Disturbo del sonno e della veglia: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Quasi metà della popolazione statunitense soffre di disturbi del sonno e la privazione cronica del sonno porta a disagio emotivo, problemi di memoria, difficoltà nelle capacità motorie fini, calo delle prestazioni e un aumento del rischio di incidenti stradali. I disturbi del sonno contribuiscono anche alla morbilità e alla mortalità cardiovascolare.

I tipi più comuni di disturbi del sonno sono l'insonnia e la sonnolenza diurna patologica (SDP). L'insonnia è un disturbo dell'addormentamento e del mantenimento del sonno, ovvero una sensazione di scarsa qualità del sonno. La SDP è caratterizzata dalla tendenza ad addormentarsi durante il giorno, ovvero durante il normale periodo di veglia. L'insonnia e la SDP non sono malattie indipendenti, ma sintomi di diverse patologie associate ai disturbi del sonno. Il termine "parasonnie" si riferisce a una serie di condizioni diverse che si verificano durante il sonno o ad esso associate.

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Fisiologia del sonno

Il sonno si distingue in due fasi: il sonno non-REM (noto anche come sonno a onde lente o NREM) e il sonno REM (noto anche come sonno REM). Entrambe le fasi sono caratterizzate da corrispondenti cambiamenti fisiologici.

Il sonno non-REM rappresenta il 75-80% del tempo totale di sonno negli adulti. Consiste in quattro fasi di crescente profondità del sonno, che si ripetono ciclicamente da 4 a 5 volte a notte (vedi Fig. 215-1). Nella fase I, l'EEG mostra un rallentamento diffuso dell'attività elettrica con la comparsa di un ritmo 9 (theta) con una frequenza da 4 a 8 Hz, e nelle fasi III e IV, un ritmo 5 (delta) con una frequenza da 1/2 a 2 Hz. I lenti movimenti oculari rotatori che caratterizzano la veglia e l'inizio della fase I scompaiono nelle fasi successive del sonno. Anche l'attività muscolare diminuisce. Le fasi III e IV sono fasi di sonno profondo con un'alta soglia di risveglio; una persona che si sveglia in questa fase del sonno la definisce "sonno di alta qualità". La fase di sonno a onde lente è seguita dalla fase di sonno REM, caratterizzata da una rapida attività a basso voltaggio sull'EEG e da atonia muscolare. In questa fase del sonno la profondità e la frequenza della respirazione sono incoerenti e i sogni sono caratteristici.

Il fabbisogno di sonno individuale varia ampiamente, dalle 4 alle 10 ore al giorno. I neonati trascorrono la maggior parte del giorno dormendo; con l'età, la durata totale e la profondità del sonno tendono a diminuire e il sonno diventa più intermittente. Nelle persone anziane, lo stadio IV del sonno può essere completamente assente. Tali cambiamenti sono spesso accompagnati da sonnolenza diurna patologica e affaticamento con l'età, ma il loro significato clinico non è chiaro.

Sondaggio

Anamnesi. È importante valutare la durata e la qualità del sonno, in particolare l'ora di coricarsi, la latenza del sonno (il tempo che intercorre tra coricarsi e addormentarsi), l'ora del risveglio mattutino, il numero di risvegli notturni e il numero e la durata dei riposini diurni. Tenere un diario del sonno personale consente di raccogliere informazioni più affidabili. È sempre importante chiarire le circostanze prima di coricarsi (in particolare, l'assunzione di cibo o alcol, l'attività fisica o mentale), nonché verificare se il paziente sta assumendo farmaci prescritti (o interrotti), il suo atteggiamento nei confronti di alcol, caffeina, fumo e il livello e la durata dell'attività fisica svolta prima di coricarsi. È necessario rilevare eventuali sintomi psichiatrici, in particolare depressione, ansia, mania e ipomania.

È necessario distinguere chiaramente tra difficoltà ad addormentarsi e disturbi del sonno veri e propri (difficoltà a mantenere il sonno). La difficoltà ad addormentarsi è caratteristica della sindrome da insorgenza tardiva del sonno (anche sindrome da fase di sonno ritardata, sindrome da fase di sonno ritardata), dell'insonnia psicofisiologica cronica, di un'igiene del sonno inadeguata, della sindrome delle gambe senza riposo o delle fobie infantili. La difficoltà a mantenere il sonno di solito accompagna la sindrome da insorgenza precoce del sonno, la depressione, la sindrome delle apnee notturne centrali, la sindrome da movimenti periodici degli arti o l'invecchiamento.

La gravità della sonnolenza diurna patologica è caratterizzata in base ai risultati della valutazione delle situazioni che predispongono all'addormentamento. Uno degli strumenti di valutazione situazionale più diffusi è la Scala della Sonnolenza di Epworth; un punteggio pari a 10 indica sonnolenza diurna patologica.

Al paziente devono essere chiesti i sintomi specifici associati ai disturbi del sonno (ad esempio russare, mancanza di respiro, altri disturbi respiratori notturni, movimenti eccessivi e spasmi degli arti); il coniuge o altri familiari potrebbero essere in grado di fornire una descrizione più accurata dei sintomi notturni del paziente.

È importante sapere se in passato si sono verificate patologie quali BPCO o asma, insufficienza cardiaca, ipertiroidismo, reflusso gastroesofageo, malattie neurologiche (in particolare disturbi del movimento e degenerativi) e qualsiasi patologia con sindrome dolorosa (ad esempio, artrite reumatoide) che potrebbe interferire con il sonno.

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Scala della sonnolenza di Epworth

Situazione

• Ti siedi e leggi
• Stai guardando la TV
• Ti trovi in un luogo pubblico.
• Stai viaggiando in auto come passeggero per 1 ora.
• Dopo pranzo ti sdrai per riposare.
• Sei seduto e stai parlando con qualcuno
• Ti siedi tranquillamente dopo cena (senza alcol)
• Sei seduto in macchina, fermo per qualche minuto sulla strada

In ogni situazione, la probabilità di addormentarsi viene valutata dal paziente come "no" - 0, "lieve" - 1, "moderata" - 2 o "alta" - 3. Un punteggio di 10 indica sonnolenza diurna patologica.

Esame obiettivo. L'esame obiettivo è principalmente finalizzato all'identificazione dei sintomi caratteristici della sindrome delle apnee ostruttive del sonno, in particolare obesità con distribuzione predominante del tessuto adiposo nel collo o nel diaframma; ipoplasia della mandibola e retrognazia; congestione nasale; ingrossamento di tonsille, lingua, palato molle, iperplasia della mucosa faringea. Il torace viene esaminato per la presenza di cifo-scoliosi e respiro stridente.

È necessario prestare attenzione alla presenza di sintomi di insufficienza ventricolare destra. È necessario eseguire un esame neurologico approfondito.

Esami strumentali. Esami aggiuntivi sono necessari quando la diagnosi clinica è dubbia o quando l'efficacia del trattamento prescritto è insoddisfacente. I pazienti con problemi evidenti (ad esempio con un habitus caratteristico, in una situazione di stress, che lavorano di notte) non necessitano di esami aggiuntivi.

La polisonnografia è indicata per escludere disturbi come l'apnea notturna ostruttiva, la narcolessia o il disturbo periodico del movimento degli arti. La polisonnografia prevede il monitoraggio di parametri quali EEG, movimenti oculari, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione dell'ossigeno nel sangue, tono muscolare e attività durante il sonno. La videoregistrazione viene utilizzata per registrare movimenti anomali durante il sonno. La polisonnografia viene in genere eseguita nei laboratori del sonno. Le apparecchiature per uso domestico non sono ancora ampiamente disponibili.

Il test di latenza multipla del sonno (MSLT, per la valutazione della sonnolenza diurna) valuta la velocità di inizio del sonno in cinque studi polisonnografici separati da intervalli di due ore. Il paziente viene posto in una stanza buia e gli viene chiesto di addormentarsi; il processo di addormentamento e le fasi del sonno (inclusa la fase REM) vengono registrati su un polisonnografo. Al contrario, nel test di veglia, al paziente viene chiesto di non addormentarsi in una stanza silenziosa. Il test di veglia è presumibilmente un metodo più accurato per valutare la tendenza di un paziente ad addormentarsi durante il giorno.

I pazienti affetti da PDS vengono sottoposti a ulteriori esami della funzionalità renale, epatica e tiroidea.

Trattamento dei disturbi del sonno e della veglia

Disturbi specifici sono soggetti a correzione. Innanzitutto, è necessario garantire una corretta igiene del sonno, senza individuare la causa dei disturbi del sonno. La correzione è spesso l'unico trattamento necessario per eliminare i disturbi del sonno lievi.

Sonniferi. Le raccomandazioni generali sull'uso dei sonniferi mirano a ridurre al minimo l'abuso, l'uso improprio e la dipendenza.

Tutti gli ipnotici agiscono sui recettori GABAergici e prolungano gli effetti inibitori del GABA. I farmaci differiscono principalmente per la durata d'azione (emivita) e il tempo fino all'insorgenza dell'effetto terapeutico. I farmaci a breve durata d'azione sono indicati per i disturbi del sonno. I farmaci a lunga durata d'azione sono raccomandati per i problemi di sonno. Gli effetti collaterali di questi farmaci durante il giorno sono più facili da tollerare, soprattutto dopo un uso prolungato e negli anziani. Se durante il giorno si verificano eccessiva sedazione, difficoltà di coordinazione o altri sintomi postumi durante l'assunzione di ipnotici, evitare attività che richiedono maggiore attenzione (ad esempio, guidare), ridurre la dose, interrompere l'assunzione del farmaco o sostituirlo con un altro secondo le indicazioni. Lo spettro degli effetti collaterali degli ipnotici include amnesia, allucinazioni, difficoltà di coordinazione e cadute.

I sonniferi devono essere usati con cautela nelle persone con insufficienza respiratoria. È importante ricordare che negli anziani, qualsiasi sonnifero, anche a piccole dosi, può causare disforia, agitazione o peggioramento del delirio e della demenza.

Attività per migliorare il sonno

Evento	Esecuzione
Programma di sonno regolare	Andare a letto e soprattutto svegliarsi alla stessa ora ogni giorno, compresi i fine settimana. Non è consigliabile rimanere a letto troppo a lungo.
Limitare il tempo trascorso a letto	Limitare il tempo trascorso a letto migliora il sonno. Se non riesci ad addormentarti entro 20 minuti, dovresti alzarti dal letto e tornarci quando ti senti di nuovo assonnato. Il letto serve solo per lo scopo per cui è stato progettato: dormire, ma non per leggere, mangiare o guardare la televisione.
Evitare, se possibile, di dormire durante il giorno. Sono ammesse eccezioni solo per i lavoratori su turni, gli anziani e chi soffre di narcolessia.	Il sonno diurno peggiora i disturbi del sonno notturno negli insonni. Di norma, il sonno diurno riduce il bisogno di stimolanti nei malati di narcolessia e migliora le prestazioni degli operatori di strada che lavorano a turni. È preferibile dormire alla stessa ora e la sua durata non dovrebbe superare i 30 minuti.
Osservare i rituali prima di andare a letto	Svolgere le normali attività quotidiane prima di andare a letto (lavarsi i denti, lavarsi il viso, impostare la sveglia) di solito aiuta ad addormentarsi.
Fornire un ambiente esterno favorevole al sonno	La camera da letto dovrebbe essere buia, silenziosa e fresca; dovrebbe essere usata solo per dormire. L'oscurità nella stanza è garantita da tende spesse o da una mascherina speciale, il silenzio dai tappi per le orecchie.
Selezione di cuscini comodi	Per un maggiore comfort, puoi posizionare dei cuscini sotto le ginocchia o nella parte bassa della schiena. Un cuscino grande sotto le ginocchia è consigliato nelle situazioni in cui il mal di schiena interferisce con il sonno.
Esercizio fisico regolare	L'attività fisica fa bene a un sonno sano e ad alleviare lo stress, ma se ci si allena a tarda notte, si può avere l'effetto opposto: stimolare il sistema nervoso interferisce con il rilassamento e il sonno.
Utilizzo di tecniche di rilassamento	Stress e ansia interferiscono con il sonno. Leggere o fare un bagno caldo prima di coricarsi può aiutare a rilassarsi. Si possono utilizzare tecniche di rilassamento come la visualizzazione mentale, il rilassamento muscolare e gli esercizi di respirazione. I pazienti non dovrebbero guardare l'orologio.
Evitare farmaci stimolanti e diuretici	Si sconsiglia di consumare alcol o caffeina, fumare, consumare prodotti contenenti caffeina (cioccolato), assumere farmaci anoressizzanti e diuretici poco prima di coricarsi.
Usare la luce intensa mentre si è svegli	La luce durante la veglia migliora la regolazione dei ritmi circadiani

L'uso prolungato di sonniferi è sconsigliato a causa del rischio di sviluppare tolleranza e dipendenza (sindrome da astinenza), in cui l'improvvisa sospensione del farmaco può provocare insonnia, ansia, tremori e persino crisi epilettiche. Tali effetti sono tipici dell'astinenza da benzodiazepine (in particolare, triazolam). Per ridurre gli effetti negativi associati all'astinenza, si raccomanda di prescrivere la dose minima efficace per un breve periodo, riducendola gradualmente prima di sospendere completamente il farmaco. Il farmaco di nuova generazione a media durata d'azione, l'eszopiclone (1-3 mg prima di coricarsi), non causa dipendenza e assuefazione anche con un uso prolungato (fino a 6 mesi).

Altri sedativi. Per indurre e mantenere il sonno viene utilizzata un'ampia gamma di farmaci, oltre ai classici ipnotici. L'alcol è popolare, ma non è una buona scelta perché il consumo prolungato di alcol ad alte dosi può provocare una sensazione di "spezzamento" dopo il sonno, un sonno interrotto con frequenti risvegli notturni e sonnolenza diurna. L'alcol inoltre interrompe la respirazione durante il sonno nelle persone con sindrome delle apnee ostruttive del sonno. Anche alcuni antistaminici da banco (ad esempio, doxilamina, difenidramina) hanno un effetto ipnotico, ma la loro azione è imprevedibile e sono molto probabili effetti collaterali come sedazione residua diurna, confusione ed effetti anticolinergici sistemici, più comuni negli anziani.

Raccomandazioni per l'uso dei sonniferi

• Definire indicazioni e obiettivi terapeutici chiari.
• Prescrizione di dosi minime efficaci.
• Limitare la durata del trattamento a diverse settimane.
• Selezione delle dosi individuali.
• Riduzione del dosaggio in caso di assunzione contemporanea di farmaci deprimenti il SNC o alcol e nei pazienti con malattie renali ed epatiche.
• Evitare di prescrivere farmaci ipnotici a soggetti affetti da apnea notturna, con una storia di abuso di farmaci ipnotici e a donne in gravidanza.
• Evitare l'interruzione brusca della terapia farmacologica (invece, ridurre gradualmente la dose).
• Effettuare valutazioni ripetute dell'efficacia e della sicurezza del trattamento.

Anche basse dosi di alcuni antidepressivi assunti di notte possono migliorare il sonno: ad esempio, doxepina 25-50 mg, trazodone 50 mg, trimipramina 75-200 mg e paroxetina 5-20 mg. Tuttavia, vengono utilizzati principalmente quando i sonniferi standard sono mal tollerati (raramente) o in presenza di depressione.

La melatonina è un ormone prodotto dalla ghiandola pineale, la cui secrezione è stimolata dall'oscurità e inibita dalla luce. Legandosi ai recettori omonimi nel nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo, la melatonina influenza indirettamente il ritmo circadiano, soprattutto nelle fasi iniziali del sonno fisiologico. L'assunzione di melatonina (solitamente 0,5-5 mg per via orale prima di coricarsi) può eliminare i disturbi del sonno associati al lavoro a turni, all'interruzione del bioritmo durante il passaggio a un altro fuso orario, nonché alla cecità, alla sindrome del sonno tardivo e alla frammentazione del sonno in età avanzata. La melatonina dovrebbe essere assunta solo nel momento in cui viene secreta la melatonina endogena, altrimenti non può che peggiorare i disturbi del sonno. L'efficacia della melatonina non è stata ancora dimostrata, sebbene esistano dati sperimentali sugli effetti negativi della melatonina sul sistema cardiovascolare. I prodotti a base di melatonina disponibili in commercio non sono stati approvati dalle autorità di regolamentazione, pertanto il loro contenuto e la loro purezza, così come gli effetti terapeutici con l'uso a lungo termine, sono sconosciuti. Si consiglia di utilizzare la melatonina sotto la supervisione di un medico.