Sodio ossibato

Il sodio oxibato è il sale sodico del GHB; appartiene alla classe degli acidi grassi ossicarbossilici. Ha una struttura simile al GABA, che partecipa ai processi metabolici naturali del cervello dei mammiferi, è uno dei prodotti del ciclo di Krebs, partecipa al processo di sintesi degli acidi grassi e attiva la via dei pentosi del metabolismo del glucosio-6-fosfato. Si trova in maggiori quantità nell'ipotalamo e nei gangli della base. Inoltre, è presente nei reni, nel miocardio e nei muscoli scheletrici. Il GHB è stato scoperto e sintetizzato molto prima del suo primo utilizzo clinico nel 1960 dal famoso A. Laborit. Il GHB non può superare la barriera ematoencefalica; questa capacità gli è conferita dalla forma del sale sodico.

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Sodio oxibato: posto in terapia

I vantaggi del sodio oxibato durante il mantenimento dell'anestesia sono chiaramente evidenti durante l'anestesia in pazienti anziani e debilitati, in presenza di intossicazione, insufficienza epatica e renale. È indicato per pazienti con grave intossicazione endogena e ipossia di qualsiasi eziologia. Può anche essere associato a qualsiasi anestetico inalatorio e/o endovenoso. A causa del lento sviluppo dell'effetto ipnotico durante l'induzione, è stata raccomandata la sua associazione con i barbiturici. Tuttavia, la riduzione della dose totale di sodio oxibato lo priva dei suoi evidenti vantaggi. Per questo motivo, il sodio oxibato come ipnotico è ora utilizzato in modo limitato (solo in Russia, nelle ex repubbliche sovietiche e in alcuni paesi europei).

In pediatria, il sodio oxibato assunto per via orale o rettale è un buon metodo per la sedazione postoperatoria. In terapia intensiva, viene utilizzato per adattare il paziente al respiratore. Recentemente, questo uso del sodio oxibato è stato criticato, il che, tuttavia, non dovrebbe essere correlato alla gravità delle proprietà sedative-ipnotiche del farmaco, ma alla metodologia della terapia respiratoria.

In ostetricia, il sodio oxibato viene utilizzato per la cosiddetta anestesia ostetrica terapeutica. Il farmaco ha un effetto tranquillante, rilassa la cervice e allo stesso tempo aumenta la forza e la frequenza delle contrazioni uterine e la sua sensibilità all'ossitocina. Ha un effetto antiipossico sul feto. Il sodio oxibato ha trovato applicazione nel trattamento dell'alcolismo per alleviare agitazione, postumi di una sbornia e sintomi di astinenza.

Il sodio oxibato non favorisce un rapido inizio del sonno. Tuttavia, in associazione all'etomidato, alle dosi raccomandate, non ha praticamente alcun effetto deprimente sull'emodinamica.

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

L'esatto meccanismo d'azione del sodio oxibato è controverso. Nonostante la sua affinità con il GABA, non agisce direttamente sui suoi recettori. Il sodio oxibato non è un precursore del GABA, come si credeva in precedenza. Si presume che il principale meccanismo di inibizione della coscienza consista nel blocco della trasmissione a livello postsinaptico nei nuclei della formazione reticolare e nell'inibizione diretta dell'attività corticale. Inibisce la GABA-transaminasi, promuove l'accumulo di γ-butirrolattato, con conseguente soppressione dell'attività neuronale. A livello del midollo spinale, la conduzione dell'eccitazione viene inibita e il tono muscolare diminuisce. Inoltre, il sodio oxibato aumenta la concentrazione di dopamina nel cervello. La componente adrenergica dell'azione del sodio oxibato è confermata da una diminuzione della sua attività in presenza di elevati livelli di adrenalina nel sangue, sullo sfondo dell'azione del propranololo.

A causa della dissociazione tra il sistema talamocorticale e quello limbico, l'anestesia causata dalla ketamina è solitamente definita dissociativa.

Effetto sul sistema nervoso centrale

Il sodio oxibato ha un effetto tranquillizzante e ipnotico. Le proprietà analgesiche sono deboli. L'effetto dipende in modo marcato dalla dose somministrata, ma la sensibilità al farmaco è individuale. L'addormentamento avviene senza problemi, senza fasi di eccitazione. Con una somministrazione endovenosa rapida, sono possibili mioclono e irrequietezza motoria. In generale, ha un effetto anticonvulsivante.

Immagine elettroencefalografica

L'EEG durante l'anestesia con sodio oxibato è in gran parte paradossale e sottolinea l'ambiguità del suo effetto sull'interazione tra corteccia cerebrale e formazione reticolare. Le alterazioni dell'EEG sono fasiche. Le fasi iniziali sono caratterizzate da eccitazione epilettoide. Con l'approfondirsi dell'anestesia, il quadro parossistico viene sostituito da una depressione del SNC con un rallentamento del ritmo e una diminuzione dell'ampiezza. Si osserva una dissociazione tra il quadro elettrofisiologico e lo stato clinico: un livello profondo di depressione del SNC secondo il quadro EEG (onde sigma con periodi di soppressione) è clinicamente accompagnato da anestesia superficiale.

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Effetto sul sistema cardiovascolare

Il sodio oxibato provoca un certo rallentamento della frequenza cardiaca, particolarmente evidente durante l'anestesia profonda. L'effetto sulla pressione sanguigna è meno pronunciato. Queste alterazioni si attenuano durante l'intervento chirurgico a causa dell'insufficiente depressione del sistema nervoso centrale.

In generale, il sodio oxibato ha un effetto minore sul sistema cardiovascolare e, secondo molti ricercatori, ha persino un effetto stabilizzante. In particolare, aumenta la soglia di fibrillazione cardiaca. Questo ne determina l'uso nei pazienti ad alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari e con disturbi emodinamici iniziali, tra cui ipovolemia e shock emorragico.

Effetto sul sistema respiratorio

Anche l'effetto del sodio oxibato sulla respirazione non è così significativo come quello di altri ipnotici. A dosi terapeutiche, il centro respiratorio non viene depresso, la respirazione rallenta, ma diventa più profonda. Ciò consente di effettuare anche interventi a breve termine, preservando l'autonomia respiratoria del paziente. Tuttavia, a dosi relativamente elevate, provoca un significativo rilassamento dei muscoli faringei e un'ostruzione delle vie respiratorie superiori.

Effetti sul tratto gastrointestinale e sui reni

Il sodio oxibato aumenta il flusso ematico mesenterico (quasi del doppio) e stabilizza il flusso ematico renale, aumentando la filtrazione glomerulare e la diuresi. Inoltre, il sodio oxibato ottimizza il metabolismo epatico attraverso la via aerobica. Se assunto sistematicamente, riduce i livelli di colesterolo e aumenta i livelli di glicemia. Non influenza il metabolismo proteico né la coagulazione del sangue.

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Effetto sulla risposta endocrina

Il sodio oxibato causa una temporanea soppressione dell'ingresso della dopamina nelle cellule cerebrali, un aumento significativo dei livelli di ormone somatotropo e prolattina. Parallelamente, viene attivata la sintesi proteica (effetto anabolico). Il livello di GCS non varia significativamente; si verifica una certa iperinsulinemia. Tipicamente, il livello di ACTH aumenta (vantaggio rispetto all'etomidato nei pazienti con ridotta funzionalità della corteccia surrenale). Si presume che la tendenza del sodio oxibato a indurre ipokaliemia e ipernatriemia sia associata al suo effetto sul sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Il sodio oxibato stimola significativamente la funzione dell'ipofisi. Apparentemente, questo determina la sua classificazione come agente psicoenergetico e stimolante sessuale (afrodisiaco).

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Effetto sulla trasmissione neuromuscolare

Il sodio oxibato provoca il rilassamento dei muscoli scheletrici. L'azione è centrale piuttosto che periferica.

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Tolleranza e dipendenza

Utilizzando il sodio oxibato non si verifica dipendenza fisica, ma è possibile una dipendenza psicologica.

Farmacocinetica

La principale via di somministrazione del sodio oxibato è quella endovenosa. È consentita anche la somministrazione intramuscolare. Nei bambini, il farmaco viene somministrato per via orale o rettale.

Il sonno si verifica 4-7 minuti dopo l'inizio della somministrazione endovenosa. La massima concentrazione nel sangue si raggiunge dopo 15 minuti. Se assunto per via orale, l'effetto inizia dopo 10-20 minuti, il picco di concentrazione si raggiunge dopo 20-60 minuti, la durata d'azione è di 1-3 ore, gli effetti residui sono possibili per 2-4 ore. La clearance è di 14 ml/kg/min. Il sodio oxibato viene metabolizzato quasi completamente in anidride carbonica e acqua (circa il 90% del farmaco) ed eliminato dai polmoni. La scissione avviene nel ciclo di Krebs nei tessuti di cervello, cuore e reni. Circa il 3-5% del farmaco immodificato viene escreto dai reni.

Controindicazioni

Il sodio oxibato non deve essere utilizzato nei pazienti affetti da ipokaliemia non corretta, gestosi grave, miastenia, epilessia, tireotossicosi, feocromocitoma o ipersensibilità allo stesso.

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Tollerabilità ed effetti collaterali

Grazie alla sua "naturalità" per l'organismo, il sodio oxibato ha un alto indice terapeutico. Alle dosi raccomandate, è generalmente ben tollerato e non presenta effetti tossici. Gli effetti collaterali sono più probabili con la somministrazione rapida e l'uso di dosi elevate del farmaco. Dosi eccessive (superiori a 5 g) causano coma. Gli effetti tossici possono aumentare in caso di associazione con altri psicofarmaci, incluso l'alcol. Non ha antidoti specifici. L'uso di analettici è inefficace e quindi indesiderato.

Dolore all'inserimento

Quando si somministra sodio oxibato, non si verifica praticamente alcuna reazione da parte della parete venosa.

I tentativi di accelerare l'induzione aumentando la velocità di somministrazione di sodio oxibato possono causare agitazione, mioclono e convulsioni. Questo può essere evitato prescrivendo una benzodiazepina e aggiungendo piccole dosi di barbiturici o ketamina.

Cambiamenti emodinamici

Solo in dosi di induzione elevate (superiori a 300 mg/kg) il sodio oxibato influenza l'emodinamica, che si manifesta con una tendenza all'ipotensione arteriosa e alla bradicardia.

Reazioni allergiche

Il sodio oxibato non è un liberatore di istamina e solitamente non provoca reazioni allergiche.

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Sindrome da nausea e vomito postoperatoria

Nausea e vomito sono più probabili dopo l'assunzione orale di sodio oxibato.

Reazioni di risveglio

Oltre al lento sviluppo del sonno, all'inerzia e allo scarso controllo, gli svantaggi dell'anestesia con sodio oxibato sono anche il lento risveglio e la probabilità di agitazione e vomito. Dopo il risveglio, i pazienti sperimentano una sensazione di sonno profondo, un'ondata di forza e un senso di benessere emotivo. Nel periodo postoperatorio, il farmaco può causare vertigini.

Altri effetti

Il sodio oxibato promuove attivamente il passaggio del potassio dal plasma all'interno della cellula. Questo è accompagnato da ipokaliemia e potrebbe richiedere una correzione. Tuttavia, l'aggiunta del farmaco alla miscela polarizzante è estremamente utile quando è necessario aumentare la concentrazione intracellulare di potassio. L'azione del sodio oxibato sopra descritta, insieme alla riduzione della velocità di aumento dell'azotemia, ha un effetto positivo nel trattamento dell'insufficienza renale.

Interazione

Il sodio oxibato è favorevolmente associato ad anestetici inalatori, farmaci per la neuroleptanalgesia (NLA), ketamina e anestetici locali. GHB e analgesici narcotici, anestetici e neurolettici hanno un effetto di potenziamento reciproco. L'associazione con fentanil aumenta la depressione emodinamica rispetto al suo uso singolo.