Esame con radionuclidi dei reni

I metodi radionuclidici si sono affermati nella pratica clinica urologica e nefrologica. Consentono di rilevare la disfunzione renale in fase precoce, cosa difficile da fare con altri metodi. I medici sono attratti dalla natura fisiologica del metodo di radioindicazione, dalla sua relativa semplicità e dalla possibilità di condurre esami ripetuti durante il trattamento del paziente. È inoltre importante che i composti radionuclidici possano essere utilizzati in pazienti con aumentata sensibilità ai mezzi di contrasto radiologici. A seconda degli obiettivi dello studio, uno degli indicatori radionuclidici viene selezionato tra i RFP nefrotropici.

^{Il 99mTc-} DTPA viene filtrato selettivamente dai glomeruli, così come ^{il 99mTc-} MAG-3 e l'I-hippuran, che vengono escreti principalmente dalle cellule tubulari. Pertanto, tutti e tre questi radiofarmaci possono essere utilizzati per studiare la funzionalità renale: filtrazione glomerulare e secrezione tubulare. Questo studio è chiamato "renografia". Altri due farmaci, il ^99mTc- DMSA e ^{il 99mTc} -glucoeptonato, si accumulano nelle cellule tubulari funzionanti per un tempo relativamente lungo, quindi possono essere utilizzati per la scintigrafia statica. Dopo la somministrazione endovenosa di questi farmaci, questi rimangono nell'epitelio tubulare renale per diverse ore. Il massimo accumulo si osserva 2 ore dopo l'iniezione. Pertanto, la scintigrafia deve essere eseguita in questo momento. Solitamente, vengono acquisite diverse immagini: in proiezione diretta anteriore e posteriore, in proiezioni laterali e oblique.

Le alterazioni del parenchima renale associate alla perdita della sua funzionalità o alla sostituzione del suo tessuto con formazioni patologiche (tumore, cisti, ascesso) portano alla comparsa di focolai "freddi" sulla scintigrafia. La loro localizzazione e dimensione corrispondono ad aree di tessuto renale non funzionante o assente. La scintigrafia statica può essere utilizzata non solo per identificare processi volumetrici nel rene, ma anche per diagnosticare la stenosi dell'arteria renale. A tale scopo, viene eseguito un test con captopril. La scintigrafia statica viene eseguita due volte: prima e dopo la somministrazione endovenosa del farmaco specificato. In risposta all'introduzione di captopril, l'immagine scintigrafica del rene "coperto" dalla stenosi scompare: la cosiddetta nefrectomia farmacologica.

Le indicazioni per l'esame renale con radionuclidi - la renografia - sono molto più ampie. Come è noto, la funzione renale totale è costituita dalle seguenti funzioni parziali: flusso ematico renale, filtrazione glomerulare, secrezione tubulare, riassorbimento tubulare. Tutti questi aspetti dell'attività renale possono essere studiati con metodi radionuclidici.

La determinazione del flusso plasmatico renale è di grande importanza nella clinica delle malattie internistiche. Questo può essere fatto studiando la clearance, ovvero la velocità di purificazione dei reni dalle sostanze che vengono completamente o quasi completamente rimosse durante il flusso sanguigno. Poiché la purificazione da queste sostanze non avviene nell'intero parenchima renale, ma solo nella sua parte funzionale, che è pari a circa il 90%, la clearance renale determinata con il metodo di purificazione è chiamata "flusso plasmatico renale efficace". L'Hippuran marcato con ¹³¹ I viene utilizzato come radiofarmaco. Dopo somministrazione endovenosa di una piccola quantità di questo radiofarmaco, la sua concentrazione nel sangue viene misurata 20 e 40 minuti dopo l'iniezione e confrontata con il livello di radioattività utilizzando una formula speciale. Nelle persone sane, il flusso plasmatico renale efficace è di 500-800 ml/min. Una riduzione selettiva del flusso plasmatico renale efficace si osserva nell'ipertensione arteriosa, nell'insufficienza cardiaca e vascolare acuta.

Nello studio dello stato funzionale dei reni, la determinazione della velocità di filtrazione glomerulare riveste un ruolo importante. A tale scopo, vengono utilizzate sostanze che non sono soggette a riassorbimento tubulare, secrezione tubulare, distruzione e che non si formano nei tubuli e nelle vie urinarie. Tali sostanze includono inulina, mannitolo e, in una certa misura, creatinina. Determinarne la concentrazione in condizioni di laboratorio è difficile. Inoltre, è necessario raccogliere l'urina escreta in determinati periodi di tempo.

Il metodo dei radionuclidi ha permesso di semplificare significativamente la valutazione della filtrazione glomerulare. Al paziente viene somministrato ^{99mTc -DTPA} per via endovenosa. Poiché questo farmaco viene escreto esclusivamente per filtrazione glomerulare, determinando la velocità di purificazione del sangue dal radiofarmaco, è possibile calcolare l'intensità della funzione di filtrazione renale. Solitamente, la concentrazione dei radiofarmaci specificati nel sangue viene determinata due volte: 2 e 4 ore dopo la somministrazione endovenosa. Quindi, la velocità di filtrazione glomerulare viene calcolata utilizzando una formula speciale. Normalmente, è compresa tra 90 e 130 ml/min.

In nefrologia, un altro indicatore della funzionalità renale è di grande importanza: la frazione di filtrazione. Si tratta del rapporto tra la velocità di filtrazione glomerulare e il flusso plasmatico renale effettivo. Secondo i risultati di uno studio con radionuclidi, il valore normale della frazione di filtrazione è pari in media al 20%. Un aumento di questo indicatore si osserva nell'ipertensione arteriosa e una diminuzione nella glomerulonefrite e nell'esacerbazione della pielonefrite cronica.

^Un metodo comune per valutare la funzionalità del parenchima renale è la scintigrafia dinamica, o renografia. In questo caso, vengono utilizzati come radiofarmaci ^131I -hippuran o ^99mTc -MAG-3. L'esame viene condotto con una gamma camera. L'esame dura solitamente 20-25 minuti e, in caso di disfunzione renale, fino a 30-40 minuti. Sul display vengono selezionate 4 "zone di interesse" (reni, aorta e vescica) e su di esse vengono tracciate delle curve, i renogrammi, che riflettono la funzionalità renale.

Inizialmente, il radiofarmaco somministrato per via endovenosa viene trasportato attraverso il sangue ai reni. Ciò determina una rapida comparsa e un significativo aumento dell'intensità della radiazione al di sopra dei reni. Questa è la prima fase della curva renografica; caratterizza la perfusione renale. La durata di questa fase è di circa 30-60 secondi. Naturalmente, questa sezione della curva riflette la presenza del radionuclide non solo nel letto vascolare dei reni, ma anche nei tessuti perirenali e nei tessuti molli del dorso, nonché l'inizio del transito del radiofarmaco nel lume dei tubuli. Successivamente, la quantità di radiofarmaco nei reni aumenta gradualmente. La curva in questa sezione è meno ripida: questa è la sua seconda fase. Il contenuto dei tubuli diminuisce e, entro pochi minuti, si osserva un equilibrio approssimativo tra l'assunzione e l'escrezione del radiofarmaco, che corrisponde al picco della curva (Tmax - 4-5 min). Dal momento in cui la concentrazione del radiofarmaco nel rene inizia a diminuire, ovvero il deflusso del radiofarmaco prevale sull'assunzione, si osserva la terza fase della curva. L'emivita dei radiofarmaci nei reni varia da persona a persona, ma in media varia da 5 a 8 minuti.

Per caratterizzare la curva renografica si utilizzano solitamente tre parametri: il tempo di raggiungimento della massima radioattività, l'altezza del suo massimo aumento e la durata dell'emivita del radiofarmaco escreto nel rene. Le curve renografiche cambiano in caso di compromissione della funzionalità renale e delle vie urinarie. Indicheremo 4 varianti di curva caratteristica.

• La prima opzione è un rallentamento del flusso del radiofarmaco nella "zona di interesse" del rene. Ciò si manifesta con una diminuzione dell'altezza della curva e un prolungamento delle sue prime due fasi. Questo tipo di rallentamento si osserva quando il flusso sanguigno nel rene diminuisce (ad esempio, in caso di restringimento dell'arteria renale) o la funzione secretoria dei tubuli diminuisce (ad esempio, nei pazienti con pielonefrite).
• La seconda opzione consiste in un rallentamento dell'eliminazione del radiofarmaco da parte del rene. In questo caso, la pendenza e la durata della seconda fase della curva aumentano. Talvolta, entro 20 minuti, la curva non raggiunge il picco e non diminuisce. In questi casi, si parla di curva ostruttiva. Per distinguere una vera ostruzione delle vie urinarie causata da un calcolo o da un'altra ostruzione meccanica da una dilatazione urinaria, si somministra per via endovenosa un diuretico, come il Lasix. In caso di ostruzione delle vie urinarie, la somministrazione di un diuretico non influisce sulla forma della curva. In caso di ritardo funzionale nel transito del radiofarmaco, la curva diminuisce immediatamente.
• La terza variante è un lento ingresso ed eliminazione del radiofarmaco dai reni. Ciò si manifesta con una riduzione dell'altezza complessiva della curva, una deformazione e un allungamento del secondo e terzo segmento del renogramma e l'assenza di un massimo chiaramente definito. Questa variante si osserva principalmente nelle malattie renali croniche diffuse: glomerulonefrite, pielonefrite, amiloidosi, e la gravità delle alterazioni dipende dalla gravità del danno renale.
• La quarta variante è un ripetuto innalzamento della curva renografica. Si osserva nel reflusso vescico-ureterale. Talvolta questa variante viene rilevata durante la scintigrafia convenzionale. Se non è presente e si sospetta un reflusso in base ai dati clinici, al termine della renografia al paziente viene chiesto di urinare in una padella. Se si verifica un nuovo innalzamento della curva, significa che l'urina contenente il radionuclide è tornata dalla vescica all'uretere e quindi alla pelvi renale.

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