contro gli pneumococchi resistenti alla penicillina.

Tra le cefalosporine orali, il ceftibuten è considerato il più efficace. È classificato come una moderna cefalosporina di terza generazione. Il farmaco possiede un'elevata attività battericida contro i principali patogeni della sinusite acuta, come dimostrato da studi in vitro e in vivo. Tra le cefalosporine orali, presenta la più elevata resistenza alle beta-lattamasi e un'elevata biodisponibilità (90%). Il ceftibuten è in grado di accumularsi selettivamente in elevate concentrazioni nel focolaio patologico. Pertanto, il contenuto del farmaco nelle secrezioni nasali è pari al 46% della sua concentrazione sierica. Un indubbio vantaggio del ceftibuten è il regime di somministrazione: 1 volta al giorno. Il farmaco viene utilizzato alla dose di 400 mg 1 volta al giorno per 10 giorni.

Recentemente sono stati immessi sul mercato fluorochinoloni ad ampio spettro d'azione, efficaci contro S. pneumoniae e H. influenzae. In particolare, moxifloxacina e levofloxacina appartengono a questa nuova generazione di farmaci.

La levofloxacina ha un'elevata attività contro i principali patogeni della sinusite acuta, compresi i ceppi resistenti ad altre classi di antibiotici (ad esempio, i ceppi di pneumococco resistenti alla penicillina). Il farmaco è caratterizzato da una farmacocinetica ottimale, un rapido accumulo nella mucosa dei seni paranasali e concentrazioni superiori al minimo inibitorio per i potenziali patogeni.

Secondo i dati della ricerca, nella sinusite acuta negli adulti, la levofloxacina non è inferiore in termini di efficacia clinica e batteriologica ad amoxicillina + acido clavulanico e claritromicina, ma è caratterizzata da una migliore tollerabilità, soprattutto a livello gastrointestinale. A differenza dei farmaci sopra menzionati, la levofloxacina viene assunta una volta al giorno, ma alla dose di 500 mg per 10 giorni. Può essere utilizzata in pazienti con allergia agli antibiotici beta-lattamici. In caso di sinusite grave e rischio di complicanze, è possibile ricorrere a una terapia a gradini: la levofloxacina viene somministrata prima per via parenterale, poi per via orale.

I macrolidi sono attualmente considerati antibiotici di seconda linea e sono utilizzati principalmente per le allergie agli antibiotici beta-lattamici. Tra i macrolidi, azitromicina, claritromicina e roxitromicina sono giustificati per la sinusite acuta, sebbene siano meno efficaci dell'amoxicillina nell'eliminazione di pneumococco e Haemophilus influenzae. L'eritromicina non può essere raccomandata per il trattamento della sinusite acuta, poiché non ha attività contro Haemophilus influenzae e, inoltre, causa un gran numero di effetti indesiderati a livello gastrointestinale.

Del gruppo delle tetracicline, solo la doxiciclina rimane sufficientemente efficace nel trattamento della sinusite acuta, ma non può essere utilizzata nei bambini di età inferiore agli 8 anni.

Meritano una menzione speciale farmaci comuni come il cotrimoxazolo, la lincomicina e la gentamicina. In molte fonti straniere, il cotrimoxazolo è considerato un farmaco altamente efficace per il trattamento della sinusite acuta.

Tuttavia, in Ucraina è stato identificato un elevato livello di resistenza di pneumococchi e Haemophilus influenzae a questo farmaco, pertanto il suo utilizzo dovrebbe essere limitato. La lincomicina non è raccomandata per il trattamento della sinusite acuta, poiché non agisce su Haemophilus influenzae, ma questo farmaco può essere utilizzato nelle riacutizzazioni della sinusite cronica in caso di pressione sull'osteomielite. La gentamicina non è attiva contro S. pneumoniae e H. influenzae, pertanto non è indicata per il trattamento della sinusite.

Pertanto, tenendo conto di quanto sopra, possiamo proporre il seguente schema di terapia antibiotica sistemica per la sinusite acuta, in base alla gravità della malattia. In caso di decorso lieve nei primi giorni di malattia, quando è più probabile che l'eziologia virale sia virale, gli antibiotici non sono necessari. Se, nonostante il trattamento, non si osserva alcun miglioramento per più di 10 giorni o la gravità dei sintomi peggiora, il che indica indirettamente l'aggiunta di un'infezione batterica, è consigliabile prescrivere una terapia antibiotica.

È opportuno sottolineare che l'Echinacea compositum C può essere utilizzata con successo come valida alternativa alla terapia antibiotica classica nei casi lievi della malattia.

Nei casi moderati, i farmaci di scelta sono amoxicillina, amoxicillina + acido clavulanico e levofloxacina.

I farmaci alternativi includono:

• cefalosporine (cefuroxima, cefaclor);
• macrolidi (azitromicina, claritromicina, roxitromicina);
• tetracicline (doxiciclina).

Medicinali usati per la sinusite grave:

• penicilline protette da inibitori (amoxicillina + acido clavulanico, ampicillina + sulbactam) per via parenterale;
• cefalosporine di II-III generazione (cefuroxima, ceftriaxone, cefotaxima, cefoperazone) per via parenterale;
• in caso di allergia agli antibiotici beta-lattamici: ciprofloxacina o cloramfenicolo per via parenterale.

La terapia antinfiammatoria mira principalmente a bloccare la cascata di reazioni mediate dai mediatori che potenziano la risposta infiammatoria. Ciò porta al sollievo dei principali sintomi dell'infiammazione nella sinusite acuta, come dolore, gonfiore, dilatazione dei vasi della mucosa dei seni paranasali ed essudazione eccessiva. A tal proposito, la terapia antinfiammatoria dovrebbe essere una componente essenziale del trattamento della sinusite acuta.

Esistono due principali direzioni della terapia antinfiammatoria sistemica in generale: l'uso di glucocorticoidi e farmaci antinfiammatori non steroidei. Il fenspiride, un nuovo potente farmaco per il trattamento della sinusite, occupa un posto speciale. Il fenspiride ha un pronunciato effetto antinfiammatorio dovuto al blocco dei recettori dell'istamina H1 e alla riduzione della produzione di sostanze pro-infiammatorie (citochine, TNF, metaboliti dell'acido arachidonico, radicali liberi). A seconda della sua applicazione, il fenspiride è specificamente progettato per le mucose delle vie respiratorie e pertanto, nella scelta della terapia antinfiammatoria sistemica per la sinusite acuta, presenta vantaggi rispetto ad altri farmaci antinfiammatori. Il fenspiride riduce l'edema, l'ipersecrezione di muco viscoso e migliora la clearance mucociliare. L'effetto antinfiammatorio del fenspiride consente di eliminare rapidamente tutti i sintomi della rinosinusite.

I farmaci antinfiammatori non steroidei inibiscono la biosintesi delle prostaglandine, l'attività della cicloossigenasi, la perossidazione lipidica e agiscono sul sistema delle chinine. Tutto ciò li rende un potente strumento nel trattamento complesso dell'infiammazione batterica acuta dei seni paranasali.

I farmaci antinfiammatori non steroidei si dividono in due gruppi in base al loro meccanismo d'azione:

• inibitori attivi della sintesi delle prostaglandine (ibuprofene, flurbiprofene, diclofenac). Sono più attivi nell'infiammazione acuta;
• Inibitori relativamente deboli della sintesi delle prostaglandine (indometicina, piroxicam, fenilbutazone). Questi farmaci sono poco attivi nell'infiammazione acuta, ma molto efficaci nell'infiammazione cronica.

Naturalmente, nel trattamento della sinusite acuta, la preferenza è data ai farmaci del primo gruppo.

La terapia antinfiammatoria consente di interrompere il circolo vizioso del processo sinusale con ostruzione dell'orifizio, fin dalle fasi iniziali (disturbi della ventilazione e del drenaggio). I glucocorticoidi inibiscono principalmente lo sviluppo di edema grazie all'azione infiammatoria esercitata sulla placca mucosa, ripristinando la funzionalità delle anastomosi. Inoltre, i glucocorticoidi inibiscono attivamente il rilascio di fluido dal letto vascolare e la produzione di muco, fattore considerato importante nel trattamento patogenetico della sinusite acuta.

Attualmente in Ucraina sono registrati i seguenti farmaci glucocorticoidi per uso locale: beclometasone, budesonide, fluticasone e mometasone.

Come terapia adiuvante per l'esacerbazione della sinusite cronica, il mometzone è raccomandato per adulti e bambini di età superiore ai 12 anni alla dose di 2 inalazioni (50 mcg) per narice 2 volte al giorno (dose giornaliera totale 400 mcg). Se necessario, la dose giornaliera può essere aumentata a 800 mcg al giorno in 2 dosi (400 mcg 2 volte al giorno). Con la diminuzione dei sintomi della malattia, si raccomanda di ridurre la dose del farmaco.

Grazie alla sua elevata efficacia e alla rapida azione, il mometasone può rappresentare un'alternativa ai farmaci precedentemente utilizzati per la terapia di scarico e antinfiammatoria durante l'esacerbazione della sinusite cronica.

Separatamente, va notato che il farmaco Traumeel S può essere prescritto come farmaco antinfiammatorio. La sua azione è in gran parte associata all'aumento nel sangue di una delle principali citochine antinfiammatorie: il TGF-beta.

Tra i mediatori dell'infiammazione, l'istamina occupa uno dei posti principali, pertanto è impossibile ignorare la questione del ruolo degli antistaminici nel trattamento della sinusite acuta. Gli antistaminici sono ampiamente utilizzati nel trattamento della sinusite acuta, sebbene la loro prescrizione sia spesso ingiustificata. Nel caso in cui la sinusite acuta si sviluppi sullo sfondo di una rinite allergica, gli antistaminici bloccano i recettori H1 dell'istamina e prevengono l'azione del mediatore rilasciato dai mastociti a seguito della reazione mediata dalle IgE. Nella sinusite infettiva, la prescrizione di questi farmaci ha anche un certo senso, ma solo nella fase "virale" iniziale, quando il blocco dei recettori H1 dell'istamina previene l'azione del mediatore rilasciato dai basofili sotto l'influenza di vari virus (respiratorio sinciziale, paramixovirus). Anche il farmaco antiipertensivo di seconda generazione desloratadina ha un marcato effetto antiallergico e antinfiammatorio e può essere raccomandato per il trattamento della sinusite acuta nei pazienti con rinite allergica.

I preparati omeopatici complessi Engystol e Luffel sono considerati agenti antiallergici efficaci e sicuri da usare.

Attualmente, gli enzimi non sono utilizzati con sufficiente frequenza nel trattamento della sinusite acuta in Ucraina e vengono somministrati principalmente tramite puntura dei seni paranasali. In otorinolaringoiatria estera, si sta attivamente sviluppando e promuovendo metodi alternativi e patogenetici per il trattamento della sinusite, basati principalmente sull'uso di farmaci mucolitici, secretomotori e secretolitici.

I farmaci mucolitici modificano le proprietà fisico-chimiche della secrezione riducendone la viscosità. A tale scopo, vengono utilizzati agenti lubrificanti che riducono la tensione o enzimi che causano la rottura dei ponti disolfuro.

I farmaci secretomotori includono farmaci che, attraverso vari meccanismi, principalmente aumentando l'attività motoria dell'epitelio ciliato, aumentano l'efficacia della clearance mucociliare. Rappresentanti tipici di questo gruppo sono gli agonisti dei recettori beta2-adrenergici (broncodilatatori). Anche teofillina, benzilammine e oli essenziali hanno un effetto secretomotorio.

I farmaci secretolitici migliorano l'evacuazione del muco modificandone la natura. Oli essenziali di origine vegetale, estratti di varie piante, derivati del creosoto e benzilammine sintetiche, bromexina e ambroxolo hanno un effetto secretolitico aumentando la secrezione delle ghiandole bronchiali.

Per il trattamento della sinusite acuta in Ucraina, si è accumulata sufficiente esperienza nell'uso dei seguenti farmaci mucolitici: myrtol, syncrt, acetilcisteina. Questi farmaci sono utilizzati principalmente nel trattamento delle malattie del sistema broncopolmonare e sono poco noti agli otorinolaringoiatri.

Il Myrtol è un medicinale a base di oli essenziali. Il Myrtol, in quanto olio essenziale di origine vegetale, è lipofilo. Dopo somministrazione orale, viene assorbito nell'intestino tenue e, attraverso il sangue, raggiunge i seni paranasali, dove viene parzialmente escreto attraverso l'epitelio respiratorio.

L'effetto secretolitico del mirtolo è dovuto al fatto che stimola le cellule caliciformi e le ghiandole sierose-mucose, il che porta a una diminuzione della viscosità della secrezione e a una diminuzione dello spessore del suo strato sulla mucosa dei seni paranasali.

L'effetto secretomotorio è associato alla stimolazione dei recettori beta-adrenergici, con conseguente attivazione delle ciglia dell'epitelio ciliato della mucosa dei seni paranasali. Di conseguenza, la frequenza del battito ciliare aumenta e la velocità di trasporto delle secrezioni dai seni paranasali aumenta.

Il Myrtol contribuisce quindi a migliorare il drenaggio dei seni paranasali in caso di scarsa secrezione e ristagno. Migliora il drenaggio dei seni paranasali e favorisce la guarigione sia nella sinusite acuta che in quella cronica.

Sinupret ha un effetto secretolitico riflesso, regolando la secrezione e normalizzando la viscosità del muco, eliminando la mucostasi. Sinupret agisce sulla mucosa delle vie respiratorie, alleviando gonfiore e infiammazione. Il farmaco ripristina il drenaggio e la ventilazione dei seni paranasali. Sinupret normalizza le proprietà protettive dell'epitelio delle vie respiratorie migliorando le proprietà reologiche dell'essudato e ha anche attività immunostimolante. Il farmaco ha un effetto virustatico sui virus influenzali, parainfluenzali e rinosinciziali, e potenzia l'effetto degli antibiotici.

L'azione mucolitica è anche esercitata da farmaci che riducono la tensione superficiale, ovvero agiscono sulla fase gelatinosa delle secrezioni e fluidificano sia l'espettorato che la secrezione nasofaringea. Questo gruppo include la carbocisteina. L'azione mucolitica ed espettorante è causata dall'attivazione della sialicotransferasi, un enzima delle cellule caliciformi della mucosa bronchiale. Il farmaco normalizza il rapporto quantitativo tra sialomucine acide e neutre della secrezione bronchiale, favorisce la rigenerazione della mucosa e il ripristino della sua struttura, attiva l'attività dell'epitelio ciliato, ripristina la secrezione di IgA immunologicamente attive (protezione specifica) e il numero di gruppi sulfidrilici dei componenti del muco (protezione aspecifica), migliorando la clearance mucociliare.

Il livello massimo nel siero sanguigno e nelle mucose delle vie respiratorie si osserva 2-3 ore dopo la somministrazione orale. La concentrazione richiesta viene mantenuta nelle mucose per 8 ore. La carbocisteina viene escreta principalmente nelle urine, in parte immodificata, in parte sotto forma di metaboliti.

Questo gruppo di farmaci include anche il rinofluimucil, uno spray combinato originale che, oltre all'acetilcisteina, include un simpaticomimetico, il tiaminoeptano, che ha un lieve effetto vasocostrittore, senza causare eccessiva secchezza della mucosa; l'acetilcisteina, allo stesso tempo, fluidifica la secrezione. Dopo la rottura dei ponti disolfuro, muco e catarro perdono la loro capacità di essere viscosi e, assorbendo acqua, possono essere delicatamente rimossi soffiandosi il naso, starnutendo o tossendo. Il farmaco ha un effetto antinfiammatorio dovuto all'inibizione della chemiotassi leucocitaria. Il principale vantaggio del rinofluimucil è che agisce sulla superficie della mucosa, fluidificando e riducendo la viscosità del muco, promuovendo un'azione fisiologica produttiva di pulizia dei seni paranasali.

Esiste un altro farmaco combinato: il tiamfenicolo glicinato di acetilcisteina. Il farmaco ha un effetto antibatterico e mupolitico combinato ed è raccomandato per il trattamento delle malattie respiratorie causate dalla flora batterica e accompagnate dalla formazione di una secrezione densa e viscosa. L'attività antimicrobica del farmaco è dovuta all'interferenza nella sintesi delle proteine batteriche. Studi recenti hanno dimostrato che, grazie all'associazione di tiamfenicolo e acetilcisteina in un unico composto, il farmaco mantiene una forma non coniugata e raggiunge il sito di infiammazione in una concentrazione sufficiente a creare un effetto battericida. Il farmaco mostra attività mucolitica contro qualsiasi tipo di secrezione: mucosa, mucopurulenta, purulenta. Il farmaco facilita la separazione dell'espettorato dal muco nasale. Oltre all'azione mucolitica diretta, ha potenti proprietà antiossidanti ed è in grado di fornire protezione all'apparato respiratorio dall'effetto citotossico dei metaboliti durante l'infiammazione.

Algoritmo per il trattamento della sinusite acuta:

• nella rinosinusite catarrale, si dovrebbe dare preferenza al trattamento antinfiammatorio e antibatterico locale. Allo stesso tempo, molta attenzione dovrebbe essere prestata alla terapia di scarico volta a ripristinare le funzioni di drenaggio e ventilazione dei seni paranasali;
• di grande importanza è l'uso di farmaci secretomotori e secretolitici;
• nella sinusite purulenta acuta devono essere prescritti farmaci antibatterici sistemici tenendo obbligatoriamente in considerazione le regole della terapia antibiotica empirica;
• Contemporaneamente è consigliabile prescrivere farmaci antinfiammatori sistemici;
• come metodi di trattamento aggiuntivi si devono utilizzare lo scarico e la terapia mucolitica;
• se il seno è pieno di secrezione mucopurulenta e la sua evacuazione è difficile nonostante la terapia complessa applicata, si deve eseguire una puntura dei seni paranasali e, se necessario, più di una, tenendo conto della dinamica del decorso della malattia,

Trattamento chirurgico della sinusite acuta

Il trattamento chirurgico della sinusite acuta viene utilizzato solo in caso di complicanze orbitarie o intracraniche. In questo caso, si procede all'apertura del/i seno/i che ha/hanno causato la complicanza.

Ulteriore gestione

La gestione postoperatoria dei pazienti dopo l'apertura chirurgica dei seni paranasali in caso di complicazioni orbitali o intracraniche è caratterizzata dal fatto che la ferita non viene suturata finché il processo patologico non si è completamente normalizzato.