Storia dello sviluppo dell'isteroscopia

L'isteroscopia fu eseguita per la prima volta nel 1869 da Pantaleoni utilizzando uno strumento simile al cistoscopio. In una donna di 60 anni fu scoperta una crescita poliposa, che causava un'emorragia uterina.

Nel 1895, Bumm riferì i risultati di un esame della cavità uterina con un uretroscopio al Congresso di Ginecologia di Vienna. L'illuminazione era fornita da un riflettore e da uno specchio frontale.

Successivamente sono state modificate le condizioni dell'esame (prelievo preliminare del sangue dalla cavità uterina, stiramento delle pareti uterine) e la qualità degli strumenti d'esame grazie al miglioramento delle lenti, alla scelta della loro posizione ottimale e all'aumento dell'illuminazione.

Nel 1914, Heineberg utilizzò un sistema di lavaggio per rimuovere il sangue, che fu poi utilizzato da molti ricercatori. Si tentò di distendere le pareti dell'utero con anidride carbonica, introdotta sotto pressione nella cavità uterina; ciò migliorò i risultati degli esami (Rubin, 1925), ma quando il gas penetrava nella cavità addominale, causava dolore nelle pazienti.

Nel 1927, Miculicz-Radecki e Freund costruirono un curetoscopio, un isteroscopio che consentiva la biopsia sotto controllo visivo. In un esperimento su animali, Miculicz-Radecki eseguì per la prima volta l'elettrocoagulazione dell'apertura delle tube di Falloppio a scopo di sterilizzazione.

Granss si dedicò anche all'isteroscopia. Creò un dispositivo di sua progettazione, dotato di un sistema di lavaggio. Granss propose di utilizzare l'isteroscopia per individuare l'ovulo fecondato nell'utero, diagnosticare polipi placentari, tumori del corpo uterino, poliposi endometriale, linfonodi sottomucosi e anche per sterilizzare le donne mediante elettrocoagulazione degli orifizi delle tube di Falloppio.

B.I. Litvak (1933, 1936), E.Y. Stavskaya e D.A. Konchiy (1937) utilizzarono una soluzione isotonica di cloruro di sodio per dilatare la cavità uterina. L'isteroscopia fu eseguita utilizzando l'isteroscopio di Mikulich-Radeckiy e Freund e fu utilizzata per rilevare residui dell'ovulo e diagnosticare l'endometrite postpartum. Gli autori pubblicarono un atlante sull'uso dell'isteroscopia in ostetricia.

Tuttavia, l'isteroscopia non ha trovato ampia diffusione a causa della complessità della tecnica, della scarsa visibilità e della mancanza di conoscenze per interpretare correttamente i risultati dell'esame della cavità uterina.

Nel 1934, Schröder posizionò la lente all'estremità dell'isteroscopio anziché lateralmente, aumentando così il campo visivo. Il liquido di lavaggio entrava nella cavità uterina per gravità da un serbatoio situato sopra la paziente. Per ridurre il sanguinamento endometriale, vennero aggiunte diverse gocce di adrenalina. Il liquido veniva iniettato a una velocità sufficiente a mantenere la cavità uterina in stato di dilatazione. Schröder utilizzò l'isteroscopia per determinare la fase del ciclo ovarico-mestruale e per individuare la poliposi endometriale e i noduli sottomucosi dei fibromi uterini, e propose inoltre di utilizzarla in radiologia per chiarire la localizzazione di un tumore canceroso prima di eseguire un'irradiazione mirata. Fu il primo a tentare la sterilizzazione di due pazienti mediante elettrocoagulazione degli orifizi delle tube di Falloppio attraverso la cavità uterina. Tuttavia, questi tentativi non ebbero successo.

Importanti furono le conclusioni di Englunda et al. (1957), che dimostrarono, sulla base dei risultati dell'isteroscopia di 124 pazienti, che durante il curettage diagnostico anche uno specialista piuttosto esperto rimuove completamente l'endometrio solo nel 35% dei casi. Nelle restanti pazienti, aree di endometrio, polipi singoli e multipli e linfonodi miomatosi sottomucosi permangono nella cavità uterina.

Nonostante l'imperfezione del metodo, molti autori ritenevano che l'isteroscopia avrebbe indubbiamente contribuito alla diagnosi di patologie intrauterine come processi iperplastici, carcinoma endometriale, polipi della mucosa uterina e linfonodi miomatosi sottomucosi. L'importanza di questo metodo è stata particolarmente sottolineata nella biopsia mirata e nella rimozione del focolaio patologico dalla cavità uterina.

Nel 1966, Marleschki propose l'isteroscopia a contatto. L'isteroscopio da lui creato aveva un diametro molto piccolo (5 mm), quindi non era necessario allargare il canale cervicale per inserire il dispositivo nella cavità uterina. Il sistema ottico dell'isteroscopio forniva un ingrandimento dell'immagine di 12,5 volte. Ciò consentiva di visualizzare il pattern vascolare dell'endometrio e di valutare la natura del processo patologico in base alle sue alterazioni. L'integrazione del dispositivo con un canale strumentale consentiva di inserire una piccola curette nella cavità uterina ed eseguire una biopsia sotto controllo visivo.

Di grande importanza per lo sviluppo dell'isteroscopia fu la proposta di Wulfsohn di utilizzare un cistoscopio con ottica diretta per l'esame e un palloncino di gomma gonfiabile per la dilatazione della cavità uterina. Questo metodo fu successivamente migliorato e ampiamente utilizzato nella Clinica Silander (1962-1964). Il dispositivo Silander era costituito da due tubi: un tubo interno (per la visualizzazione) e uno esterno (per l'aspirazione dei liquidi). Una lampadina e un palloncino di lattice sottile venivano fissati all'estremità distale del tubo esterno. Inizialmente, l'isteroscopio veniva inserito nella cavità uterina, quindi il liquido veniva pompato nel palloncino con una siringa, il che rendeva possibile esaminare le pareti dell'utero. Variando la pressione nel palloncino e sfruttando una certa mobilità dell'isteroscopio, era possibile esaminare in dettaglio la superficie interna dell'utero. Utilizzando questo metodo di isteroscopia, Silander ha esaminato 15 pazienti con sanguinamento uterino insorto sullo sfondo di iperplasia endometriale e 40 donne affette da cancro uterino, e ha sottolineato l'elevato valore diagnostico del metodo per l'identificazione di processi maligni nella mucosa uterina.

Dopo la proposta di Silander, molti ginecologi, sia in URSS che all'estero, iniziarono a utilizzare questo metodo per rilevare patologie intrauterine. Fu dimostrata la possibilità di diagnosticare noduli sottomucosi di miomi uterini, polipi e iperplasia endometriale, tumori del corpo uterino, residui dell'ovulo fecondato e anomalie dello sviluppo uterino. Allo stesso tempo, non era possibile identificare la natura del processo iperplastico utilizzando un isteroscopio di questo tipo.

Una nuova fase ebbe inizio con l'introduzione nella pratica medica delle fibre ottiche e dell'ottica rigida con sistema di lenti ad aria.

I vantaggi dell'utilizzo della fibra ottica: buona illuminazione dell'oggetto, notevole ingrandimento durante l'esame, possibilità di esaminare ogni parete della cavità uterina senza doverla dilatare mediante palloncini.

Gli apparecchi progettati sulla base della fibra ottica forniscono luce fredda all'oggetto, cioè non presentano gli svantaggi degli endoscopi precedenti: la lampadina elettrica e il suo telaio, situati all'estremità distale dell'endoscopio, si riscaldavano durante il funzionamento prolungato, con il rischio di ustioni della mucosa della cavità esaminata.

Lavorare con la fibra ottica è più sicuro, poiché la possibilità di scosse elettriche durante l'esame di un paziente è praticamente esclusa.

Un altro vantaggio degli isteroscopi moderni è la possibilità di scattare fotografie e riprendere filmati.

Dall'avvento degli endoscopi moderni, sono iniziate ricerche intensive per trovare i mezzi ottimali da introdurre nella cavità uterina per la sua espansione e per selezionare criteri diagnostici, nonché per determinare la possibilità di eseguire varie manipolazioni intrauterine.

Condizione imprescindibile per l'esecuzione dell'isteroscopia è la dilatazione della cavità uterina, per la quale vengono introdotti al suo interno determinati mezzi (gassosi e liquidi).

L'aria e l'anidride carbonica vengono utilizzate come mezzi gassosi. La maggior parte dei ricercatori preferisce l'introduzione di quest'ultima, poiché l'introduzione di aria può causare embolia gassosa. L'introduzione di anidride carbonica è possibile utilizzando isteroscopi di piccolo diametro (da 2 a 5 mm), che non richiedono la dilatazione del canale cervicale. Gli autori che lavorano con la CO₂ _ne sottolineano la buona visibilità delle pareti uterine e la praticità di riprese fotografiche e cinematografiche. Tuttavia, Cohen et al. (1973), Siegler et al. (1976) e altri evidenziano significativi svantaggi derivanti dall'introduzione di gas nell'utero, tra cui il disagio nelle pazienti quando il gas entra nella cavità addominale e la possibilità di embolia gassosa. L'anidride carbonica ha iniziato a essere ampiamente utilizzata dopo che Lindemann ha proposto l'utilizzo di uno speciale adattatore (cappuccio cervicale) per il fissaggio a vuoto dell'isteroscopio alla cervice.

Tra i liquidi utilizzati per la dilatazione della cavità uterina, si utilizzano una soluzione isotonica di cloruro di sodio, una soluzione di glucosio al 5%, una soluzione di glicina all'1,5%, polivinilpirrolidone e una soluzione di destrano al 30%. Quest'ultima soluzione ha un'elevata viscosità, che le consente di non mescolarsi con sangue e muco, garantendo quindi una buona visibilità e la possibilità di fotografare l'immagine isteroscopica. Inoltre, rimane più a lungo nella cavità uterina, consentendo di aumentare i tempi di esame. D'altra parte, si tratta di una soluzione piuttosto appiccicosa, quindi l'introduzione del liquido con la pressione richiesta e la manutenzione dell'isteroscopio presentano alcune difficoltà meccaniche.

Porto e Gaujoux utilizzarono l'isteroscopia per monitorare l'efficacia della radioterapia per il cancro cervicale (1972). Il cateterismo transcervicale delle tube di Falloppio durante l'isteroscopia fu utilizzato con successo da Lindemann (1972, 1973), Levine e Neuwirth (1972) e altri. Questa tecnica fu ulteriormente migliorata a scopo terapeutico nel 1986 da Confino et al. (tuboplastica transcervicale con palloncino).

La dissezione delle aderenze intrauterine sotto controllo isteroscopico utilizzando forbici endoscopiche è stata proposta e applicata con successo da Levine (1973), Porto (1973), March e Israel (1976). La sterilizzazione delle donne mediante isteroscopia mediante elettrocoagulazione degli orifizi delle tube di Falloppio è stata eseguita da Menken (1971), Nevr, Roll (1974), Valle e Sciarra (1974), Lindemann et al. (1976). Tuttavia, questa tecnica di sterilizzazione si è rivelata associata a un'elevata frequenza di complicanze e insuccessi. Secondo Darabi e Richart (1977), nel 35,5% dei casi la sterilizzazione è stata inefficace e il 3,2% delle donne ha avuto complicanze gravi (perforazione uterina, lesioni intestinali, peritonite).

Nel 1980, per migliorare la sterilizzazione isteroscopica, Neuwirth et al. proposero l'introduzione di colla metilcianoacrilica negli orifizi delle tube di Falloppio. Hosseinian et al. proposero l'uso di tappi in polietilene, Erb et al. proposero l'introduzione del silicone liquido e Hamou, nel 1986, propose un modello di spirale intratubarica.

Nel 1976, Gabos notò che l'isteroscopia è un metodo diagnostico più accurato dell'isterosalpingografia, soprattutto nell'adenomiosi.

Nel 1978, David et al. utilizzarono l'isteroscopia per esaminare pazienti con polipi cervicali.

Una tappa importante nello sviluppo dell'isteroscopia fu la creazione del microisteroscopio Hamou nel 1979, un sistema ottico complesso che combina un telescopio e un microscopio complesso. Attualmente, viene prodotto in due versioni: il microisteroscopio, parte integrante dell'isteroscopio chirurgico e del resettoscopio.

L'era dell'elettrochirurgia in isteroscopia è iniziata con il primo studio di Neuwirth et al. nel 1976 sull'uso di un resettoscopio urologico modificato per la rimozione di un linfonodo sottomucoso. Nel 1983, De Cherney e Polan hanno proposto l'uso di un resettoscopio per la resezione endometriale.

L'ulteriore sviluppo dell'isteroscopia operativa fu facilitato dalla proposta di utilizzare il laser Nd-YAG (laser al neodimio) in vari interventi chirurgici nella cavità uterina: dissezione di aderenze intrauterine (Newton et al., 1982) e dissezione del setto intrauterino (Chloe e Baggish, 1992). Nel 1981, Goldrath et al. eseguirono per primi la vaporizzazione dell'endometrio con un laser utilizzando un metodo a contatto, e Leffler nel 1987 propose un metodo di ablazione laser senza contatto dell'endometrio.

Nel 1990, Kerin et al. hanno proposto la falloposcopia, un metodo di esame visivo dell'epitelio intratubarico mediante un approccio isteroscopico.

L'invenzione del fibroisteroscopio e del microisteroscopio (Lin et al., 1990; Gimpelson, 1992; Cicinelli et al., 1993) ha segnato l'inizio dello sviluppo dell'isteroscopia ambulatoriale.

I lavori di LS hanno avuto un ruolo fondamentale nello sviluppo dell'isteroscopia in Russia. Persianinova et al. (1970), AI Volobueva (1972), GM Savelyeva et al. (1976, 1983), LI Bakuleva et al. (1976).

Il primo manuale nazionale sull'isteroscopia con l'impiego di fibre ottiche e apparecchiature endoscopiche della ditta "Storz" è stata la monografia "Endoscopia in ginecologia", pubblicata nel 1983 sotto la direzione di G.M. Savelyeva.

L'isteroresectoscopia ha iniziato a svilupparsi rapidamente in Russia negli anni '90 ed è stata oggetto dei lavori di GM Savelyeva et al. (1996, 1997), VI Kulakov et al. (1996, 1997), VT Breusenko et al. (1996, 1997), LV Adamyan et al. (1997), AN Strizhakova et al. (1997).

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